成人慢性非細(xì)菌性骨炎（CNO）診斷與治療專家共識(shí)精準(zhǔn)診療，守護(hù)骨骼健康目錄第一章第二章第三章CNO概述與定義臨床表現(xiàn)特征診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程目錄第四章第五章第六章影像學(xué)診斷技術(shù)階梯治療方案長(zhǎng)期管理與隨訪CNO概述與定義1.罕見(jiàn)自身炎癥性骨病CNO以先天免疫紊亂（如IL-1β、TNF-α過(guò)度釋放）導(dǎo)致的慢性無(wú)菌性骨炎癥為特征，病理表現(xiàn)為非特異性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，需通過(guò)活檢排除感染及腫瘤。免疫機(jī)制異常為核心因發(fā)病率低且癥狀非特異（如骨痛、低熱），易誤診為感染性骨髓炎或骨腫瘤，需結(jié)合影像學(xué)（MRI為金標(biāo)準(zhǔn)）及多學(xué)科評(píng)估。診斷挑戰(zhàn)性高缺乏統(tǒng)一指南，目前依賴非甾體抗炎藥、免疫抑制劑或生物制劑（如TNF-α抑制劑）的階梯治療，個(gè)體化方案需進(jìn)一步探索。治療策略亟待規(guī)范CNO/CRMO分型單灶性CNO多見(jiàn)于成人，表現(xiàn)為局部骨痛；多灶性CRMO好發(fā)于兒童（5-15歲），累及長(zhǎng)骨干骺端或脊柱，易復(fù)發(fā)。SAPHO重疊特征成人SAPHO綜合征常伴皮膚病變（掌跖膿皰病、痤瘡）及中軸骨受累（胸肋關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)），部分學(xué)者認(rèn)為其為成人型CRMO。遺傳與炎癥標(biāo)志物部分病例與PSTPIP2、LPIN2等基因突變相關(guān)，但生物標(biāo)志物（如IL-1β）的臨床應(yīng)用仍需驗(yàn)證。臨床譜系（CNO/CRMO/SAPHO）VS病灶分布：兒童CRMO多累及四肢長(zhǎng)骨（股骨、脛骨）及鎖骨，成人CNO更常見(jiàn)脊柱、下頜骨或骨盆單灶性病變。合并癥傾向：成人易合并SAPHO綜合征或炎癥性腸病，兒童更可能因骨骺受累導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙或肢體長(zhǎng)度差異。疾病進(jìn)程與預(yù)后病程特點(diǎn)：兒童CRMO常呈復(fù)發(fā)-緩解模式，成人CNO多局限于初始病灶，但慢性化風(fēng)險(xiǎn)更高（如椎體壓縮骨折）。治療反應(yīng)：兒童對(duì)NSAIDs和TNF-α抑制劑應(yīng)答率較高，成人需更長(zhǎng)期聯(lián)合免疫抑制治療，且骨質(zhì)修復(fù)能力較弱。臨床表現(xiàn)差異成人與兒童發(fā)病差異臨床表現(xiàn)特征2.成人CNO雖較兒童局限，但仍可累及多骨區(qū)域（如胸骨、鎖骨、肋骨），呈現(xiàn)“跳躍性”病灶，需與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤鑒別。多灶性受累模式早期病變以骨髓水腫和局灶性骨溶解為特征，CT或MRI可見(jiàn)骨髓信號(hào)異常，伴骨皮質(zhì)變薄或破壞，疼痛多為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重。骨髓水腫與骨溶解慢性期表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、硬化及骨膜反應(yīng)，CT顯示高密度骨硬化灶，可能伴隨關(guān)節(jié)強(qiáng)直或骨橋形成，導(dǎo)致活動(dòng)受限。骨質(zhì)硬化與增生核心骨病變表現(xiàn)典型表現(xiàn)為下腰部或臀部深部鈍痛，晨僵持續(xù)30分鐘以上，翻身或負(fù)重時(shí)疼痛加劇，可放射至大腿后側(cè)，但不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀約60%患者伴發(fā)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，常見(jiàn)于膝、踝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為腫脹、壓痛及活動(dòng)受限，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎區(qū)分。外周關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期骶髂關(guān)節(jié)炎可能進(jìn)展為脊柱強(qiáng)直，CT可見(jiàn)韌帶鈣化或椎體融合，需警惕繼發(fā)性脊柱畸形。脊柱強(qiáng)直風(fēng)險(xiǎn)部分患者合并肌腱端炎或滑囊炎，表現(xiàn)為附著點(diǎn)壓痛（如跟腱、髕腱），超聲可顯示局部血流信號(hào)增強(qiáng)。關(guān)節(jié)外炎癥肌肉骨骼外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)炎/骶髂關(guān)節(jié)炎）葡萄膜炎少數(shù)病例伴發(fā)前葡萄膜炎，表現(xiàn)為眼紅、畏光、視力模糊，需眼科急查裂隙燈，避免虹膜后粘連導(dǎo)致青光眼。掌跖膿皰病約20%-30%成人CNO患者合并掌跖膿皰病，表現(xiàn)為手掌或足底無(wú)菌性膿皰，病理可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，與IL-1通路異常相關(guān)。代謝異常關(guān)聯(lián)部分患者合并維生素D缺乏或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需監(jiān)測(cè)血鈣、磷及PTH水平，補(bǔ)充活性維生素D3改善骨代謝。皮膚及系統(tǒng)伴隨癥（膿皰病/葡萄膜炎）診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程3.慢性骨痛特征需滿足持續(xù)≥6周的骨痛，伴局部腫脹或活動(dòng)受限，可伴低熱（<38.5℃），但全身狀況良好（無(wú)體重驟降、貧血等）。合并癥篩查重點(diǎn)區(qū)分單純型、SAPHO重疊型（伴掌跖膿皰病或嚴(yán)重痤瘡）及家族型，皮膚病變提示SAPHO綜合征可能。感染/腫瘤排除需結(jié)合血培養(yǎng)陰性、無(wú)膿腫/死骨影像學(xué)表現(xiàn)，以及PET-CT無(wú)高代謝腫瘤灶等證據(jù)綜合判斷。兒童與成人差異兒童多灶性（CRMO）常見(jiàn)，成人多為單灶性；兒童好發(fā)長(zhǎng)骨，成人需警惕中軸型（脊柱/骶髂關(guān)節(jié)）病變。多學(xué)科臨床評(píng)估要點(diǎn)影像學(xué)首選檢查（MRI及骨掃描）T2加權(quán)像顯示骨髓水腫（高信號(hào)）、骨皮質(zhì)增厚及骨膜反應(yīng)，全身MRI可檢出亞臨床病灶（靈敏度>90%）。MRI金標(biāo)準(zhǔn)同位素?cái)z取增加提示多灶性病變，適用于CRMO篩查，但需結(jié)合MRI提高特異性。骨掃描價(jià)值用于評(píng)估骨質(zhì)破壞或硬化細(xì)節(jié)，尤其對(duì)中軸型病變（如脊柱畸形）的骨結(jié)構(gòu)變化有補(bǔ)充價(jià)值。CT輔助作用病理學(xué)特征活檢需顯示慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)病原體或腫瘤細(xì)胞，與感染性骨髓炎（膿液/死骨）和骨腫瘤（異常細(xì)胞）明確區(qū)分。多部位取樣針對(duì)多灶性病變，優(yōu)先選擇癥狀顯著或影像學(xué)典型區(qū)域，避免漏診亞臨床病灶。聯(lián)合微生物檢測(cè)活檢組織需同步進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及PCR檢測(cè)，徹底排除感染性病因。與PET-CT協(xié)同活檢陰性但PET-CT高代謝區(qū)域需重復(fù)評(píng)估，以排除假陰性或隱匿性腫瘤。01020304活檢排除感染與腫瘤影像學(xué)診斷技術(shù)4.信號(hào)特征MRI在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)壓脂像上呈高信號(hào)，這種特征性改變可清晰顯示骨髓水腫范圍，是早期診斷CNO的關(guān)鍵依據(jù)。MRI具有多平面成像能力，能多角度觀察骨髓水腫與周圍軟組織的關(guān)系，尤其對(duì)脊柱、骨盆等復(fù)雜解剖部位顯示更精準(zhǔn)。相比CT和骨掃描，MRI無(wú)電離輻射，適合兒童和需長(zhǎng)期隨訪的患者，可重復(fù)檢查監(jiān)測(cè)病情變化。多平面成像優(yōu)勢(shì)無(wú)輻射安全早期骨髓水腫檢測(cè)（MRI）第二季度第一季度第四季度第三季度多灶性分布動(dòng)態(tài)演變過(guò)程軟組織受累無(wú)死骨征象成人CNO常見(jiàn)單灶性病變，而兒童多表現(xiàn)為多灶性（CRMO），好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端、鎖骨和椎體，中軸型病變易伴發(fā)脊柱畸形。早期以骨髓水腫和骨溶解為主，后期出現(xiàn)骨質(zhì)硬化、骨膜反應(yīng)，慢性期可見(jiàn)特征性"洋蔥皮樣"骨膜增生。約30%病例伴鄰近軟組織炎癥，MRI顯示肌間隙水腫但無(wú)膿腫形成，這與感染性骨髓炎形成重要鑒別點(diǎn)。與細(xì)菌性骨髓炎不同，CNO病變區(qū)無(wú)死骨形成，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，此特征有助于排除感染性病變。骨病變特征性表現(xiàn)隱匿病灶篩查全身骨掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的亞臨床病灶靈敏度高，特別適用于疑似多灶性CNO的初診評(píng)估，可指導(dǎo)靶向MRI檢查。代謝活性評(píng)估通過(guò)放射性核素濃聚程度反映病變活動(dòng)性，可用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，濃聚減低提示炎癥控制良好。鑒別診斷作用與骨腫瘤的局灶性高代謝不同，CNO多表現(xiàn)為多發(fā)性、對(duì)稱性核素濃聚，結(jié)合臨床表現(xiàn)可輔助鑒別轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)性骨腫瘤。全身骨掃描價(jià)值階梯治療方案5.一線治療：NSAIDs/COX-2抑制劑包括雙氯芬酸、布洛芬等，通過(guò)抑制COX-1和COX-2發(fā)揮抗炎作用，但胃腸道副作用顯著（如潰瘍、出血），需避免長(zhǎng)期空腹服用。氟比洛芬酯因可透過(guò)血腦屏障，兼具中樞鎮(zhèn)痛作用，適用于痛覺(jué)敏化患者。非選擇性NSAIDs如塞來(lái)昔布、依托考昔，優(yōu)先抑制COX-2，胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較低且不影響血小板功能，適合需長(zhǎng)期用藥或合并消化道疾病者。其穿透血腦屏障的特性可同時(shí)緩解外周及中樞疼痛。選擇性COX-2抑制劑二線治療：雙膦酸鹽/甲氨蝶呤靜脈雙膦酸鹽（如帕米膦酸鹽）：通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性減輕骨破壞，對(duì)胸肋鎖骨肥大癥（SCCH）等局部病變效果顯著（緩解率83%），但需監(jiān)測(cè)低鈣血癥及腎功能。甲氨蝶呤：作為免疫調(diào)節(jié)劑，適用于合并關(guān)節(jié)炎或皮膚病變（如掌跖膿皰病）的廣泛性CNO，需聯(lián)合葉酸減少骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥策略：難治性病例可聯(lián)用雙膦酸鹽與NSAIDs，或過(guò)渡至生物制劑，需個(gè)體化評(píng)估骨病變活動(dòng)度與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）針對(duì)頑固性多灶性CNO或合并脊柱受累者，通過(guò)阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)改善骨代謝（有效率56%），但需篩查結(jié)核及乙肝感染。治療時(shí)機(jī)與監(jiān)測(cè)推薦用于NSAIDs及雙膦酸鹽無(wú)效后，需定期影像學(xué)評(píng)估骨修復(fù)及炎癥標(biāo)志物（如CRP），警惕感染及惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。三線生物制劑：抗TNFα療法長(zhǎng)期管理與隨訪6.010203影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估：優(yōu)先采用全身磁共振成像（WB-MRI）或CT聯(lián)合核醫(yī)學(xué)技術(shù)（如[18F]NaF-PET/CT）監(jiān)測(cè)骨病變活動(dòng)性，CT可清晰評(píng)估骨質(zhì)硬化、增生及繼發(fā)退行性變，而PET/CT能敏感捕捉代謝活躍病灶。臨床癥狀追蹤：定期記錄骨痛部位、強(qiáng)度及發(fā)作頻率，結(jié)合炎癥標(biāo)志物（如CRP、ESR）水平變化，綜合判斷疾病活動(dòng)度。成年患者需關(guān)注病變是否穩(wěn)定于初始區(qū)域或向多灶性發(fā)展。多學(xué)科協(xié)作隨訪：組建包含風(fēng)濕科、放射科、核醫(yī)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，每6-12個(gè)月進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，尤其對(duì)合并棕櫚膿皰病、牛皮癬等炎癥性疾病的患者需加強(qiáng)皮膚與關(guān)節(jié)監(jiān)測(cè)。病程監(jiān)測(cè)策略影像學(xué)緩解定義骨質(zhì)硬化范圍縮小≥50%、骨髓水腫消失或PET/CT示蹤劑攝取恢復(fù)正常，視為結(jié)構(gòu)性緩解；需對(duì)比基線影像避免誤判慢性硬化灶為活動(dòng)性病變。功能改善評(píng)估通過(guò)生活質(zhì)量量表（如SF-36）評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)能力恢復(fù)情況，重點(diǎn)關(guān)注脊柱或承重骨受累患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。生物制劑療效驗(yàn)證對(duì)接受抗TNFα治療者，需在用藥3-6個(gè)月后重復(fù)影像學(xué)檢查，若應(yīng)答不足可考慮換用帕米膦酸鹽或IL-1抑制劑等二線方案。臨床緩解指標(biāo)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）下降≥70%、停用鎮(zhèn)痛藥物且無(wú)新發(fā)骨痛持續(xù)3個(gè)月以上，同時(shí)炎癥標(biāo)志物降至正常范圍。治療應(yīng)答評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥預(yù)防與管理對(duì)負(fù)重骨（如股骨、椎