糖尿病酮癥酸中毒急診處理說課第一章糖尿病酮癥酸中毒基礎(chǔ)認(rèn)知什么是糖尿病酮癥酸中毒（DKA）？疾病定義糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者因胰島素嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致的代謝紊亂綜合征，表現(xiàn)為高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒三聯(lián)征。發(fā)病人群主要見于1型糖尿病患者，但在應(yīng)激狀態(tài)下，部分2型糖尿病患者也可能發(fā)生。青少年和年輕成人是高危人群。嚴(yán)重性DKA的發(fā)病機制病理生理過程胰島素嚴(yán)重缺乏葡萄糖無法進(jìn)入細(xì)胞利用，血糖持續(xù)升高，導(dǎo)致滲透性利尿和脫水。脂肪分解加速機體轉(zhuǎn)而分解脂肪供能，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，在肝臟轉(zhuǎn)化為酮體。酮體蓄積β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮過量蓄積，導(dǎo)致血液酸性增加，發(fā)生代謝性酸中毒。關(guān)鍵酮體成分β-羥丁酸：占酮體的75%，主要酸性物質(zhì)乙酰乙酸：占15%，可轉(zhuǎn)化為丙酮DKA的分類根據(jù)血液酸堿平衡指標(biāo)的嚴(yán)重程度，DKA分為輕、中、重三度。準(zhǔn)確分級有助于判斷病情危重程度和制定治療方案。輕度DKApH7.25~7.3，HCO?15~18mmol/L，患者神志清楚，無明顯酸中毒癥狀，預(yù)后良好。中度DKApH7.0~7.25，HCO?10~15mmol/L，出現(xiàn)輕至中度酸中毒表現(xiàn)，需積極干預(yù)治療。重度DKApH＜7.0，HCO?＜10mmol/L，常伴意識障礙或昏迷，病情危重，需重癥監(jiān)護(hù)治療。DKA的主要誘因急性感染最常見誘因，包括肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等。感染導(dǎo)致應(yīng)激激素分泌增加，加重胰島素抵抗。胰島素治療中斷自行停藥、劑量不足、胰島素泵故障等導(dǎo)致胰島素嚴(yán)重缺乏，是可預(yù)防的重要誘因。飲食失控暴飲暴食、酗酒、嚴(yán)重嘔吐腹瀉等胃腸道疾病，導(dǎo)致代謝紊亂和電解質(zhì)失衡。嚴(yán)重應(yīng)激手術(shù)創(chuàng)傷、急性心梗、腦卒中、嚴(yán)重外傷等應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)升糖激素分泌，誘發(fā)DKA。精神與激素因素嚴(yán)重精神刺激、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂卓?、庫欣綜合征）導(dǎo)致激素紊亂，影響血糖控制。特征性臨床體征DKA患者呼氣帶有特殊的"爛蘋果味"或"水果味"，這是由于丙酮從呼吸道排出所致。這一特征性體征對臨床診斷具有重要提示意義，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握識別技巧。DKA的臨床表現(xiàn)典型癥狀"三多一少"多飲、多尿、多食伴體重明顯減輕，是糖尿病的經(jīng)典表現(xiàn)。消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、腹痛，易誤診為急腹癥，需注意鑒別。Kussmaul呼吸深而快的呼吸，是機體代償性排出二氧化碳以糾正酸中毒的表現(xiàn)。呼氣異味呼氣帶有爛蘋果味或水果味，由丙酮經(jīng)肺排出所致。危重表現(xiàn)意識障礙從嗜睡、意識模糊到昏迷，提示病情危重。脫水休克皮膚黏膜干燥、眼眶凹陷、血壓下降、脈搏細(xì)速，反映嚴(yán)重脫水。實驗室檢查關(guān)鍵指標(biāo)準(zhǔn)確的實驗室檢查是DKA診斷和治療監(jiān)測的重要依據(jù)。以下指標(biāo)需要密切關(guān)注和動態(tài)監(jiān)測。血糖水平多在16.7~33.3mmol/L范圍內(nèi)，但少數(shù)患者血糖可正?；蜉p度升高（"正糖性DKA"）。血酮體血β-羥丁酸>1mmol/L提示高酮血癥，>5mmol/L高度提示酮癥酸中毒。血氣分析pH值下降（<7.3），HCO?降低（<18mmol/L），陰離子間隙增大（>12mmol/L）。電解質(zhì)紊亂鉀、鈉、氯常出現(xiàn)異常。特別注意血鉀，初期可能正常或偏高，治療中易出現(xiàn)低鉀。白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞升高可能提示感染，但應(yīng)激狀態(tài)也可導(dǎo)致白細(xì)胞升高，需結(jié)合臨床判斷。第二章急診診斷與評估快速準(zhǔn)確的診斷和全面系統(tǒng)的評估是成功救治DKA患者的關(guān)鍵。本章將詳細(xì)介紹急診診斷流程和評估要點。急診快速識別DKA的關(guān)鍵點01識別典型癥狀多飲、多尿、惡心嘔吐、深快呼吸、呼氣異味等臨床表現(xiàn)，高度警惕DKA可能。02血糖快速檢測床旁快速血糖檢測≥16.7mmol/L，結(jié)合臨床表現(xiàn)，初步診斷DKA。03酮體檢測尿酮體或血酮體陽性，是診斷DKA的重要依據(jù)。血酮體檢測更準(zhǔn)確可靠。04血氣分析確認(rèn)血氣分析確認(rèn)代謝性酸中毒（pH<7.3，HCO?<18mmol/L），明確診斷DKA。時間就是生命：從患者到達(dá)急診到明確診斷，應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成初步評估和關(guān)鍵檢查。詳細(xì)病史采集要點糖尿病病史糖尿病類型（1型或2型）確診時間和既往控制情況既往DKA發(fā)作史治療史胰島素使用方案和劑量近期用藥依從性是否使用胰島素泵誘因排查近期感染或應(yīng)激事件飲食控制和飲酒情況新用藥物（如糖皮質(zhì)激素）癥狀演變癥狀起始時間癥狀變化趨勢和嚴(yán)重程度已采取的處理措施體格檢查重點生命體征血壓（注意低血壓休克）、脈搏（心率快速細(xì)弱）、呼吸頻率（Kussmaul呼吸）、體溫（感染或脫水可致發(fā)熱）。脫水評估皮膚黏膜干燥程度、眼眶凹陷、皮膚彈性降低、尿量減少，判斷脫水嚴(yán)重程度。神志狀態(tài)意識清醒程度、定向力、反應(yīng)能力，昏迷患者需評估昏迷深度和瞳孔反應(yīng)。呼吸特征Kussmaul呼吸（深大呼吸）、呼吸頻率、呼氣異味，反映代謝性酸中毒的代償情況。輔助檢查項目核心檢查血糖、血酮、血氣分析是診斷DKA的"三大支柱"，必須立即完成。生化檢查電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、腎功能（尿素、肌酐），評估內(nèi)環(huán)境紊亂和腎功能狀態(tài)。尿液分析尿酮體、尿糖、尿常規(guī)，輔助診斷并排查泌尿系統(tǒng)感染。感染篩查血常規(guī)、胸部X線、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)，尋找可能的感染灶。心臟評估心電圖檢查，排查電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常和急性心肌缺血。以上檢查應(yīng)盡快完成，不應(yīng)延誤治療。在等待檢查結(jié)果期間，可根據(jù)臨床表現(xiàn)啟動初步治療。DKA與其他高血糖危象鑒別鑒別要點DKA高滲性高血糖狀態(tài)乳酸酸中毒發(fā)病年齡青少年為主老年人多見不限年齡血糖水平16.7~33.3mmol/L>33.3mmol/L輕中度升高血酮體明顯升高正常或輕度升高正常血漿滲透壓<320mOsm/L>320mOsm/L正常酸中毒類型高陰離子間隙輕度或無高陰離子間隙乳酸水平正?；蜉p度升高正常明顯升高>5mmol/L脫水程度中重度嚴(yán)重脫水輕中度準(zhǔn)確鑒別診斷對選擇治療方案至關(guān)重要。酒精性酮癥酸中毒有酗酒史，血糖正常或偏低，也需注意鑒別。標(biāo)準(zhǔn)化檢測流程建立標(biāo)準(zhǔn)化的急診檢測流程可顯著縮短診斷時間。從患者到達(dá)急診室開始，立即啟動血糖和酮體檢測，同時完善血氣分析，形成快速診斷的"黃金30分鐘"。第三章急診處理與預(yù)防DKA的急診處理需要系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療方案。本章將詳細(xì)闡述治療原則、具體措施和預(yù)防策略。急診處理原則迅速補液恢復(fù)血容量，糾正脫水和休克，改善組織灌注。胰島素治療小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注，糾正高血糖和酮癥。電解質(zhì)補充密切監(jiān)測并補充鉀、鈉等電解質(zhì)，防止低鉀血癥。糾正酸中毒主要依靠胰島素和補液治療，嚴(yán)重酸中毒慎用碳酸氫鈉。處理誘因及時查找并處理感染、應(yīng)激等誘發(fā)因素，防止病情反復(fù)。監(jiān)測并發(fā)癥密切監(jiān)測生命體征和并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)和處理腦水腫、低血糖等。補液治療細(xì)節(jié)1第1小時0.9%生理鹽水1000~1500mL快速輸注，迅速擴容，糾正休克和嚴(yán)重脫水。2第2~12小時根據(jù)血鈉水平調(diào)整液體類型。血鈉正?；蚱哂?.45%低滲鹽水，血鈉偏低用0.9%生理鹽水。補液速度250~500mL/h。3血糖降至13.9mmol/L后加用5%葡萄糖液體，維持血糖在11.1~13.9mmol/L，防止低血糖和腦水腫。4監(jiān)測指標(biāo)密切監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥30~50mL/h）、血壓、心率、中心靜脈壓，防止液體過負(fù)荷導(dǎo)致心衰和肺水腫。補液總量估算成人24小時總補液量約4~6L，兒童按體重計算，避免補液過快誘發(fā)腦水腫。注意事項：老年患者、心腎功能不全者補液需謹(jǐn)慎，必要時監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補液。胰島素治療方案1起始方案普通胰島素或速效胰島素類似物0.1U/kg/h持續(xù)靜脈輸注。或首劑靜脈推注0.1U/kg，然后以0.1U/kg/h持續(xù)泵注。2血糖監(jiān)測每1~2小時監(jiān)測血糖一次。目標(biāo)：血糖以每小時3~4mmol/L的速度平穩(wěn)下降。3調(diào)整劑量若血糖下降速度過慢（<3mmol/L/h），胰島素劑量加倍。若下降過快（>5mmol/L/h），減少胰島素劑量。4加糖時機當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，在補液中加入5%葡萄糖，胰島素減量至0.05~0.1U/kg/h，維持血糖在11.1~13.9mmol/L。5轉(zhuǎn)換皮下注射當(dāng)血糖<11.1mmol/L、酮癥消失、pH>7.3、HCO?>18mmol/L、患者能進(jìn)食時，可過渡到皮下注射胰島素方案。關(guān)鍵提示：胰島素治療必須在補液開始后1~2小時啟動，且血鉀≥3.3mmol/L時才能使用，以免誘發(fā)嚴(yán)重低鉀血癥。電解質(zhì)管理鉀離子管理是重中之重治療前評估血鉀<3.3mmol/L時，應(yīng)先補鉀至3.3mmol/L以上，再啟動胰島素治療，防止危險性低鉀血癥。補鉀方案血鉀3.3~5.0mmol/L，補液中加氯化鉀20~30mmol/L。血鉀<3.3mmol/L，加氯化鉀40mmol/L，并延遲胰島素使用。監(jiān)測頻率每2~4小時監(jiān)測血鉀一次，結(jié)合心電圖變化，及時調(diào)整補鉀速度和劑量。其他電解質(zhì)鈉離子根據(jù)校正血鈉選擇補液類型。校正血鈉=測定血鈉+0.016×（血糖-5.6）磷離子血磷<1.0mg/dL時補充磷酸鉀，預(yù)防橫紋肌溶解和呼吸肌無力。鎂離子低鎂血癥影響鉀的補充效果，必要時補充硫酸鎂。酸中毒糾正一般原則不常規(guī)使用碳酸氫鈉補液和胰島素治療可有效糾正酸中毒，碳酸氫鈉可能增加并發(fā)癥風(fēng)險（低鉀、腦水腫、矛盾性腦脊液酸中毒）。嚴(yán)重酸中毒的處理當(dāng)pH<6.9且存在嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時，可慎重考慮小劑量碳酸氫鈉（50~100mmol，稀釋后2小時輸注）。監(jiān)測指標(biāo)每2~4小時復(fù)查血氣分析，監(jiān)測pH、HCO?、陰離子間隙變化，評估酸中毒糾正情況。典型DKA患者治療后pH值恢復(fù)曲線。通過規(guī)范的補液和胰島素治療，pH可在12~24小時內(nèi)恢復(fù)正常。誘因處理與并發(fā)癥防治積極抗感染治療感染是DKA最常見誘因。根據(jù)感染部位和病原體選擇廣譜抗生素，覆蓋常見致病菌。等待培養(yǎng)結(jié)果期間可經(jīng)驗性用藥，結(jié)果返回后調(diào)整抗生素方案。糾正休克和器官功能不全充分補液擴容，必要時使用血管活性藥物維持血壓。監(jiān)測尿量和腎功能，對急性腎損傷給予腎臟替代治療支持。預(yù)防腦水腫腦水腫是DKA最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于兒童和青少年。避免血糖下降過快（>5mmol/L/h）、補液過快、過度糾正低鈉血癥。出現(xiàn)頭痛、意識障礙加重、血壓升高時高度警惕，及時行頭顱CT檢查，使用甘露醇或高滲鹽水治療。防治低血糖血糖降至13.9mmol/L時及時加用葡萄糖液體，監(jiān)測血糖頻率增加至每1小時一次。準(zhǔn)備50%葡萄糖液體備用。預(yù)防血栓形成DKA患者處于高凝狀態(tài)，臥床患者應(yīng)給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。家庭及院前急救要點1早期識別警示信號血糖持續(xù)>13.9mmol/L、尿酮體陽性、惡心嘔吐、腹痛、呼吸加深加快，應(yīng)立即就醫(yī)。2簡單應(yīng)對措施意識清醒者可少量多次飲用淡鹽水或含電解質(zhì)飲料，補充水分和電解質(zhì)，切勿飲用含糖飲料。3禁忌事項不要自行大劑量注射胰島素，不要口服降糖藥（對DKA無效），不要延誤就醫(yī)時間。4緊急就醫(yī)指征出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹痛、意識模糊、呼吸困難時，立即呼叫急救車送醫(yī)，勿自行前往。胰島素泵患者的特殊注意定期檢查泵功能每日檢查胰島素泵工作狀態(tài)、管路連接、注射部位，確保胰島素正常輸注。任何異常報警應(yīng)立即處理。備用胰島素方案胰島素泵患者應(yīng)隨身攜帶速效胰島素注射液和注射器具，作為泵故障時的應(yīng)急備用。掌握皮下注射胰島素的劑量換算方法。動態(tài)血糖監(jiān)測使用持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGM）的患者，應(yīng)注意監(jiān)測血糖趨勢和報警，及時發(fā)現(xiàn)血糖異常波動。更換耗材頻率輸注管路每2~3天更換一次，注射部位每2~3天輪換一次，避免局部感染和吸收不良。應(yīng)激時加量感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整基礎(chǔ)率和餐前大劑量，預(yù)防DKA發(fā)生。預(yù)防DKA的關(guān)鍵措施規(guī)律用藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，絕不自行停藥或減量。飲食控制合理飲食，避免暴飲暴食和過度饑餓，限制酒精攝入。血糖監(jiān)測每日多次監(jiān)測血糖，血糖控制不佳時增加監(jiān)測頻率。酮體檢測血糖>13.9mmol/L、生病時應(yīng)檢測尿酮或血酮?；颊呓逃龑W(xué)習(xí)DKA相關(guān)知識，識別早期癥狀，掌握應(yīng)對措施。及時就醫(yī)感染、應(yīng)激、血糖難以控制時及時就醫(yī)調(diào)整治療方案?；颊呓逃诵男畔ⅲ?病日規(guī)則"——生病時繼續(xù)使用胰島素，增加血糖和酮體監(jiān)測頻率，適當(dāng)增加胰島素劑量，保持水分?jǐn)z入，及時就醫(yī)。典型病例分享病例資料患者信息男性，18歲，1型糖尿病病史5年。因"發(fā)熱、咳嗽3天，惡心嘔吐1天"急診就診。病史特點患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，自認(rèn)為"感冒"未重視，繼續(xù)使用平時胰島素劑量。1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，自行停用胰島素。入院檢查神志清楚，皮膚黏膜干燥，呼吸深快，呼氣有水果味。血糖28.5mmol/L，血酮體6.2mmol/L，pH7.12，HCO?12mmol/L，血鉀3.8mmol/L。診斷1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒（中度），上呼吸道感染。治療經(jīng)過1入院即刻快速補液1500mL生理鹽水，同時補鉀30mmol。2入院2小時啟動胰島素泵注0.1U/kg/h，繼續(xù)補液和補鉀。給予抗生素抗感染治療。3入院8小時血糖降至14.0mmol/L，加用5%葡萄糖液體。血酮降至2.1mmol/L，pH升至7.25。4入院24小時血糖穩(wěn)定在8~10mmol/L，酮體轉(zhuǎn)陰