第三篇異常孕產(chǎn)婦的護(hù)理第一章妊娠期并發(fā)癥婦女的護(hù)理（二）[教學(xué)目的]1．掌握流產(chǎn)的臨床類型、表現(xiàn)及護(hù)理。2．掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。3．熟悉流產(chǎn)的病因及處理原則。4．熟悉異位妊娠的病因及處理原則。5．了解異位妊娠的病理變化及健康教育。[教學(xué)重點(diǎn)]1．流產(chǎn)的臨床類型、表現(xiàn)及護(hù)理。2．異位妊娠的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。[教學(xué)難點(diǎn)]1．流產(chǎn)的臨床類型2．異位妊娠的病理變化[教學(xué)時(shí)數(shù)]2學(xué)時(shí)[教學(xué)方法]多媒體講授法病案法[教學(xué)內(nèi)容]第二節(jié)流產(chǎn)一、概述（20min）妊娠不滿28周終止，胎兒體重不足1000g者，稱流產(chǎn)（abortion）。發(fā)生在妊娠12周末以前的流產(chǎn)稱早期流產(chǎn)；發(fā)生在妊娠12周至不足28周的流產(chǎn)稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。（一）病因染色體異常，母體因素，外傷、手術(shù)刺激等。（二）病理變化流產(chǎn)發(fā)生時(shí)常常是胚胎或胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，胚胎被排出；或底蛻膜先出血壞死，使胚胎或胎兒死亡后從宮腔排出。（三）臨床類型、表現(xiàn)及處理原則（表3-1-2）表3-1-2臨床類型、表現(xiàn)及處理原則流產(chǎn)類型癥狀婦科檢查輔助檢查處理原則陰道腹痛組織物流血排出子宮子宮頸口大小妊娠B超檢查試驗(yàn)妊娠征象先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)少量輕或無無增多加劇無或破膜羊水流出少量持續(xù)或減輕部分大量、休克少或停止消失全部少或無輕或無無閉與孕周相符已擴(kuò)張或見與孕周相組織物堵塞符或略小已擴(kuò)張小于孕周閉接近正常閉小于孕周陽性有陽性或陰性有或無陰性無陰性無陰性無保胎清除宮腔內(nèi)容物清除宮腔內(nèi)容物不需處理清除宮腔內(nèi)容物自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。各類型流產(chǎn)均可合并生殖器官感染。各種類型流產(chǎn)的發(fā)展過程及相互關(guān)系(圖3-1-1)。圖3-1-圖3-1-1各種類型流產(chǎn)的發(fā)展過程及相互關(guān)系二、護(hù)理評(píng)估（5min）（一）病史詳細(xì)詢問停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，了解有無全身性疾病及生殖器官疾病。（二）身體狀況陰道流血，腹痛。（三）心理社會(huì)狀態(tài)了解患者有無傷心、憂郁、煩躁不安等。（四）輔助檢查三、護(hù)理診斷及目標(biāo)（3min）護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)（一）有組織灌流量改變的危險(xiǎn)出血得到控制，生命體征正常。（二）有感染的危險(xiǎn)護(hù)理對(duì)象未發(fā)生感染。（三）焦慮病人能敘述焦慮的原因，自覺焦慮減輕。（四）自理缺陷病人臥床期間生活需要得到滿足四、護(hù)理措施(10min)（一）一般護(hù)理注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，減少刺激。（二）癥狀護(hù)理觀察病情，防治感染。（三）藥物治療的護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用保胎藥物，如維生素、黃體酮、苯巴比妥。（四）手術(shù)治療病人的護(hù)理1．手術(shù)方式的選擇子宮小于妊娠12周者，行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)；子宮大于妊娠12周者，靜脈滴注縮宮素，必要時(shí)行清宮術(shù)。2．手術(shù)的護(hù)理（1）術(shù)前按手術(shù)種類和要求做好孕婦的準(zhǔn)備、手術(shù)器械及其它用物的準(zhǔn)備；并作好輸液、輸血準(zhǔn)備。（2）稽留流產(chǎn)手術(shù)者術(shù)前做凝血功能檢查，遵醫(yī)囑口服已烯雌酚。（3）流產(chǎn)合并感染者出血不多者，先控制感染，后行清宮術(shù)；出血量多者，應(yīng)在輸血和抗感染的同時(shí)，將宮腔內(nèi)的感染組織夾出，待感染控制后再徹底清除宮腔內(nèi)殘留組織。（4）術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的生命體征，積極協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)過程。（5）術(shù)后注意觀察病人的血壓、體溫、陰道流血量及子宮收縮情況。刮出物及時(shí)送病理檢查。（五）心理護(hù)理向病人介紹疾病的有關(guān)知識(shí)，解除其緊張心理，給予心理支持。（六）健康教育指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)；囑清宮術(shù)后的病人出現(xiàn)陰道出血過多者及時(shí)就診；指導(dǎo)再次妊娠。五、護(hù)理評(píng)價(jià)（2min）六、病例討論（10min）患者，女，32歲，月經(jīng)史及婚育史：12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期3天，25歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)0，以前行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)各一次。已停經(jīng)51日，停經(jīng)40日時(shí)在我院檢查尿妊娠試驗(yàn)陽性，昨天下午6時(shí)許同房后出現(xiàn)下腹痛，陣發(fā)性伴少許陰道流血，無血塊，未見組織物排出。體格檢查下腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性。討論：（1）患者的臨床診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？應(yīng)該如何處理？（2）列出患者的護(hù)理診斷并提出護(hù)理目標(biāo)。（3）該患者應(yīng)該如何護(hù)理？第三節(jié)異位妊娠一、概述（10min）當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠（ectopicpregnancy），是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，可危及生命。異位妊娠以輸卵管妊娠最常見，多發(fā)生于壺腹部。（一）病因輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育或功能異常、輸卵管周圍腫瘤的壓迫等。（二）病理1．輸卵管妊娠的結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)及破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)腹腔妊娠。2．子宮的變化輸卵管妊娠后，子宮增大、變軟，子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化。（三）臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的三大主要癥狀為停經(jīng)、腹痛及陰道出血1．停經(jīng)多數(shù)停經(jīng)6~8周。2．腹痛病人常突感下腹一側(cè)有撕裂樣疼痛。3．陰道出血胚胎死亡后常有不規(guī)則少量陰道出血。4．暈厥和休克因劇烈腹痛及急性腹腔內(nèi)出血，患者會(huì)出現(xiàn)暈厥與休克現(xiàn)象。5．腹部檢查下腹部有明顯的壓痛及反跳痛；出血多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音；有些病人下腹部可觸及包塊。6．婦科檢查陰道后穹隆飽滿、觸痛；宮頸舉痛明顯，子宮稍大而軟；內(nèi)出血多時(shí)檢查子宮有漂浮感；一側(cè)附件區(qū)或子宮后方可觸及腫塊，邊界不清，壓痛明顯。臨床處理以手術(shù)治療為主，輔以非手術(shù)治療。二、護(hù)理評(píng)估（5min）（一）病史了解患者有無輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育或功能異常等。（二）身體狀況停經(jīng)，腹痛，陰道出血，暈厥和休克。（三）心理社會(huì)狀態(tài)（四）輔助檢查1．陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的診斷方法。若抽出暗紅色不凝固血，提示腹腔內(nèi)有出血。2．其他超聲檢查，HCG測定，腹腔鏡檢查，子宮內(nèi)膜病理檢查。三、護(hù)理診斷及目標(biāo)（3min）護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)（一）潛在并發(fā)癥出血性休克孕婦生命體征恢復(fù)正常，未發(fā)生出血性休克。（二）疼痛孕婦自述疼痛減輕，舒適感增加。（三）恐懼孕婦情緒穩(wěn)定，主動(dòng)積極配合治療和護(hù)理四、護(hù)理措施（15min）（一）一般護(hù)理1．休息非手術(shù)治療的病人，囑其絕對(duì)臥床休息。2．飲食指導(dǎo)病人攝取高營養(yǎng)的食物，多食含粗纖維的食物，防止腹脹或便秘，需行手術(shù)者，應(yīng)囑病人禁食。3．減少刺激忌隨意搬動(dòng)病人及按壓病人下腹部，囑病人避免增加腹壓的動(dòng)作。（二）癥狀護(hù)理1．急性大出血或休克病人的護(hù)理病人平臥位，立即氧氣吸入及保暖；迅速建立靜脈通道；做好輸血準(zhǔn)備；及時(shí)給予藥物治療；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并做好記錄。2．病情觀察非手術(shù)治療期間嚴(yán)密觀察病人腹痛及腹腔內(nèi)出血情況及陰道出血量、顏色，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。若治療過程中有嚴(yán)重內(nèi)出血征象或懷疑輸卵管間質(zhì)部妊娠、或胚胎繼續(xù)生長，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。（三）急診手術(shù)者的護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；防治休克；迅速完成腹部急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備；做好術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理。（四）檢查的護(hù)理向病人解釋各項(xiàng)檢查的目的，協(xié)助醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查。（五）藥物治療的護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用活血、化淤、消腫、止血的中藥或化學(xué)藥物治療。（六）心理護(hù)理減少和消除病人的緊張、恐懼心理，以增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。（七）健康