2025年注冊安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》練習題及標準及答案2023年11月15日14時30分許，某省A市B化工有限公司（以下簡稱B公司）發(fā)生一起硝化反應(yīng)釜爆炸事故，造成4人死亡、3人重傷（其中1人經(jīng)搶救無效于11月17日死亡）、5人輕傷，直接經(jīng)濟損失2100萬元。事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、省應(yīng)急廳聯(lián)合組成事故調(diào)查組，通過現(xiàn)場勘查、詢問筆錄、技術(shù)鑒定、資料查閱等方式展開調(diào)查，查明了事故經(jīng)過、原因及相關(guān)責任。事故背景B公司成立于2010年，主要從事硝基苯類化合物生產(chǎn)，持有危險化學品生產(chǎn)許可證，安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)。涉事生產(chǎn)線為2022年技改項目，采用間歇式硝化工藝（反應(yīng)溫度80-100℃，壓力≤0.3MPa），原料為苯、硝酸、硫酸（混酸），產(chǎn)物為鄰硝基苯。該工藝屬重點監(jiān)管的危險化工工藝，企業(yè)按要求設(shè)置了反應(yīng)釜溫度、壓力監(jiān)控系統(tǒng)，配備了緊急停車裝置、可燃氣體報警儀及自動滅火系統(tǒng)。2023年10月，企業(yè)曾因未定期校驗壓力變送器被A市應(yīng)急局下達整改指令（限期11月10日前完成），但至事故發(fā)生時仍未整改。事故經(jīng)過11月15日8時，硝化崗位班長王某安排員工張某、李某進行第3批次硝化反應(yīng)操作。8時30分，張某按規(guī)程向反應(yīng)釜投加苯（2.5噸），隨后緩慢滴加混酸（硝酸1.2噸、硫酸2噸）。10時10分，操作記錄顯示反應(yīng)釜溫度升至95℃（正常范圍），壓力0.2MPa。11時30分，張某發(fā)現(xiàn)溫度儀表顯示值異常波動（85-105℃），向王某報告。王某查看后認為系儀表誤差，未采取停機檢查措施，僅要求張某每10分鐘人工觀測一次溫度（通過反應(yīng)釜視鏡觀察物料沸騰狀態(tài)估算）。12時10分，張某發(fā)現(xiàn)物料沸騰加劇，估算溫度約110℃（超工藝上限10℃），再次報告王某。王某判斷為混酸滴加速率過快，指令張某將滴加速率由30L/h降至20L/h，未啟動緊急停車程序。13時30分，李某（頂崗實習大學生，僅接受3天安全培訓）接替張某操作，未查閱上一班次異常記錄。14時10分，反應(yīng)釜壓力驟升至0.5MPa（超設(shè)計壓力0.2MPa），緊急泄壓閥因長期未校驗卡阻未動作；14時25分，溫度持續(xù)升高至135℃，物料分解產(chǎn)生大量氣體，反應(yīng)釜封頭焊縫處發(fā)生脆性斷裂，高溫物料噴泄引發(fā)空間爆炸，導致車間屋頂坍塌，鄰近罐區(qū)部分管道破裂，苯泄漏后遇火源發(fā)生二次火災(zāi)。事故調(diào)查關(guān)鍵證據(jù)1.反應(yīng)釜壓力變送器校驗記錄：最近一次校驗時間為2022年12月（有效期1年），事故前已超期11個月未校驗，導致壓力顯示值比實際值低0.1-0.15MPa。2.操作日志：11月15日10時30分至14時期間，溫度異常波動記錄僅標注“儀表問題”，無處置措施簽字確認；交接班記錄未記錄溫度超標的關(guān)鍵信息。3.員工培訓檔案：李某為某職業(yè)技術(shù)學院實習生，B公司未按《安全生產(chǎn)法》要求對其進行廠級、車間級、班組級“三級”安全培訓（實際僅進行車間級3天培訓），未考核合格即安排獨立操作。4.安全設(shè)施檢測2023年6月第三方檢測機構(gòu)出具的《可燃氣體報警儀檢測報告》顯示，車間內(nèi)3臺報警儀靈敏度不符合標準（報警閾值偏高），但企業(yè)未整改；緊急停車裝置月度檢查表中，10月、11月記錄均為“正常”（實際因線路老化無法自動觸發(fā)）。5.工藝卡片：硝化反應(yīng)溫度控制指標為80-100℃，但企業(yè)2023年5月未經(jīng)安全評價和專家論證，擅自將上限調(diào)整為105℃（未報應(yīng)急部門備案）。問題1.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號），確定該事故的等級，并說明理由。2.分析事故直接原因（2條）和間接原因（4條）。3.指出B公司在安全管理中存在的違法違規(guī)行為（至少5項）。4.提出針對該起事故的整改措施建議（至少6項）。5.若你作為應(yīng)急救援現(xiàn)場指揮官，在事故初期應(yīng)采取哪些核心處置措施？標準答案1.事故等級認定該事故屬于重大生產(chǎn)安全事故。理由：事故造成5人死亡（4人當場死亡+1人搶救無效死亡）、3人重傷、5人輕傷。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故。雖直接經(jīng)濟損失2100萬元未達5000萬元標準，但死亡人數(shù)5人屬于“10人以下”，但原表述中“4人死亡、3人重傷（其中1人經(jīng)搶救無效于11月17日死亡）”，最終死亡人數(shù)為5人。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計管理辦法》，事故等級按最終傷亡人數(shù)確定。5人死亡屬于較大事故（較大事故定義為3人以上10人以下死亡）。原分析有誤，正確等級應(yīng)為較大生產(chǎn)安全事故。理由：死亡5人（≥3人且＜10人），符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三條“較大事故”中“造成3人以上10人以下死亡”的規(guī)定。2.事故原因分析（1）直接原因：①硝化反應(yīng)過程中溫度持續(xù)超工藝控制上限（達135℃），壓力驟升至0.5MPa（超設(shè)計壓力0.2MPa），緊急泄壓閥因未定期校驗卡阻無法動作，導致反應(yīng)釜焊縫脆性斷裂，物料噴泄引發(fā)爆炸。②頂崗實習生李某未查閱交接班異常記錄，在溫度、壓力異常情況下未及時采取緊急停車措施，違規(guī)獨立操作。（2）間接原因：①安全管理制度執(zhí)行不到位：未按要求定期校驗壓力變送器、緊急泄壓閥等安全設(shè)施（超期11個月未校驗），導致監(jiān)測數(shù)據(jù)失真、泄壓裝置失效。②變更管理缺失：擅自調(diào)整硝化反應(yīng)溫度控制上限（由100℃調(diào)至105℃），未履行安全評價、專家論證及備案程序。③安全教育培訓不足：對實習生李某未實施“三級”安全培訓（僅3天車間級培訓），未考核合格即安排獨立操作，安全意識和應(yīng)急處置能力欠缺。④隱患排查治理流于形式：對應(yīng)急局下達的壓力變送器整改指令（限期11月10日前完成）未落實，對可燃氣體報警儀靈敏度不符合標準、緊急停車裝置線路老化等隱患未整改。3.違法違規(guī)行為①違反《安全生產(chǎn)法》第三十六條：未對安全設(shè)備（壓力變送器、緊急泄壓閥）進行定期校驗、維護，未保證正常運轉(zhuǎn)（超期11個月未校驗）。②違反《危險化學品安全管理條例》第二十四條：未對變更的工藝控制參數(shù)（溫度上限調(diào)整）進行安全評價和專家論證，未向應(yīng)急管理部門備案。③違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條：未對實習學生李某進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓（未實施廠級、班組級培訓），未考核合格即安排上崗作業(yè)。④違反《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十五條：未按規(guī)定期限整改應(yīng)急局下達的壓力變送器隱患（限期11月10日前完成，至11月15日仍未整改）。⑤違反《危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022）：交接班記錄未如實記錄溫度異常波動等關(guān)鍵信息，導致信息傳遞中斷。4.整改措施建議①立即全面校驗、維護安全設(shè)施：對壓力變送器、緊急泄壓閥、可燃氣體報警儀等進行全量校驗，確保監(jiān)測、控制、泄壓裝置可靠運行，建立設(shè)備臺賬和定期校驗記錄。②規(guī)范工藝變更管理：嚴格執(zhí)行《危險化學品生產(chǎn)裝置和儲存設(shè)施風險基準》（GB36894-2018），任何工藝參數(shù)調(diào)整必須經(jīng)安全評價、專家論證，并報應(yīng)急管理部門備案。③強化安全教育培訓：修訂“三級”安全培訓大綱，對實習生增加崗位風險辨識、應(yīng)急處置等實操培訓，考核合格后方可獨立操作；定期組織硝化工藝安全事故案例復(fù)盤演練。④完善隱患排查治理機制：建立隱患整改“五落實”（責任、措施、資金、時限、預(yù)案）臺賬，對政府部門下達的整改指令實行“閉環(huán)管理”，未整改完成前停止相關(guān)工序作業(yè)。⑤優(yōu)化應(yīng)急處置程序：修訂硝化崗位操作規(guī)程，明確溫度超100℃、壓力超0.3MPa時的緊急停車步驟；在反應(yīng)釜旁設(shè)置手動泄壓備用裝置，確保自動裝置失效時可人工干預(yù)。⑥加強現(xiàn)場安全管理：推行“雙記錄”交接班制度（操作日志+口頭復(fù)述關(guān)鍵參數(shù)），設(shè)置專職安全巡檢員每小時核查溫度、壓力等關(guān)鍵指標，發(fā)現(xiàn)異常立即上報并啟動應(yīng)急程序。5.應(yīng)急救援核心處置措施①立即啟動企業(yè)應(yīng)急預(yù)案，設(shè)置警戒區(qū)（半徑300米），疏散車間及周邊500米范圍內(nèi)無關(guān)人員，禁止無關(guān)車輛、人員進入。②組織專業(yè)救援隊伍（佩戴正壓式空氣呼吸器、防化服）確認傷亡情況，優(yōu)先搶救受困人員，對重傷員進行現(xiàn)場急救后送醫(yī)。③切斷事故車間電源、物料供應(yīng)（關(guān)閉苯、混酸進料閥門），利用固定消防水炮對反應(yīng)釜及鄰近罐區(qū)進行冷卻，防止二次爆炸或火災(zāi)蔓延。④監(jiān)測空氣中