睡眠醫(yī)學概論空軍總醫(yī)院高和空軍總醫(yī)院世界睡眠日2001年國際精神衛(wèi)生組織發(fā)起了一項全球性的活動―將每年的3月21日，定為“世界睡眠日”。睡眠醫(yī)學獨立的睡眠疾病譜;多導圖為核心的睡眠監(jiān)測技術;睡眠醫(yī)學教育;標準化的診療平臺與專業(yè)化的認證體系.定義：睡眠醫(yī)學是一門采用臨床評定和生理監(jiān)測技術診斷睡眠及其相關疾病,并且通過藥物、醫(yī)療儀器、外科手術、病人教育以及行為矯正等技術進行治療的醫(yī)療實踐活動。主要內容睡眠醫(yī)學發(fā)展臨床睡眠醫(yī)學體系

臨床睡眠診療機構

睡眠醫(yī)學教育

多導睡眠圖技術AASM國際睡眠疾病分類空軍總醫(yī)院卡頓（RichardCaton）英國生理學家1875（1874）年報告采用電流計，第一次從動物（家兔和猴）腦表面記錄到腦電活動和誘發(fā)電位（Event-RelatedPotentials，ERPs)

RichardCaton(1842-1926)英格蘭利物浦空軍總醫(yī)院德國耶拿大學神經和精神病學教授1924年第一次記錄到人類頭顱表面腦電活動，并定義為腦電圖（Electroencephalogram，EEG）發(fā)現(xiàn)腦電α和β波

HansBerger(1873–1941)空軍總醫(yī)院NathanielKleitman(1895-1999）空軍總醫(yī)院第一個系統(tǒng)研究睡眠的科學家。1953年與其學生共同證實REM睡眠及其與夢境的關系。1955年，Kleitman的學生WilliamDement使用EEG證實了NREM睡眠和REM睡眠的周期。1958年發(fā)現(xiàn)其他哺乳動物也存在快眼動睡眠。創(chuàng)建了世界上第一個睡眠實驗室。撰寫了第一部睡眠醫(yī)學教科書《sleepandwakefulness》。1953年EugeneAserinsky（studentofKleitman)報道了睡眠周期性眼球運動，并稱之為“快速眼球運動（REM）睡眠”，并描述了REM睡眠與做夢有關?？哲娍傖t(yī)院Dr.WilliamDement1955年Dr.WilliamDement(studentofKleitman)使用EEG

證實了周期性出現(xiàn)的REM睡眠和NREM/REM的周期性形式。1958年證實REM和做夢不是人類獨有.空軍總醫(yī)院ColinSullivan1981年,澳大利亞悉尼RoyalPrinceAlfredHospital的Sullivan教授發(fā)明了CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停

。空軍總醫(yī)院1970坦福睡眠醫(yī)學研究中心。1975睡眠疾病中心協(xié)會成立，1999年更名為AASM。1978多導睡眠監(jiān)測技師協(xié)會成立。1983美國睡眠精神生理研究協(xié)會更名為睡眠研究協(xié)會。1987美國睡眠疾病協(xié)會。1990創(chuàng)建美國國家睡眠基金。1992美國國會任命睡眠疾病研究國家任務組，研究睡眠疾病對安全的影響程度。1993美國創(chuàng)建國家睡眠疾病研究中心。1996睡眠醫(yī)學成為美國醫(yī)學協(xié)會承認的專科。2005美國研究生協(xié)會和繼續(xù)教育學會年將睡眠醫(yī)學定為醫(yī)學二級學科。空軍總醫(yī)院中國睡眠醫(yī)學發(fā)展1982年協(xié)和醫(yī)院成立第一個睡眠呼吸障礙研究室。1994年成立中國睡眠研究會（中國科協(xié)）。2012年成立中醫(yī)睡眠分會（世界中醫(yī)藥聯(lián)合會）。2014年中國睡眠醫(yī)師分會（中國醫(yī)師協(xié)會）。2014年衛(wèi)計委和中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)席會確立醫(yī)學獨立學科。2014年認證第一家臨床睡眠醫(yī)學培訓基地（醫(yī)師協(xié)會）。2015年中國睡眠科學分會（中國老年學和老年醫(yī)學會）。問題？空軍總醫(yī)院主要內容睡眠醫(yī)學發(fā)展臨床睡眠醫(yī)學體系

臨床睡眠診療機構

睡眠醫(yī)學教育

多導睡眠圖技術AASM國際睡眠疾病分類空軍總醫(yī)院

臨床睡眠疾病診療機構空軍總醫(yī)院睡眠疾病診療實體2008sleepfacilitiessleepdisorderscenterslaboratoriesforsleeprelatedbreathingdisorders.2014sleepfacilities全美睡眠疾病診療機構約4000家

AASM睡眠疾病診療機構認證史1964年StanfordUniversity成立了第一家diagnosisandtreatmentofnarcolepsy睡眠機構1975年AssociationofSleepDisordersCenters,

AASM前身，成立

睡眠障礙病人評估和治療標準制定委員會1977年4月27日認證首家睡眠中心---MontefioreHospitalSleepCenter,NewYork空軍總醫(yī)院2014AASMStandardsforAccreditation(10-68)A.GeneralStandards(2)B.Personnel(20)C.PatientPolicies(3)D.FacilityandEquipment(15)E.PoliciesandProcedures(6)F.DataAcquisition,ScoringandReporting(10)G.PatientEvaluationandCare(3)H.PatientRecords(3)I.EmergencyProcedures(3)J.QualityAssurance(3)空軍總醫(yī)院標準多導睡眠監(jiān)測實驗室技術空軍總醫(yī)院優(yōu)勢成本低經濟適用方便實施缺點不能監(jiān)測睡眠假陰性空軍總醫(yī)院空軍總醫(yī)院主要內容睡眠醫(yī)學發(fā)展臨床睡眠醫(yī)學體系

臨床睡眠診療機構

睡眠醫(yī)學教育

多導睡眠圖技術AASM國際睡眠疾病分類空軍總醫(yī)院

睡眠醫(yī)師診斷和管理臨床發(fā)生在睡眠期間、對睡眠造成干擾或睡眠-清醒節(jié)律周期紊亂所引起的各種情況能夠熟練掌握多導睡眠圖分析與判讀技術，具有良好的睡眠實驗室管理和科學研究能力空軍總醫(yī)院Anindividualwhohascompleteda12-monthACGMEaccreditedfellowshipinsleepmedicineandisawaitingthefirstavailableopportunitytoapplytoanABMSboardtositforthesleepmedicineexamination.Toretainaccreditation,theABMSexaminationinsleepmedicinemustbepassedwithin2examinationcycles.AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation(ACGME)美國睡眠醫(yī)學?？漆t(yī)師教育

2007年后空軍總醫(yī)院睡眠技術人員職責

技術員2010年后啟動崗位描述：能夠掌握并完成多導睡眠圖監(jiān)測和判讀技術，在注冊多導睡眠技師、醫(yī)師或主管的指導下完成相關治療性技術，指導睡眠實習學員。

技師1979年開始崗位描述：具有睡眠疾病的評估和治療能力：包括多導睡眠技術、診斷和治療服務、照料和教育。根據(jù)醫(yī)師意見確定監(jiān)測方法，能完成并指導技術員的所有工作空軍總醫(yī)院全球注冊多導睡眠技師-RPSGTBRPT2012-Annualreport1600空軍總醫(yī)院主要內容睡眠醫(yī)學發(fā)展臨床睡眠醫(yī)學體系

臨床睡眠診療機構

睡眠醫(yī)學教育

多導睡眠圖技術AASM國際睡眠疾病分類空軍總醫(yī)院1974年美國斯坦佛大學JeromeHolland第一次提出多導睡眠圖學（polysomnography，PSG）術語空軍總醫(yī)院多導睡眠圖學定義

Polysomnography,PSGEEGEMGEOGECG鼻氣流胸、腹運動鼾聲SPO2，PCO2腿動，體位視頻多參數(shù)診斷技術空軍總醫(yī)院睡眠及其相關事件判讀手冊1968

Alan

Rechtschaffen和AnthonyKales《人類睡眠分期標準術語、技術和判讀標準》2007

ConradIberetal.《美國睡眠醫(yī)學會睡眠及其相關事件判讀手冊—規(guī)則、術語和技術規(guī)范》2012

Richard

B.Berry

et

al.《美國睡眠醫(yī)學會睡眠及其相關事件判讀手冊—規(guī)則、術語和技術規(guī)范》2.02014Richard

B.Berry

et

al.《美國睡眠醫(yī)學會睡眠及其相關事件判讀手冊—規(guī)則、術語和技術規(guī)范》2.1空軍總醫(yī)院空軍總醫(yī)院判讀規(guī)則成人與兒童睡眠分期覺醒成人與兒童呼吸事件心電事件血氧飽和度與二氧化碳分壓腿動與周期性腿動空軍總醫(yī)院術語49技術規(guī)范

空軍總醫(yī)院1.儀器設備技術規(guī)范2.操作作技術規(guī)范最大電極阻抗5KΩ[推薦]最低數(shù)字分辨率每一采樣12bits[推薦]采樣頻率（赫茲，Hz）理想最小EEG500Hz（棘波識別）200Hz

[推薦]EOG

500Hz200Hz

[推薦]EMG500Hz（EEG備份）200Hz

[推薦]ECG

500Hz200Hz

[推薦]氣流100Hz25Hz

[推薦]血氧測定,經皮PCO2

25Hz10Hz

[推薦]鼻腔壓力,呼氣末PCO2,PAP氣流100Hz25Hz

[推薦]食道壓100Hz25Hz

[推薦]體位1Hz1Hz

[推薦]鼾聲

500Hz200Hz

[推薦]胸部和腹部運動

100Hz25Hz[推薦]常規(guī)PSG技術和數(shù)據(jù)規(guī)范空軍總醫(yī)院

常規(guī)記錄濾波設定低頻濾波高頻濾波EEG0.3Hz35Hz[推薦]EOG0.3Hz35Hz[推薦]EMG10Hz100Hz[推薦]ECG0.3Hz70Hz[推薦]口鼻熱敏氣流,胸腹帶信號0.1Hz15Hz[推薦]鼻壓力直流(DC)或≤3Hz100Hz（鼾聲）

[推薦]PAP設備氣流DCDC[推薦]鼾聲10Hz100Hz[推薦]常規(guī)PSG技術和數(shù)據(jù)規(guī)范空軍總醫(yī)院PSG臨床應用睡眠呼吸障礙78%失眠8%不安腿綜合征與其他肢體運動障礙6%發(fā)作性睡病

及其他睡眠疾病4%空軍總醫(yī)院UPMCSleepVolume:2012-2015空軍總醫(yī)院主要內容睡眠醫(yī)學發(fā)展臨床睡眠醫(yī)學體系

臨床睡眠診療機構

睡眠醫(yī)學教育

多導睡眠圖技術AASM國際睡眠疾病分類空軍總醫(yī)院ICSD-3睡眠疾病7類近百種與ICD9，ICD10對應的69種是危害人類健康的常見病多發(fā)病睡眠及其相關性疾病空軍總醫(yī)院一.失眠

慢性失眠短期失眠其他失眠孤立癥狀和正常變異臥床時間過長短睡眠者ICSD-3空軍總醫(yī)院慢性失眠：成人10~15%，老年25-30%短期失眠：成人30~45%，老年50-60%焦慮、抑郁、認知障礙、學習能力下降，兒童生長發(fā)育障礙，工作效率減低……PSG不是失眠的常規(guī)監(jiān)測適應證主要用于排除其他原因引起的失眠(睡眠呼吸障礙,不安腿綜合癥，周期性肢體運動障礙，發(fā)作性睡病等)PSG特點:總睡眠時間減少,睡眠潛伏時間延長,W期增加，N3期減少，N1期增加，主觀報告睡眠時間明顯短于PSG睡眠時間，平均MLST長于正常，睡眠期間覺醒指數(shù)增加?？哲娍傖t(yī)院清醒WASO(wakeaftersleeponset;入睡后清醒時間）影響睡眠效率覺醒

Arousalindex（覺醒指數(shù)），睡眠效率的補充指標影響睡眠結構空軍總醫(yī)院二.睡眠相關呼吸障礙

成人阻塞性睡眠呼吸暫停

OAH事件?50%AHI/RDI/REI≥5AHI/RDI/REI≥15ICSD-3空軍總醫(yī)院睡眠相關呼吸障礙

成人中樞性睡眠呼吸暫停綜合征50%以上是中樞型事件，CAHI≥5中樞性呼吸暫停伴陳-施呼吸由于疾病導致中樞性呼吸暫停不伴陳-施呼吸原發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停高原性中樞性睡眠呼吸暫停藥物或物質導致的中樞性睡眠呼吸暫停治療引發(fā)的中樞性睡眠呼吸暫停ICSD-3

空軍總醫(yī)院睡眠相關呼吸障礙

睡眠相關肺泡低通氣肥胖低通氣綜合癥先天性中樞肺泡低通氣綜合征遲發(fā)型中樞性肺泡低通氣伴垂體功能異常特發(fā)性中樞性肺泡低通氣由于藥物或物質導致的睡眠相關肺泡低通氣由于疾病導致的睡眠相關肺泡低通氣睡眠相關低氧血癥孤立癥狀：鼾癥，睡眠呻吟ICSD-3空軍總醫(yī)院OSA成人3-4%失眠、肥胖、夜尿、焦慮、嗜睡、性功能障礙心血管發(fā)病率9.45%（正常人僅2.07%）腦血管病發(fā)病率3.84%（正常人1.99%）心、腦血管病死亡風險13.13%（3.77%）難治性高血壓80%是合并睡眠呼吸障礙交通事故增加增加3-5倍胃食道反流，夜間哮喘，內分泌疾病空軍總醫(yī)院睡眠相關呼吸障礙PSG-睡眠呼吸監(jiān)測事件阻塞型呼吸暫?；旌闲秃粑鼤和Ｖ袠行秃粑鼤和？哲娍傖t(yī)院阻塞型中樞型胸腹矛盾運動PSG-睡眠呼吸監(jiān)測事件低通氣空軍總醫(yī)院PSG-睡眠監(jiān)測呼吸事件陳-施呼吸≥3個連續(xù)的中樞型呼吸暫停和（或）中樞型低通氣，事件之間以幅度漸升漸降的呼吸形式間隔，周期長度≥40秒。監(jiān)測時間大于2小時，中樞性呼吸暫停指數(shù)≥5?？哲娍傖t(yī)院治療誘發(fā)的中樞性呼吸暫停CPAP前

8cmH20CPAP治療后空軍總醫(yī)院肺泡低通氣滿足以下任意一項：1.睡眠期間動脈血PCO2（或替代監(jiān)測）>55mmHg，時間≥10min。2.與清醒仰臥位時相比，睡眠期間PaCO2（或替代監(jiān)測）增加≥10mmHg，并且值>50mmHg，時間≥10min?？哲娍傖t(yī)院睡眠相關低氧血癥

低氧血癥SaO2SPO2

（谷值延遲6-8s)

成人SaO2≤88%

兒童SaO2

≤90%

持續(xù)時間≧5min

除外睡眠相關肺泡低通氣空軍總醫(yī)院PSG-睡眠監(jiān)測呼吸事件相關事件

呼吸努力相關覺醒—睡眠期轉換呼吸事件相關腿動（不能判為腿動事件）呼吸事件相關睡眠行為異常（假性RBD，視頻)呼吸相關心電事件(心律失常）空軍總醫(yī)院呼吸事件與呼吸障礙呼吸事件分類阻塞型=阻塞性呼吸暫停+混合型呼吸暫停+阻塞型低通氣中樞型=中樞型呼吸暫停+中樞型低通氣+陳施呼吸肺泡低通氣低氧血癥呼吸障礙=臨床癥狀+事件強度[指數(shù)（呼吸事件/時間），或事件持續(xù)時間]明確幾個強度指標定義：AHIRDI=AHI+RERAIREI空總醫(yī)院三.中樞性過度睡眠

發(fā)作性睡病1型發(fā)作性睡病2型

克-列綜合征（周期性嗜睡）4.特發(fā)性嗜睡5.睡眠不足綜合征6.疾病導致的過度睡眠7.與精神疾病相關的嗜睡8.孤立癥狀和正常變異

長睡眠者空軍總醫(yī)院ICSD-3CSFhypocretin-1concentration,measuredbyimmunoreactivity,iseither≤110pg/mLor<1/3ofmeanvaluesobtainedinnormalsubjectswiththesamestandardizedassay.PSG與中樞性過度睡眠診斷發(fā)作性睡病強烈推薦MSLT試驗1-2周（至少1周）睡眠日記和體動圖記錄整夜至少6-7h睡眠5次小睡平均MSLT＜8min,典型＜5min≥2次SOREMPs（REM起始睡眠）此前整夜PSG如果REM睡眠潛伏時間≤15min,可以記為1次SOREMP試驗前2周停用影響睡眠的藥物（或停用至少5個藥物半衰期睡眠-清醒時間表應標化，如果允許，監(jiān)測前7天日記和體動圖證實每晚至少7h(睡眠兒童更長）MSLT試驗前夜，應實施整夜PSG監(jiān)測，目的是排除可能干擾發(fā)作性睡病診斷的其他睡眠障礙其他睡眠腦電所見：N1期增加，頻繁清醒，REM睡眠肌張力遲緩消失空軍總醫(yī)院空軍總醫(yī)院航空航天睡眠醫(yī)學中心多次睡眠潛伏期試驗報告趨勢圖空軍總醫(yī)院特發(fā)性嗜睡≤15min

REM起始睡眠小于2次MSLT平均睡眠潛伏時間≤8minPSG監(jiān)測或1周體動圖+睡眠日記,24h總睡眠時間≥660min(典型12-14h)，無慢性睡眠剝奪情況空軍總醫(yī)院四.睡眠-清醒晝夜節(jié)律性障礙

CHEST2006;130:1915–1923時鐘時間睡眠-清醒時相延遲睡眠-清醒時相前移正常睡眠-清醒無規(guī)律睡眠-清醒非24小時睡眠-清醒節(jié)律

（自由運轉）6.非特異型7.倒班障礙8.時差障礙空軍總醫(yī)院晝夜節(jié)律性睡眠障礙:25~39歲16%，≥65歲50%生物節(jié)律的評價方法

基于晝夜節(jié)律科學--晝夜時相標志物核心體溫暗光褪黑素釋放始點基于睡眠行為早醒型-晚睡型問卷體動圖多導睡眠圖空軍總醫(yī)院CBT與DLMO時點關系最低核心體溫（CBTmin）：出現(xiàn)在自然睡眠后清醒之前的2～3h（清晨4～5時）暗光褪黑素初始釋放始點（DLMO）：通常睡眠起始之前約2～3hCBTmin=DLMO+7相關性：0.97(P<0.0001;N=23)標準誤差：CBT0.78h;melatonin0.23to0.35h，后者更穩(wěn)定。褪黑素分泌曲線中點也可以作為晝夜節(jié)律標志，出現(xiàn)在CBTmin之前約2h。JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism1991;73:227-35.AmJPhysiol1998;275:R1478–R1487空軍總醫(yī)院身體活動記錄-體動圖

Actigraphy數(shù)據(jù)處理體動圖：用不同的顏色表示活動，光照，睡眠導出參數(shù)：總睡眠時間，總臥床時間，睡眠潛伏期時間，清醒時間，睡眠后清醒時間，睡眠效率睡眠-清醒的算法空軍總醫(yī)院睡眠-清醒日記

sleep-wakediaries(sleeplogs)

沒有被公認沒有標準化臨床醫(yī)師的偏好形式缺少信度和效度評價紙板電子記錄時間≥7d，最好14d內容日常活動藥物和物質使用上床時間臥床時間起床時間實際睡眠時間臥床后清醒時間空軍總醫(yī)院睡眠-清醒記錄

sleep-wakediaries(sleeplogs)

空軍總醫(yī)院五．異態(tài)睡眠覺醒障礙（NREM睡眠期）意識模糊性覺醒睡行癥

（夢游）睡驚睡眠相關飲食障礙REM睡眠相關的異態(tài)睡眠REM睡眠行為異常反復發(fā)作孤立性睡眠麻痹6.惡夢障礙,夢魘其他異態(tài)睡眠7.爆炸頭綜合征8.睡眠相關性幻覺9.遺尿癥10.疾病導致的異態(tài)睡眠11.藥物或物質導致的異態(tài)睡眠12.非特指性異態(tài)睡眠

孤立癥狀和正常變異13.夢囈（sleeptalking)ICSD-3空軍總醫(yī)院睡行癥0.9~5.7%睡眠驚恐0.9~8.4%快眼動睡眠行為異常,30%7年內發(fā)展神經變性性疾病夢魘10.9%空軍總醫(yī)院異態(tài)睡眠六．睡眠相關性運動障礙

睡眠相關性運動障礙1.不寧腿綜合癥2.周期性肢體運動障礙3.睡眠相