一、引言靜脈穿刺是臨床診療中最常用的侵入性操作之一，廣泛應(yīng)用于給藥、補(bǔ)液、輸血、采血及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等場(chǎng)景。規(guī)范的操作流程不僅能提高穿刺成功率、減少患者痛苦，更能有效預(yù)防感染、靜脈炎、血腫等并發(fā)癥，保障醫(yī)療安全。本共識(shí)由多學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的操作指引。二、操作前準(zhǔn)備（一）環(huán)境準(zhǔn)備操作區(qū)域需整潔、光線充足（自然光或冷光源照明），溫度維持在22-25℃，濕度50%-60%，避免人員過(guò)多走動(dòng)以減少污染。急診或床旁操作時(shí)，應(yīng)使用一次性無(wú)菌墊巾覆蓋操作區(qū)域，確保操作臺(tái)面無(wú)碎屑、污染物。（二）患者評(píng)估1.病情與治療需求：評(píng)估患者年齡、診斷、用藥史（如化療藥、高滲液）、輸液療程，優(yōu)先選擇對(duì)血管刺激性小的穿刺路徑（如長(zhǎng)期輸液者建議中心靜脈置管）。2.血管評(píng)估：通過(guò)視診（觀察血管走向、充盈度、有無(wú)瘢痕/硬結(jié)）、觸診（感知彈性、滑動(dòng)度、搏動(dòng)）選擇合適血管：成人優(yōu)先選擇前臂掌側(cè)、肘前區(qū)的粗直靜脈，避開關(guān)節(jié)、神經(jīng)走行區(qū)；兒童可選頭皮靜脈（額部、顳部）、手背/足背靜脈，避免下肢靜脈（易引發(fā)血栓）；水腫患者可抬高肢體促進(jìn)血液回流，或用指腹輕壓辨別血管輪廓；肥胖患者可借助手電筒透光法、超聲引導(dǎo)定位血管。3.心理與配合度：對(duì)清醒患者解釋操作目的，緩解緊張情緒；兒童需家屬協(xié)助固定，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜（需醫(yī)囑）。4.過(guò)敏史：確認(rèn)消毒劑（碘伏/酒精）、敷貼、藥物過(guò)敏史，選擇替代方案（如碘過(guò)敏者用氯己定醇消毒）。（三）物品準(zhǔn)備無(wú)菌類：一次性靜脈穿刺針（成人18-22G，兒童22-24G，化療/高滲液建議≥20G或中心導(dǎo)管）、注射器、無(wú)菌手套、透明敷貼（6cm×7cm或根據(jù)部位調(diào)整）、無(wú)菌紗布、止血帶（乳膠或硅膠，避免重復(fù)使用）。消毒類：2%葡萄糖酸氯己定醇（成人/兒童）、0.5%碘伏（嬰幼兒或碘耐受者）、75%酒精（必要時(shí)脫碘），消毒棉球/棉片需無(wú)菌包裝。輔助類：墊巾、小枕（墊高穿刺肢體）、止血鉗（固定導(dǎo)管）、輸液調(diào)節(jié)器、標(biāo)簽（標(biāo)注穿刺時(shí)間、操作者）。（四）操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范：洗手（七步洗手法≥15秒）、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴護(hù)目鏡（血液暴露風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)）。技能準(zhǔn)備：熟悉不同血管、患者類型的穿刺技巧，掌握超聲引導(dǎo)等進(jìn)階技術(shù)（如困難血管穿刺）。溝通準(zhǔn)備：用通俗易懂的語(yǔ)言告知操作流程，獲取患者/家屬知情同意。三、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（一）止血帶使用時(shí)機(jī)：穿刺前1-2分鐘扎止血帶，距穿刺點(diǎn)上方10-15cm（成人）或5-8cm（兒童），松緊以能插入一指、阻斷靜脈回流但不影響動(dòng)脈供血為宜。注意：止血帶留置時(shí)間≤2分鐘，避免肢體缺血或溶血；若需二次穿刺，松開止血帶1分鐘后再扎，防止血管損傷。（二）皮膚消毒范圍：直徑≥8cm（成人）或≥5cm（兒童），以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒，至少2遍（氯己定醇需待干，碘伏需自然干燥）。特殊部位：頭皮靜脈穿刺時(shí)，消毒前需剃除局部毛發(fā)（范圍2cm×2cm），避免剃刀損傷皮膚。（三）穿刺技巧1.進(jìn)針角度與深度：外周靜脈（成人）：針尖斜面朝上，與皮膚呈15°-30°進(jìn)針，見(jiàn)回血后壓低角度（5°-10°）再進(jìn)0.2-0.3cm，確保導(dǎo)管全部進(jìn)入血管。頭皮靜脈（兒童）：角度≤15°，沿血管走向緩慢進(jìn)針，避免穿透血管后壁。超聲引導(dǎo)下穿刺：采用平面內(nèi)（in-plane）技術(shù)，針尖實(shí)時(shí)可見(jiàn)，進(jìn)針角度根據(jù)血管深度調(diào)整（通常30°-45°）。2.回血判斷：若使用帶導(dǎo)管的穿刺針，見(jiàn)回血后停止進(jìn)針，將導(dǎo)管沿針芯送入血管，再退出針芯；若為鋼針，見(jiàn)回血后固定針柄。3.固定方法：透明敷貼無(wú)張力粘貼，覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管，邊緣與皮膚貼合緊密；肢體活動(dòng)度大的患者（如兒童、躁動(dòng)者），用彈力繃帶或固定板輔助固定，避免導(dǎo)管扭曲/脫出。（四）輸液連接與調(diào)試連接輸液器前，回抽少量血液確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)（避免空氣栓塞）；根據(jù)治療需求調(diào)節(jié)滴速（成人一般40-60滴/分，兒童20-40滴/分，特殊藥物遵醫(yī)囑）；首次輸液后觀察10分鐘，確認(rèn)無(wú)滲血、疼痛、腫脹后離開。四、特殊人群與場(chǎng)景操作要點(diǎn)（一）兒童患者血管選擇：優(yōu)先頭皮靜脈（額、顳部）或手背靜脈，避開耳后、枕后等易受壓部位；操作技巧：使用玩具、動(dòng)畫分散注意力，由家屬環(huán)抱固定肢體（“三明治”固定法），穿刺后用卡通敷貼減輕恐懼；特殊注意：避免下肢靜脈穿刺（嬰幼兒下肢靜脈瓣未發(fā)育完全，易血栓），輸液速度根據(jù)體重計(jì)算（如新生兒4-6ml/kg·h）。（二）老年患者血管特點(diǎn)：彈性差、脆性大、滑動(dòng)明顯，穿刺時(shí)減小進(jìn)針角度（10°-20°），緩慢進(jìn)針；保護(hù)措施：穿刺前熱敷（40℃溫水敷10分鐘）改善血管充盈，穿刺后按壓時(shí)間≥5分鐘（凝血功能差者延長(zhǎng)至10分鐘）；輸液管理：避免高滲、刺激性藥物外周輸注，建議使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管（Midline）或PICC。（三）化療患者血管策略：優(yōu)先中心靜脈（PICC、PORT、CVC），避免外周靜脈輸注化療藥（尤其是蒽環(huán)類、長(zhǎng)春堿類）；操作禁忌：禁止在同一血管反復(fù)穿刺，輸液前后用生理鹽水沖管，確保導(dǎo)管通暢；應(yīng)急處理：若化療藥外滲，立即停止輸液，回抽外滲液，局部冷敷（蒽環(huán)類除外，需熱敷），遵醫(yī)囑使用解毒劑。（四）急診休克患者血管挑戰(zhàn)：血管塌陷、充盈差，可采用“三步法”：1.熱敷（40℃-45℃）穿刺部位5-10分鐘；2.輕輕拍打或揉搓肢體促進(jìn)血管擴(kuò)張；3.用低分子肝素鈉稀釋液（10U/ml）濕潤(rùn)棉簽輕擦血管，增加黏滯性便于穿刺；替代方案：超聲引導(dǎo)下穿刺深靜脈（如肘前靜脈、股靜脈），或骨髓腔輸液（急救時(shí)）。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）血腫與滲血預(yù)防：穿刺后按壓穿刺點(diǎn)上方1-2cm（沿血管走向），凝血功能異常者延長(zhǎng)按壓時(shí)間；處理：24小時(shí)內(nèi)冷敷（收縮血管），24小時(shí)后熱敷（促進(jìn)吸收），血腫較大者遵醫(yī)囑抽吸或切開引流。（二）靜脈炎分級(jí)（INS標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)發(fā)紅，伴或不伴疼痛；Ⅱ級(jí)：發(fā)紅+疼痛+腫脹，無(wú)條索狀改變；Ⅲ級(jí)：疼痛+紅腫+條索狀硬結(jié)，可觸及血管；Ⅳ級(jí)：Ⅲ級(jí)+膿性分泌物。處理：Ⅰ-Ⅱ級(jí)：50%硫酸鎂濕敷或多磺酸粘多糖乳膏外涂，抬高患肢；Ⅲ-Ⅳ級(jí)：停止輸液，拔管后送導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素，必要時(shí)切開引流。（三）導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，敷貼每72小時(shí)更換（污染、卷邊時(shí)立即更換），輸液接頭每周消毒（氯己定醇擦拭15秒）；處理：拔管后送導(dǎo)管尖端及血液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素，必要時(shí)超聲排查血栓。（四）導(dǎo)管堵塞預(yù)防：輸液結(jié)束后用生理鹽水正壓封管（成人10ml，兒童2-5ml），禁止用肝素液封管（除非醫(yī)囑要求）；處理：回抽導(dǎo)管內(nèi)血栓（禁止暴力沖管），用尿激酶（5000U/ml）浸泡導(dǎo)管30分鐘后回抽，仍堵塞則拔管。六、質(zhì)量控制與培訓(xùn)體系（一）操作考核標(biāo)準(zhǔn)核心指標(biāo)：首次穿刺成功率≥90%，并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，患者滿意度≥95%；考核內(nèi)容：血管評(píng)估準(zhǔn)確性、消毒規(guī)范性、穿刺技巧（角度、深度）、并發(fā)癥處理及時(shí)性。（二）培訓(xùn)體系模擬訓(xùn)練：使用靜脈穿刺模型（帶血管、皮膚組織）練習(xí)不同患者類型的穿刺技巧，考核通過(guò)后進(jìn)入臨床實(shí)踐；帶教制度：由5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、穿刺成功率≥95%的護(hù)士帶教，采用“一對(duì)一”指導(dǎo)+案例復(fù)盤；持續(xù)教育：每季度開展并發(fā)癥案例分析會(huì)，每年更新操作規(guī)范（基于最新指南）。（三）質(zhì)量改進(jìn)建立穿刺登記本，記錄患者信息、血管選擇、并發(fā)癥情況，每月統(tǒng)計(jì)分析；針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)（如兒童穿刺成功率低），開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如“兒童靜脈穿刺工作坊”）；引入患者反饋機(jī)制，通過(guò)問(wèn)卷收集操作體驗(yàn)，優(yōu)化流程（如改進(jìn)敷貼舒適度）。七、專家共識(shí)要點(diǎn)總結(jié)1.血管選擇原則：優(yōu)先粗直、彈性好、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)/神經(jīng)的靜脈，特殊患者（化療、老年）優(yōu)先中心靜脈。2.消毒規(guī)范：氯己定醇為首選消毒劑（嬰幼兒可用碘伏），消毒范圍≥8cm，待干后穿刺。3.特殊人群技巧：兒童注重心理安撫與固定，老年患者減小進(jìn)針角度，休克患者結(jié)合熱敷與藥物輔助。4.并發(fā)癥處理：靜脈炎分級(jí)處理，感染需拔管培養(yǎng)，堵塞優(yōu)先回抽而非暴力沖管。5.質(zhì)量控制：以首次成功率、并發(fā)癥率為核心指標(biāo)，通過(guò)模擬訓(xùn)練、持續(xù)教育提升技能。參考文獻(xiàn)[1]中華護(hù)理學(xué)會(huì).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作