非酒精性脂肪性肝病診療指南（2025）一、引言非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌（HCC）。隨著肥胖及其相關(guān)代謝綜合征全球化的流行趨勢，NAFLD已經(jīng)成為全球最常見的慢性肝病，嚴(yán)重危害人類健康。為規(guī)范NAFLD的診斷和治療，特制定本指南。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、實(shí)用的診療建議，以提高NAFLD的防治水平。二、流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，NAFLD的患病率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為慢性肝病的首要病因。在不同種族和地區(qū)，NAFLD的患病率存在一定差異。在肥胖、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征患者中，NAFLD的患病率顯著增加。此外，隨著年齡的增長，NAFLD的患病率也逐漸升高。兒童和青少年中NAFLD的患病率也不容忽視，且呈上升趨勢，與兒童肥胖的流行密切相關(guān)。三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.肥胖：肥胖是NAFLD最常見的危險(xiǎn)因素之一，尤其是腹型肥胖。過多的脂肪組織會釋放大量的游離脂肪酸，導(dǎo)致肝臟脂肪沉積。2.胰島素抵抗：胰島素抵抗是NAFLD發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。胰島素抵抗導(dǎo)致肝臟對胰島素的敏感性降低，肝臟脂肪酸合成增加，氧化減少，從而促進(jìn)肝臟脂肪蓄積。3.遺傳因素：遺傳因素在NAFLD的發(fā)病中起著重要作用。某些基因的多態(tài)性與NAFLD的易感性相關(guān)，例如PNPLA3、TM6SF2等基因。4.腸道菌群失調(diào)：腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致腸道屏障功能受損，內(nèi)毒素入血，激活肝臟免疫系統(tǒng)，引起肝臟炎癥反應(yīng)，促進(jìn)NAFLD的發(fā)生發(fā)展。5.其他因素：某些藥物、營養(yǎng)不良、快速減肥、睡眠呼吸暫停綜合征等也可能與NAFLD的發(fā)生有關(guān)。（二）發(fā)病機(jī)制目前，“多重打擊”學(xué)說被廣泛認(rèn)可。第一次打擊主要是胰島素抵抗導(dǎo)致肝臟脂肪蓄積，形成NAFL。第二次打擊是在脂肪蓄積的基礎(chǔ)上，氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)，發(fā)展為NASH。此外，腸道菌群失調(diào)、免疫炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等也參與了NAFLD的發(fā)病過程。持續(xù)的炎癥和肝細(xì)胞損傷可導(dǎo)致肝纖維化，最終進(jìn)展為肝硬化和HCC。四、臨床表現(xiàn)大多數(shù)NAFLD患者無明顯癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異?；蚋闻K超聲檢查異常。部分患者可出現(xiàn)乏力、右上腹隱痛、腹脹等非特異性癥狀。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)黃疸、腹水、肝性腦病等肝硬化失代償期表現(xiàn)。少數(shù)患者可發(fā)生HCC，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消瘦、乏力等癥狀。五、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問患者的飲食習(xí)慣、運(yùn)動情況、體重變化、飲酒史、用藥史、家族史等，了解患者是否存在肥胖、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征相關(guān)疾病。（二）體格檢查測量身高、體重、腰圍、血壓等，評估患者的肥胖程度和心血管危險(xiǎn)因素。檢查肝臟大小、質(zhì)地，有無壓痛等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.肝功能檢查：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等可輕度升高，以ALT升高為主。部分患者血清膽紅素、堿性磷酸酶可升高。2.血脂檢查：血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇可升高，高密度脂蛋白膽固醇可降低。3.血糖和胰島素檢查：檢測空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平等，評估患者的血糖代謝和胰島素抵抗情況。4.其他檢查：檢測血清鐵、鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白等，排除其他肝臟疾病。檢測腫瘤標(biāo)志物，如甲胎蛋白（AFP）等，篩查HCC。（四）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是診斷NAFLD的常用方法。肝臟超聲表現(xiàn)為肝臟回聲增強(qiáng)、細(xì)密，后方回聲衰減，肝內(nèi)血管紋理模糊等。超聲檢查可初步判斷肝臟脂肪變性的程度，但對輕度脂肪變性的診斷準(zhǔn)確性有限。2.CT檢查：CT平掃表現(xiàn)為肝臟密度降低，肝/脾CT值比值小于1。CT檢查對肝臟脂肪含量的定量評估優(yōu)于超聲檢查，但輻射劑量較大。3.MRI檢查：MRI檢查可準(zhǔn)確評估肝臟脂肪含量，且無輻射。磁共振波譜成像（MRS）可定量檢測肝臟脂肪含量，是目前評估肝臟脂肪含量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（五）肝穿刺活檢肝穿刺活檢是診斷NAFLD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確肝臟病變的程度和類型，區(qū)分NAFL和NASH，評估肝纖維化的程度。但肝穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染等，因此一般不作為常規(guī)檢查。肝穿刺活檢主要用于診斷不明確、評估病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療等情況。六、疾病評估（一）肝臟脂肪變性程度評估可通過超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查或MRS等方法評估肝臟脂肪變性的程度。一般將肝臟脂肪變性分為輕度（脂肪含量5%33%）、中度（脂肪含量33%66%）和重度（脂肪含量>66%）。（二）炎癥活動度評估根據(jù)肝穿刺活檢結(jié)果，采用Brunt評分系統(tǒng)或NAFLD活動度積分（NAS）系統(tǒng)評估肝臟炎癥活動度。NAS系統(tǒng)包括肝細(xì)胞脂肪變性、肝細(xì)胞氣球樣變和小葉內(nèi)炎癥三項(xiàng)指標(biāo)，總分08分，NAS≥5分提示NASH可能性大。（三）肝纖維化程度評估肝穿刺活檢是評估肝纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用METAVIR評分系統(tǒng)或Ishak評分系統(tǒng)等評估肝纖維化的分期。此外，血清學(xué)標(biāo)志物如透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原氨基末端肽、Ⅳ型膠原等也可用于評估肝纖維化的程度，但準(zhǔn)確性相對較低。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)如FibroScan等可無創(chuàng)評估肝纖維化程度，具有較高的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。（四）代謝綜合征評估評估患者是否存在肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓等代謝綜合征相關(guān)疾病，以及代謝綜合征的組分?jǐn)?shù)量。代謝綜合征的存在與NAFLD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。七、治療（一）生活方式干預(yù)1.飲食調(diào)整：建議患者采用均衡飲食，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、精制碳水化合物和高糖飲料的攝入，增加膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸的攝入?？刂泼咳湛偀崃繑z入，根據(jù)患者的體重、身高、活動量等計(jì)算每日所需熱量，制定個(gè)體化的飲食方案。2.運(yùn)動鍛煉：鼓勵患者增加運(yùn)動量，每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等，也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練。運(yùn)動鍛煉可減輕體重，改善胰島素抵抗，減少肝臟脂肪沉積。3.戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會加重肝臟損傷，建議患者戒煙，限制飲酒量。（二）藥物治療1.改善胰島素抵抗藥物二甲雙胍：可提高胰島素敏感性，減少肝臟葡萄糖輸出，降低血糖水平。適用于合并2型糖尿病的NAFLD患者。噻唑烷二酮類藥物：如吡格列酮，可激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ），改善胰島素抵抗，減輕肝臟炎癥和脂肪變性。但噻唑烷二酮類藥物可引起體重增加、水腫、骨折等不良反應(yīng)，使用時(shí)需謹(jǐn)慎。2.保肝藥物多烯磷脂酰膽堿：可修復(fù)受損的肝細(xì)胞膜，改善肝臟功能。適用于各種類型的NAFLD患者。水飛薊素：具有抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜等作用，可改善肝功能。雙環(huán)醇：具有抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞等作用，可降低血清ALT、AST水平。3.調(diào)脂藥物他汀類藥物：對于合并高脂血癥的NAFLD患者，可使用他汀類藥物降低血脂水平。他汀類藥物在降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，對肝臟安全性良好。貝特類藥物：主要用于降低甘油三酯水平。對于以甘油三酯升高為主的高脂血癥患者，可選用貝特類藥物。（三）手術(shù)治療1.減肥手術(shù)：對于嚴(yán)重肥胖（體重指數(shù)≥35kg/m2）且伴有NAFLD的患者，減肥手術(shù)如胃旁路手術(shù)、袖狀胃切除術(shù)等可顯著減輕體重，改善胰島素抵抗和肝臟脂肪變性，甚至可逆轉(zhuǎn)NASH和肝纖維化。但減肥手術(shù)存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。2.肝移植手術(shù)：對于終末期NAFLD肝硬化患者，肝移植手術(shù)是唯一有效的治療方法。但肝移植手術(shù)存在供肝短缺、免疫排斥反應(yīng)等問題，需綜合評估患者的病情和身體狀況。八、監(jiān)測和隨訪（一）監(jiān)測指標(biāo)1.實(shí)驗(yàn)室檢查：定期檢測肝功能、血脂、血糖、胰島素等指標(biāo)，觀察治療效果和病情變化。2.影像學(xué)檢查：定期進(jìn)行肝臟超聲、CT或MRI檢查，評估肝臟脂肪變性和肝纖維化的程度。3.肝纖維化評估：可定期檢測血清學(xué)標(biāo)志物或采用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)評估肝纖維化的進(jìn)展情況。（二）隨訪時(shí)間對于病情穩(wěn)定的NAFLD患者，建議每36個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。對于病情較重或治療效