醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理整改報(bào)告針對(duì)前期醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)督查中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合國(guó)家及省市醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)范要求，本單位已完成全流程、全鏈條的整改工作，現(xiàn)將整改落實(shí)情況具體報(bào)告如下：一、核心問題溯源與整改組織架構(gòu)搭建本次督查共梳理出四大類17項(xiàng)具體問題，涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量管理、核心制度執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)患溝通與安全管理四大領(lǐng)域。為確保整改實(shí)效，單位第一時(shí)間成立了以主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)、分管醫(yī)療工作的副職為副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥學(xué)部、各臨床科室主任為成員的醫(yī)療質(zhì)量管理整改領(lǐng)導(dǎo)小組，明確領(lǐng)導(dǎo)小組每周召開一次整改進(jìn)度調(diào)度會(huì)，各科室每日開展整改事項(xiàng)“日碰頭”，建立“問題清單-責(zé)任清單-時(shí)限清單-銷號(hào)清單”四單聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)每一項(xiàng)問題明確整改責(zé)任主體、整改標(biāo)準(zhǔn)、完成時(shí)限，做到問題不解決不銷號(hào)、整改不到位不松勁。同時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)小組組織全體醫(yī)務(wù)人員開展了為期3天的醫(yī)療質(zhì)量管理專題培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度要點(diǎn)》等法律法規(guī)，結(jié)合本次督查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行案例剖析，累計(jì)培訓(xùn)26場(chǎng)次、覆蓋人員1200余人次，在全院范圍內(nèi)強(qiáng)化“質(zhì)量是醫(yī)療生命線”的核心意識(shí)，為整改工作奠定堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)和組織保障。二、基礎(chǔ)質(zhì)量管理問題整改：筑牢醫(yī)療質(zhì)量根基（一）病歷書寫規(guī)范整改督查中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫問題主要集中在：部分住院病歷首次病程記錄缺乏鑒別診斷分析、現(xiàn)病史記錄不完整、上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)指導(dǎo)意見、病歷涂改未按規(guī)范注明等。針對(duì)這些問題，質(zhì)控科牽頭重新修訂了《病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》，細(xì)化了首次病程記錄、現(xiàn)病史、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等核心內(nèi)容的撰寫標(biāo)準(zhǔn)，明確要求首次病程記錄必須包含“診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃”三部分，鑒別診斷需至少列出3種相似疾病并結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果逐一分析排除；現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄患者癥狀的誘因、發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、緩解因素、診療經(jīng)過等10項(xiàng)核心要素；上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須體現(xiàn)對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療方案的調(diào)整意見、病情分析及下一步診療指導(dǎo)。為強(qiáng)化執(zhí)行，質(zhì)控科建立了“三級(jí)病歷質(zhì)控體系”：科室質(zhì)控員每日抽查本科室運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查核心內(nèi)容書寫情況；醫(yī)務(wù)科每周組織病歷質(zhì)量專項(xiàng)督查，每周抽查病歷不少于50份；質(zhì)控科每月開展病歷質(zhì)量終末評(píng)審，對(duì)出院病歷進(jìn)行100%審核，建立病歷質(zhì)量問題臺(tái)賬，對(duì)存在問題的醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一反饋并督促整改。同時(shí)，將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)師績(jī)效考核，占績(jī)效考核權(quán)重的20%，對(duì)連續(xù)3次病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的醫(yī)師，暫停其處方權(quán)并進(jìn)行為期1個(gè)月的病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。截至目前，共抽查運(yùn)行病歷320份、出院病歷450份，病歷書寫合格率從整改前的82%提升至98.5%，核心內(nèi)容缺失、不規(guī)范書寫問題已全部整改到位。（二）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量整改發(fā)現(xiàn)的檢驗(yàn)問題包括：部分檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控記錄不完整、檢驗(yàn)報(bào)告審核不及時(shí)、檢驗(yàn)標(biāo)本采集流程不規(guī)范。針對(duì)室內(nèi)質(zhì)控記錄問題，檢驗(yàn)科重新梳理了所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控操作規(guī)程，明確要求每臺(tái)檢驗(yàn)設(shè)備、每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目每日必須開展室內(nèi)質(zhì)控，記錄內(nèi)容需包含質(zhì)控品批號(hào)、測(cè)定結(jié)果、質(zhì)控圖繪制、失控分析及處理措施等，質(zhì)控記錄需由檢驗(yàn)科主任每周審核簽字；針對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告審核不及時(shí)問題，檢驗(yàn)科優(yōu)化了檢驗(yàn)報(bào)告審核流程，建立了“雙審核”制度，即檢驗(yàn)人員完成檢驗(yàn)后，先由中級(jí)職稱以上人員進(jìn)行初步審核，再由檢驗(yàn)科副主任或主任進(jìn)行最終審核，確保檢驗(yàn)報(bào)告在采集標(biāo)本后2小時(shí)內(nèi)出具（急診檢驗(yàn)項(xiàng)目）、6小時(shí)內(nèi)出具（常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目），并通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）設(shè)置檢驗(yàn)報(bào)告審核超時(shí)預(yù)警，對(duì)超時(shí)未審核的檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)提醒檢驗(yàn)科主任；針對(duì)標(biāo)本采集流程不規(guī)范問題，護(hù)理部組織全體護(hù)士開展了檢驗(yàn)標(biāo)本采集專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋標(biāo)本采集時(shí)間、采集部位、抗凝劑使用、標(biāo)本保存及運(yùn)輸?shù)?，考核合格后方可?dú)立進(jìn)行標(biāo)本采集操作，同時(shí)在各臨床科室張貼《檢驗(yàn)標(biāo)本采集規(guī)范流程圖》，方便護(hù)士隨時(shí)查閱。此外，檢驗(yàn)科與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合建立了檢驗(yàn)結(jié)果異常預(yù)警機(jī)制，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果超出參考值范圍3倍以上的異常結(jié)果，檢驗(yàn)人員需立即電話通知臨床科室醫(yī)師，并在檢驗(yàn)報(bào)告中注明“危急值”標(biāo)識(shí)，臨床醫(yī)師接到通知后需在15分鐘內(nèi)處理并記錄處理情況。整改以來，檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控記錄完整率達(dá)到100%，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)率從整改前的91%提升至99.8%，標(biāo)本采集不合格率從整改前的3.2%降至0.5%。（三）醫(yī)院感染管理整改督查發(fā)現(xiàn)的院感問題主要有：部分科室手衛(wèi)生執(zhí)行率偏低、醫(yī)療器械消毒不規(guī)范、醫(yī)療廢物分類處置不到位。針對(duì)手衛(wèi)生問題，院感科在全院范圍內(nèi)開展了“手衛(wèi)生強(qiáng)化月”活動(dòng)，在各科室、門診大廳、走廊等位置增設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施，共新增免洗手消毒凝膠裝置86個(gè)、洗手池12個(gè)，張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)120余張，組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生操作考核，考核內(nèi)容包括“七步洗手法”操作、手衛(wèi)生時(shí)機(jī)判斷等，考核合格后方可上崗；同時(shí)，院感科安排專人每日隨機(jī)抽查各科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況，抽查結(jié)果納入科室績(jī)效考核，對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行率低于90%的科室扣減績(jī)效分值，對(duì)執(zhí)行優(yōu)秀的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。針對(duì)醫(yī)療器械消毒不規(guī)范問題，消毒供應(yīng)中心重新修訂了醫(yī)療器械消毒滅菌操作規(guī)程，明確規(guī)定所有復(fù)用醫(yī)療器械必須經(jīng)過“回收-清洗-消毒-包裝-滅菌-儲(chǔ)存-發(fā)放”全流程規(guī)范處理，每一步驟都有詳細(xì)的操作標(biāo)準(zhǔn)和記錄要求，消毒供應(yīng)中心主任每日對(duì)消毒滅菌流程進(jìn)行督查，確保高壓滅菌器的壓力、溫度、時(shí)間等參數(shù)符合規(guī)范，滅菌器械生物監(jiān)測(cè)合格率達(dá)到100%；同時(shí)，院感科每月對(duì)臨床科室使用的醫(yī)療器械進(jìn)行抽樣檢測(cè)，檢測(cè)內(nèi)容包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病菌等，確保醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量。針對(duì)醫(yī)療廢物分類處置問題，后勤保障科聯(lián)合院感科重新規(guī)范了醫(yī)療廢物分類標(biāo)識(shí)，明確了感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物、藥物性廢物的分類標(biāo)準(zhǔn)和處置流程，在各科室設(shè)置專用醫(yī)療廢物存放容器，張貼分類標(biāo)識(shí)，組織全體醫(yī)務(wù)人員及后勤人員開展醫(yī)療廢物分類處置培訓(xùn)，院感科每周對(duì)各科室醫(yī)療廢物分類情況進(jìn)行檢查，對(duì)分類錯(cuò)誤的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并督促整改。整改以來，全院手衛(wèi)生執(zhí)行率從整改前的75%提升至95%以上，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%，醫(yī)療廢物分類處置準(zhǔn)確率達(dá)到99.2%。三、核心制度執(zhí)行問題整改：強(qiáng)化制度剛性約束（一）首診負(fù)責(zé)制整改督查中發(fā)現(xiàn)的首診負(fù)責(zé)制問題主要表現(xiàn)為：部分門診科室對(duì)疑難患者未進(jìn)行詳細(xì)登記和跟蹤、急診科與住院科室之間的交接流程不規(guī)范、首診醫(yī)師未對(duì)患者進(jìn)行全面檢查等。針對(duì)這些問題，醫(yī)務(wù)科重新修訂了《首診負(fù)責(zé)制實(shí)施細(xì)則》，明確首診醫(yī)師的責(zé)任范圍，要求首診醫(yī)師必須對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查、診斷、治療，不得推諉患者；對(duì)疑難危重患者，首診醫(yī)師必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診記錄需詳細(xì)記錄會(huì)診意見及患者后續(xù)診療情況；門診科室建立疑難患者跟蹤隨訪臺(tái)賬，對(duì)確診困難的患者每周進(jìn)行隨訪，記錄患者病情變化及診療進(jìn)展。同時(shí)，優(yōu)化了急診科與住院科室的交接流程，制定了《急診患者交接單》，明確交接內(nèi)容包括患者基本信息、病情診斷、生命體征、治療措施、后續(xù)診療建議等，交接時(shí)必須由雙方醫(yī)師及護(hù)士共同簽字確認(rèn)，確?；颊咴\療過程的連續(xù)性；醫(yī)務(wù)科安排專人每月抽查首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況，抽查內(nèi)容包括門診疑難患者登記臺(tái)賬、急診患者交接單、首診醫(yī)師診療記錄等，對(duì)違反首診負(fù)責(zé)制的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)肅處理，累計(jì)處理違反首診負(fù)責(zé)制的醫(yī)師3人，均給予批評(píng)教育并扣減績(jī)效分值。整改以來，門診疑難患者跟蹤隨訪率達(dá)到100%，急診患者交接規(guī)范率達(dá)到99.5%，未再出現(xiàn)推諉患者的情況。（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度整改發(fā)現(xiàn)的三級(jí)醫(yī)師查房問題主要有：部分科室三級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范、查房次數(shù)不足、上級(jí)醫(yī)師查房未體現(xiàn)對(duì)診療方案的指導(dǎo)。針對(duì)這些問題，醫(yī)務(wù)科重新明確了三級(jí)醫(yī)師查房的頻率和內(nèi)容：住院醫(yī)師每日至少查房2次，重點(diǎn)觀察患者病情變化、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師診療方案、記錄查房情況；主治醫(yī)師每日至少查房1次，重點(diǎn)對(duì)患者的診斷、治療方案進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整；副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次（科室主任每周至少查房1次），重點(diǎn)對(duì)疑難危重患者、新入院患者的診療方案進(jìn)行指導(dǎo)，解決臨床診療中的難題。質(zhì)控科牽頭制定了《三級(jí)醫(yī)師查房記錄規(guī)范》，要求查房記錄必須體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診療方案的調(diào)整意見、下一步診療計(jì)劃等，避免“走過場(chǎng)”式查房；同時(shí)，醫(yī)務(wù)科每月組織三級(jí)醫(yī)師查房專項(xiàng)督查，抽查各科室運(yùn)行病歷中的查房記錄，對(duì)查房次數(shù)不足、記錄不規(guī)范的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，督促整改。整改以來，全院三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)達(dá)標(biāo)率達(dá)到100%，查房記錄規(guī)范率從整改前的85%提升至98%，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案的指導(dǎo)意見在病歷中的體現(xiàn)率達(dá)到100%。（三）會(huì)診制度整改督查中發(fā)現(xiàn)的會(huì)診問題包括：部分科室會(huì)診申請(qǐng)單填寫不完整、會(huì)診不及時(shí)、會(huì)診記錄未體現(xiàn)具體指導(dǎo)意見。針對(duì)這些問題，醫(yī)務(wù)科重新修訂了《會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則》，明確會(huì)診申請(qǐng)單必須包含患者基本信息、病情診斷、會(huì)診目的、會(huì)診科室等核心內(nèi)容，對(duì)申請(qǐng)單填寫不完整的，醫(yī)務(wù)科不予安排會(huì)診；優(yōu)化了會(huì)診流程，規(guī)定急診會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診必須在24小時(shí)內(nèi)完成，疑難會(huì)診必須在48小時(shí)內(nèi)完成；要求會(huì)診醫(yī)師必須認(rèn)真查看患者病情，詳細(xì)記錄會(huì)診意見，包括對(duì)患者診斷的評(píng)估、治療方案的調(diào)整建議等，會(huì)診記錄必須由會(huì)診醫(yī)師簽字確認(rèn)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)科建立了會(huì)診追蹤機(jī)制，對(duì)每一次會(huì)診的申請(qǐng)、響應(yīng)、實(shí)施、記錄等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤，對(duì)會(huì)診不及時(shí)、會(huì)診記錄不規(guī)范的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；針對(duì)多科室聯(lián)合會(huì)診的情況，醫(yī)務(wù)科建立了多學(xué)科會(huì)診（MDT）制度，每周組織一次MDT會(huì)診，針對(duì)疑難危重患者制定個(gè)性化的診療方案。整改以來，會(huì)診申請(qǐng)單填寫完整率達(dá)到100%，急診會(huì)診及時(shí)率達(dá)到100%，普通會(huì)診及時(shí)率從整改前的92%提升至99.8%，會(huì)診記錄規(guī)范率達(dá)到98.5%。四、醫(yī)療技術(shù)管理問題整改：規(guī)范醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用（一）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理整改督查中發(fā)現(xiàn)部分科室存在未按規(guī)定申報(bào)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、超范圍開展醫(yī)療技術(shù)的情況。針對(duì)這些問題，醫(yī)務(wù)科重新梳理了全院醫(yī)療技術(shù)目錄，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，將醫(yī)療技術(shù)分為限制類技術(shù)、非限制類技術(shù)、禁止類技術(shù)三類，建立了醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理臺(tái)賬，對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入條件、開展科室、人員資質(zhì)等進(jìn)行詳細(xì)登記；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入申報(bào)制度，要求各科室開展新的醫(yī)療技術(shù)必須提前30天向醫(yī)務(wù)科提交申請(qǐng)，申請(qǐng)材料包括技術(shù)可行性報(bào)告、人員資質(zhì)證明、設(shè)備配置情況、風(fēng)險(xiǎn)防范措施等，醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估合格后方可開展。同時(shí)，對(duì)全院現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了全面排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的2項(xiàng)超范圍開展的醫(yī)療技術(shù)立即停止，對(duì)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行了批評(píng)教育，要求其重新提交準(zhǔn)入申請(qǐng)；對(duì)限制類醫(yī)療技術(shù)，如心血管介入技術(shù)、關(guān)節(jié)置換技術(shù)等，嚴(yán)格執(zhí)行備案制度，定期向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送醫(yī)療技術(shù)開展情況，確保醫(yī)療技術(shù)開展合法合規(guī)。整改以來，全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入申報(bào)率達(dá)到100%，未再出現(xiàn)超范圍開展醫(yī)療技術(shù)的情況。（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制整改督查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療技術(shù)開展后缺乏質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療技術(shù)不良事件未按規(guī)范上報(bào)。針對(duì)這些問題，醫(yī)務(wù)科牽頭建立了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系，對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)制定了具體的質(zhì)量控制指標(biāo)，包括手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等，要求各科室每月對(duì)醫(yī)療技術(shù)開展情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成質(zhì)量控制報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科每季度組織專家對(duì)醫(yī)療技術(shù)開展情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療技術(shù)，要求科室暫停開展并進(jìn)行整改，整改合格后方可恢復(fù)。同時(shí)，完善了醫(yī)療技術(shù)不良事件上報(bào)制度，重新修訂了《醫(yī)療技術(shù)不良事件上報(bào)管理辦法》，明確要求醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)不良事件后，必須在24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)，對(duì)上報(bào)的不良事件，醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行分析評(píng)估，制定改進(jìn)措施，避免類似事件再次發(fā)生；對(duì)隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，給予嚴(yán)肅處理，累計(jì)處理隱瞞不良事件的科室1個(gè)、個(gè)人2人，均給予批評(píng)教育并扣減績(jī)效分值。整改以來，醫(yī)療技術(shù)不良事件上報(bào)率從整改前的65%提升至100%，醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)到98%以上。五、醫(yī)患溝通與安全管理問題整改：構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一）醫(yī)患溝通規(guī)范整改督查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)患溝通問題主要有：部分醫(yī)師醫(yī)患溝通不充分、溝通記錄不完整、未充分告知患者病情及診療風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這些問題，醫(yī)務(wù)科牽頭制定了《醫(yī)患溝通規(guī)范實(shí)施細(xì)則》，明確了醫(yī)患溝通的內(nèi)容、時(shí)機(jī)、方式、記錄要求，規(guī)定醫(yī)師在患者入院時(shí)、進(jìn)行特殊檢查或治療前、手術(shù)前、病情變化時(shí)、出院前等關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須與患者或家屬進(jìn)行溝通，溝通內(nèi)容包括患者病情診斷、治療方案、診療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況、費(fèi)用情況等，確?；颊呋蚣覍俪浞至私獠∏榧霸\療信息。同時(shí)，規(guī)范了醫(yī)患溝通記錄，要求醫(yī)師必須在病歷中詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，包括溝通時(shí)間、溝通對(duì)象、溝通內(nèi)容、患者或家屬的意見及簽字確認(rèn)；醫(yī)務(wù)科組織全體醫(yī)務(wù)人員開展了醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括溝通禮儀、傾聽技巧、病情告知技巧、矛盾化解技巧等，通過模擬場(chǎng)景演練提升醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，累計(jì)開展培訓(xùn)8場(chǎng)次、覆蓋人員600余人次。整改以來，醫(yī)患溝通記錄完整率達(dá)到100%，患者對(duì)醫(yī)患溝通的滿意度從整改前的82%提升至95%以上。（二）醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范整改督查中發(fā)現(xiàn)部分科室存在醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱、醫(yī)療安全隱患排查不到位的情況。針對(duì)這些問題，醫(yī)務(wù)科建立了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)排查常態(tài)化機(jī)制，要求各科室每月開展一次醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)排查，排查內(nèi)容包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患溝通風(fēng)險(xiǎn)、感染控制風(fēng)險(xiǎn)等，建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)賬，對(duì)排查出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定防范措施，明確責(zé)任人和整改時(shí)限；醫(yī)務(wù)科每季度組織一次全院性醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)大排查，對(duì)各科室排查情況進(jìn)行督查，對(duì)未按要求開展排查的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。同時(shí)，完善了醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案，重新修訂了《醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案》，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)不良事件應(yīng)急預(yù)案等，要求各科室每半年組織一次應(yīng)急演練，提升醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急處置能力；建立了醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，對(duì)存在醫(yī)療糾紛隱患的患者，各科室必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織專人進(jìn)行介入，提前溝通化解矛盾。整改以來，全院累計(jì)排查醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)86個(gè)，已全部整改到位，未發(fā)生重大醫(yī)療安全事件，醫(yī)療糾紛發(fā)生率從整改前的1.2%降至0.5%以下。六、整改成效與