心內(nèi)科教學(xué)查房

急性下壁心肌梗死邳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科湯華1目標(biāo)

掌握心絞痛、心肌梗死臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)防措施2熟悉動脈粥樣硬化和冠心病病因、發(fā)病機(jī)制和病理34了解無癥狀型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病能夠?qū)谛牟∵M(jìn)行診斷、選擇合理治療方案患者：許榮田，男，64歲病史匯報：***（實習(xí)學(xué)生）體格檢查：***（實習(xí)學(xué)生）查房醫(yī)師：***（主治醫(yī)師）上級醫(yī)師：印建榮（副主任醫(yī)師）患者許榮田，男，64歲，內(nèi)科醫(yī)生主訴：發(fā)作性胸骨后疼痛1周，再發(fā)30分鐘現(xiàn)病史：患者近1周來無明顯誘因下反復(fù)發(fā)作性胸悶胸痛不適，每次持續(xù)3到5分鐘不等，含服“速效救心丸”或休息后可緩解，未予重視及治療；入院前30分鐘左右患者無誘因再次出現(xiàn)上述癥狀加重，持續(xù)時間半小時以上，為胸骨后壓迫樣悶痛，緊縮感，并且進(jìn)行性加重，伴有出汗，無明顯放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂來我院急診求治，急診查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，由于發(fā)病時間短，有急診PCI治療指征，建議急診PCI治療，患者及家人經(jīng)協(xié)商后同意急診介入治療，遂收入院行急診PCI。病例摘要既往史：既往有“高血壓”病史10余年，最高血壓達(dá)180/105mmHg以上，長期服用氨氯地平5mg/d治療，血壓控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲雙胍及格列吡嗪治療，血糖控制良好；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于江蘇邳州，久居本地，無疫水接觸史，無藥物食物過敏史，無特殊煙酒嗜好，配偶、子女健康。病例摘要中年男性長期高血壓病、糖尿病病史反復(fù)發(fā)作性胸痛，持續(xù)半小時不緩解心電圖特征性改變心肌損傷標(biāo)記物陰性病史特點請思考：為什么心肌損傷標(biāo)志物陰性？我考慮的診斷：患者中老年男性，有以下心血管危險因素：年齡大于55歲；有長時間高血壓、糖尿病病史，初步診斷如下：

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁ST段抬高型心肌梗死心功能killipI級

2.高血壓病3級（很高危）

3.2-糖尿病您作為首診醫(yī)生，對該患者如何做出初步診斷？KillipⅠ級：無明顯心力衰竭KillipⅡ級：有心力衰竭，肺部羅音＜50%肺野KillipⅢ級：有急性肺水腫，肺部大小、干、濕羅音KillipⅣ級：心源性休克Killip分級病例分析—診斷冠心病冠脈的血液供應(yīng)LAD---左室前壁，心尖部，前間隔RCA---左室膈面，后間隔，右心室，并可累及竇房結(jié)及房室結(jié)LCX----左室高側(cè)壁，膈面，左房ACS的病理生理學(xué)機(jī)制ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).42-52.主要原因：動脈粥樣硬化斑塊伴或不伴血管痙攣的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成次要原因：栓塞、動脈夾層、血管炎、可卡因濫用、創(chuàng)傷等心肌損傷標(biāo)記物心電圖特征性改變?nèi)毖訲波倒置損傷性ST段弓背向上抬高病理性Q波心電圖分期與動態(tài)改變超急期數(shù)小時內(nèi)，無變化或出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波急性期數(shù)小時后，ST段抬高，T波高聳，融合成單相曲線，數(shù)小時-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波亞急性期ST段抬高數(shù)日至兩周左右，逐漸回到等電位線，T波變?yōu)槠教够虻怪寐云跀?shù)周至數(shù)月，T波倒置，兩肢對稱，可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年恢復(fù)心梗后第3天心梗后第6天治療原則縮小梗死范圍維護(hù)心臟功能，防止心室重構(gòu)防止再梗死處理并發(fā)癥，提高存活率治療監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委?/p>

●β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑

●ACEI、ARB

、螺內(nèi)酯

●極化液療法

●抗凝療法治療再灌注心肌積極的治療措施，起病3-6小時最多12小時，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，縮小壞死范圍，減輕心肌重塑，改善預(yù)后

?介入治療

?藥物溶栓療法

?緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)

PCI過程PCI過程病程觀察：癥狀的改善心梗標(biāo)志物動態(tài)演變心電圖動態(tài)演變可能出現(xiàn)的并發(fā)癥1月3日TnI0.523ug/L，較入院時升高請思考：心?？赡苡心男┎l(fā)癥？課后思