醫(yī)院院感管理科一崗雙責責任書為深入貫徹落實國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制基本制度（試行）》等規(guī)范要求，進一步強化醫(yī)院感染預防與控制（以下簡稱“院感管理”）主體責任，明確院感管理科崗位職能與廉政風險防控要求，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，結(jié)合本院實際，制定本責任書。本責任書所稱“一崗雙責”，指院感管理科工作人員在履行院感防控核心業(yè)務職責的同時，須同步落實黨風廉政建設(shè)責任，實現(xiàn)業(yè)務工作與廉政建設(shè)同部署、同落實、同考核。第一部分院感防控核心業(yè)務職責一、制度建設(shè)與標準執(zhí)行責任1.負責牽頭制定、修訂全院院感管理制度、操作規(guī)范及應急預案，確保內(nèi)容符合國家及行業(yè)最新標準（含《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等），覆蓋感染監(jiān)測、消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理、重點部門（如手術(shù)室、ICU、血液透析室等）防控、多重耐藥菌管理等全流程環(huán)節(jié)。制度修訂需經(jīng)院感管理委員會審議，報分管院長審批后印發(fā)執(zhí)行，修訂周期原則上不超過2年，遇國家政策調(diào)整或重大院感事件時應即時更新。2.監(jiān)督指導各臨床、醫(yī)技科室落實院感制度，定期檢查制度執(zhí)行的合規(guī)性與有效性。對新開展的診療技術(shù)、引入的醫(yī)療設(shè)備（如內(nèi)鏡診療系統(tǒng)、血液凈化設(shè)備），須同步審核其院感防控方案，提出改進建議并監(jiān)督實施。3.建立院感防控標準操作流程（SOP）庫，涵蓋手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、無菌物品管理、醫(yī)療廢物分類收集等30項以上核心操作，組織相關(guān)科室培訓并考核，確保一線人員“知流程、會操作、能落實”。二、監(jiān)測、評估與改進責任1.負責全院院感監(jiān)測體系運行管理，包括：（1）日常監(jiān)測：每日收集全院各科室醫(yī)院感染病例報告，核對電子病歷系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)（如體溫、白細胞計數(shù)、病原學檢查結(jié)果），重點關(guān)注手術(shù)部位感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)血流感染等目標性監(jiān)測指標；每月匯總分析感染率、部位分布、病原體特點及耐藥情況，形成監(jiān)測報告，經(jīng)科主任審核后反饋至臨床科室及分管院領(lǐng)導。（2）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每季度對重點部門（如手術(shù)室、新生兒室、消毒供應中心）空氣、物體表面、醫(yī)務人員手進行采樣檢測，檢測項目包括細菌菌落總數(shù)、致病菌（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌）；對消毒供應中心滅菌效果（物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測）實施全覆蓋跟蹤，發(fā)現(xiàn)不合格情況立即啟動追溯流程，明確責任環(huán)節(jié)并督促整改。（3）消毒滅菌效果監(jiān)測：每月抽查使用中消毒液濃度、紫外線燈輻照強度，每季度對內(nèi)鏡清洗消毒效果（細菌總數(shù)、HBV、HIV等病原體）進行檢測，結(jié)果不符合標準時，24小時內(nèi)下達整改通知書，限定48小時內(nèi)完成問題排查與處理。2.每半年組織院感管理委員會開展全院院感防控綜合評估，重點分析監(jiān)測數(shù)據(jù)異常波動、科室整改落實率（要求≥95%）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性（目標≥90%）等核心指標，形成評估報告提交院長辦公會，提出針對性改進措施（如調(diào)整重點部門清潔頻率、優(yōu)化醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運路線）。3.建立院感問題“發(fā)現(xiàn)-反饋-整改-復核”閉環(huán)管理機制。對日常檢查、監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題（如醫(yī)療廢物混裝、無菌物品過期），當場記錄并拍照留存，2小時內(nèi)通過院感管理系統(tǒng)推送至責任科室；責任科室須在24小時內(nèi)提交整改方案，3個工作日內(nèi)完成整改；院感管理科于整改完成后48小時內(nèi)復核，未達標者納入科室質(zhì)量考核，扣減當月績效分。三、培訓、指導與考核責任1.制定年度院感培訓計劃，覆蓋全員（包括醫(yī)師、護士、藥師、檢驗人員、工勤人員、進修實習人員），年人均培訓時長≥16學時。培訓內(nèi)容須包含：（1）基礎(chǔ)培訓：院感法律法規(guī)（如《傳染病防治法》）、標準預防原則、手衛(wèi)生“五個時刻”、醫(yī)療廢物分類（感染性、病理性、損傷性等）。（2）崗位專項培訓：針對手術(shù)室人員強化無菌技術(shù)操作（如手術(shù)區(qū)域鋪巾、器械傳遞），針對ICU人員強化導管相關(guān)感染防控（如置管部位護理、導管更換時機），針對工勤人員強化環(huán)境清潔消毒（如含氯消毒液配置濃度、高頻接觸表面清潔頻率）。（3）應急培訓：每半年開展1次院感暴發(fā)應急演練（如疑似導管相關(guān)血流感染暴發(fā)、內(nèi)鏡診療后群體性感染），模擬病例報告、現(xiàn)場封鎖、樣本采集、終末消毒等環(huán)節(jié)，演練后形成總結(jié)報告，整改薄弱環(huán)節(jié)。2.建立分層級培訓考核機制：新入職人員須通過院感知識閉卷考試（滿分100分，合格線85分）及操作考核（如七步洗手法、穿脫隔離衣）方可上崗；在崗人員每季度參加1次線上考核（題目從院感題庫隨機抽取，涵蓋制度、監(jiān)測、操作等內(nèi)容），考核結(jié)果與個人績效、評優(yōu)評先掛鉤；工勤人員每月由科室院感監(jiān)控護士組織實操考核（如醫(yī)療廢物分類投放、紫外線燈使用），未達標者暫停上崗并重新培訓。3.設(shè)立院感兼職監(jiān)控員隊伍（每科室1-2名），負責本科室院感日常巡查、病例報告、培訓協(xié)助等工作。院感管理科每季度組織監(jiān)控員例會，分析科室院感問題，開展專題培訓（如多重耐藥菌防控策略），每年對監(jiān)控員工作成效進行評估，優(yōu)秀者給予獎勵。四、應急處置與暴發(fā)管理責任1.負責制定院感暴發(fā)應急預案（含疑似暴發(fā)、確認暴發(fā)兩種場景），明確報告流程（科室→院感管理科→分管院長→院長→衛(wèi)生健康行政部門）、處置措施（如暫停相關(guān)操作、隔離患者、環(huán)境采樣）、責任分工（流行病學調(diào)查組、消毒組、患者救治組）。預案須經(jīng)院感管理委員會審議，每年修訂1次，確保與《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》銜接。2.當發(fā)現(xiàn)院感病例短時間內(nèi)異常增多（如48小時內(nèi)同一科室出現(xiàn)3例同類感染），須在30分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，初步核實病例信息（如感染時間、臨床表現(xiàn)、可能暴露因素），2小時內(nèi)向分管院長報告，4小時內(nèi)組織專家會診確認是否為暴發(fā)。確認暴發(fā)后，立即啟動應急預案：（1）流行病學調(diào)查：追溯感染源（如可疑醫(yī)療操作、共用醫(yī)療器械、環(huán)境污染物），確定傳播途徑（接觸傳播、空氣傳播等），明確波及范圍（患者、醫(yī)務人員、陪護人員）。（2）控制措施：對感染患者實施隔離治療，暫停高風險操作（如內(nèi)鏡診療），對相關(guān)環(huán)境、物品進行終末消毒（如使用3%過氧化氫氣溶膠噴霧），對密切接觸者進行醫(yī)學觀察（如體溫監(jiān)測、病原學篩查）。（3）信息上報：24小時內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門提交書面報告，內(nèi)容包括暴發(fā)時間、地點、病例數(shù)、處置進展等，后續(xù)每日更新報告直至事件結(jié)束。3.事件結(jié)束后10個工作日內(nèi)完成總結(jié)分析，形成報告提交院長辦公會，內(nèi)容包括暴發(fā)原因（如消毒不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性低）、處置成效（如病例數(shù)控制時間、環(huán)境檢測達標率）、改進措施（如升級消毒設(shè)備、增加培訓頻次），并將相關(guān)資料存檔（保存期限≥5年）。五、重點部門與關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理責任1.對手術(shù)室、ICU、消毒供應中心、血液透析室、產(chǎn)房等重點部門實施“一部門一方案”管理：（1）手術(shù)室：監(jiān)督落實“三查七對”（核查患者信息、手術(shù)部位、無菌物品），檢查手術(shù)間空氣凈化效果（靜態(tài)下細菌菌落數(shù)≤5CFU/皿），規(guī)范連臺手術(shù)間清潔流程（如先清除可見污染物，再用含氯消毒液擦拭，最后空氣消毒30分鐘）。（2）ICU：重點監(jiān)測中心靜脈導管、呼吸機、導尿管使用情況，要求導管日感染率≤1‰；監(jiān)督落實導管維護規(guī)范（如每日評估置管必要性、更換敷料時嚴格無菌操作）。（3）消毒供應中心：檢查器械清洗質(zhì)量（使用ATP生物熒光檢測儀，清潔后器械表面≤100RLU）、包裝規(guī)范（閉合式包裝有效期180天，密封式包裝有效期90天）、滅菌記錄完整性（物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測結(jié)果存檔）。（4）血液透析室：監(jiān)督透析液、透析用水質(zhì)量（細菌總數(shù)≤100CFU/ml，內(nèi)毒素≤0.25EU/ml），規(guī)范透析器復用操作（僅限一次性使用的透析器禁止復用），檢查患者乙肝、丙肝抗體檢測頻率（新患者治療前檢測，長期患者每6個月檢測1次）。2.對無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施“零容忍”監(jiān)管：（1）無菌操作：抽查注射、穿刺、換藥等操作，重點檢查無菌包有效期（打開后≤24小時）、無菌物品放置（距地面≥20cm、距墻面≥5cm）、操作者戴手套規(guī)范（接觸無菌物品前戴無菌手套，手套破損立即更換）。（2）手衛(wèi)生：每月通過現(xiàn)場觀察（暗查）、手消毒液消耗量推算等方式統(tǒng)計手衛(wèi)生依從性，對依從性低于80%的科室，約談科室負責人并限期整改；對多次整改不到位的個人，納入醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記錄。（3）醫(yī)療廢物管理：檢查分類收集（感染性廢物使用黃色垃圾袋，損傷性廢物使用利器盒）、轉(zhuǎn)運流程（每日2次由專用車輛轉(zhuǎn)運，與生活垃圾嚴格分流）、暫存管理（暫存間溫度≤28℃，濕度≤75%，禁止存放超過48小時），對混裝、遺撒等問題，按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定追究責任。第二部分黨風廉政建設(shè)責任一、政治責任落實1.深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，嚴格執(zhí)行黨的路線方針政策，在院感管理工作中堅決落實黨中央關(guān)于衛(wèi)生健康領(lǐng)域的決策部署（如新冠疫情防控、基層院感能力提升）。2.定期組織科室政治學習（每月至少1次），學習內(nèi)容包括《中國共產(chǎn)黨廉潔自律準則》《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則》等，結(jié)合院感管理實際開展討論（如如何防范在設(shè)備采購、項目評審中的廉政風險），確?？剖胰藛T政治立場堅定、紀律意識牢固。二、廉潔自律要求1.嚴格遵守廉潔從業(yè)規(guī)定，禁止利用職務便利謀取私利。具體包括：（1）不收受或變相收受相關(guān)企業(yè)（如消毒產(chǎn)品供應商、院感監(jiān)測設(shè)備廠商）的禮品、禮金、消費卡等財物；不接受可能影響公正履職的宴請、旅游、健身等活動安排。（2）不違規(guī)干預消毒產(chǎn)品采購、院感服務外包（如環(huán)境檢測第三方機構(gòu)選擇）等市場行為，確保采購流程公開、公平、公正（采購標準須經(jīng)院感管理委員會審核，采購結(jié)果在院內(nèi)公示）。（3）不利用院感檢查、考核職權(quán)對科室進行“選擇性執(zhí)法”（如對關(guān)系密切科室降低檢查標準），所有檢查結(jié)果須客觀記錄、雙人簽字，考核分數(shù)與科室績效直接掛鉤并公示。2.規(guī)范使用院感管理經(jīng)費（如培訓經(jīng)費、監(jiān)測試劑費），嚴格執(zhí)行財務審批制度，經(jīng)費使用明細須經(jīng)科主任、分管院長逐級審核，禁止虛報、冒領(lǐng)或挪用。三、作風建設(shè)責任1.堅決杜絕形式主義、官僚主義，院感檢查須“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場），確保發(fā)現(xiàn)問題真實、整改要求可行。2.強化服務意識，對臨床科室提出的院感防控需求（如新建科室布局指導、特殊病原體消毒方案），須在24小時內(nèi)響應，3個工作日內(nèi)提供專業(yè)建議，避免“只挑問題、不幫解決”的現(xiàn)象。3.建立科室內(nèi)部作風評議機制，每季度組織臨床科室對院感管理科服務質(zhì)量進行評分（內(nèi)容包括響應速度、指導有效性、工作態(tài)度），評分結(jié)果與科室成員年度考核掛鉤，連續(xù)兩次評分低于80分的人員，進行提醒談話并調(diào)整崗位。四、監(jiān)督與責任追究1.科主任為科室黨風廉政建設(shè)第一責任人，須定期與科室成員開展廉政談話（每半年至少1次），了解思想動態(tài)，排查廉政風險點（如在監(jiān)測結(jié)果審核、培訓教材編寫中是否存在利益輸送），及時提醒糾正苗頭性問題。2.對發(fā)現(xiàn)的廉政問題（如收受供應商財物、違規(guī)干預采購），須立即向院紀委報告，配合調(diào)查處理，不得隱瞞包庇。對查實的違規(guī)行為，按《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予相應處分（警告、記過直至開除），并取消當年評優(yōu)評先資格。3.廉政責任落實情況納入科室年度考核（占比30%），考核結(jié)果與科室績效分配、評優(yōu)評先直接掛鉤。對