兒科小兒肺炎診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、小兒肺炎概述小兒肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，我國(guó)北方地區(qū)以冬春季多見(jiàn)，是嬰幼兒死亡的常見(jiàn)原因。肺炎是由病原體感染或吸入羊水及油類和過(guò)敏反應(yīng)等所引起的肺部炎癥，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細(xì)濕啰音，也有不發(fā)熱而咳喘重者。二、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患兒的病史對(duì)于肺炎的診斷至關(guān)重要。要了解起病的緩急，一般肺炎多急性起病，但也有部分患兒可能隱匿起病。詢問(wèn)發(fā)熱情況，包括發(fā)熱的程度、熱型（如稽留熱、弛張熱、不規(guī)則熱等），發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間?？人缘男再|(zhì)也需重點(diǎn)關(guān)注，是干咳還是有痰咳嗽，咳嗽的頻率，是否伴有喘息。還要了解有無(wú)氣促表現(xiàn)，觀察在安靜狀態(tài)下呼吸的頻率。同時(shí)，了解患兒是否有嗆奶、嘔吐等情況，因?yàn)槲胄苑窝卓赡芘c此相關(guān)。詢問(wèn)既往有無(wú)反復(fù)呼吸道感染病史、過(guò)敏史等，家族中是否有類似疾病患者。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常?？人裕狠^頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。呼吸頻率加快，根據(jù)患兒年齡不同有不同的表現(xiàn)，如2個(gè)月以內(nèi)嬰兒呼吸頻率≥60次/分，212個(gè)月嬰兒呼吸頻率≥50次/分，15歲兒童呼吸頻率≥40次/分。全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐等。2.體征呼吸增快：是肺炎的重要體征之一，可通過(guò)觀察胸廓起伏來(lái)計(jì)數(shù)呼吸頻率。發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥患兒可無(wú)明顯發(fā)紺，重癥患兒發(fā)紺明顯。肺部啰音：早期不明顯，可僅有呼吸音粗糙，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，并有核左移現(xiàn)象，胞漿可有中毒顆粒。病毒性肺炎時(shí)白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞比例增加。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：細(xì)菌感染時(shí)CRP水平升高，升高程度與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，病毒感染時(shí)CRP大多正常。3.降鈣素原（PCT）：細(xì)菌感染時(shí)PCT可升高，對(duì)判斷細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)抗生素的使用有重要意義，病毒感染時(shí)PCT一般不升高。4.病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)：采集患兒的痰液、咽拭子、血液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的選擇。但培養(yǎng)結(jié)果需要一定時(shí)間，且陽(yáng)性率受多種因素影響。病毒學(xué)檢查：可采用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法檢測(cè)病毒抗原，也可通過(guò)核酸檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)病毒核酸。支原體檢查：冷凝集試驗(yàn)、支原體IgM抗體檢測(cè)等有助于支原體肺炎的診斷。5.胸部X線檢查：早期可見(jiàn)肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。不同病原體所致肺炎的X線表現(xiàn)各有特點(diǎn)。三、鑒別診斷（一）急性支氣管炎全身癥狀較輕，一般無(wú)明顯的氣促、發(fā)紺，肺部啰音不固定，可隨咳嗽、體位改變而消失。胸部X線檢查多表現(xiàn)為肺紋理增粗，無(wú)斑片狀陰影。（二）支氣管異物有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可伴有吸氣性呼吸困難或喘鳴。胸部X線檢查可能發(fā)現(xiàn)異物影，必要時(shí)可行支氣管鏡檢查明確診斷。（三）支氣管哮喘嬰幼兒哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作，僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，易與肺炎混淆。但哮喘患兒多有過(guò)敏史、家族哮喘史，咳嗽多在夜間或清晨發(fā)作，使用支氣管舒張劑后癥狀可明顯緩解。肺功能檢查有助于鑒別診斷。（四）肺結(jié)核患兒常有結(jié)核接觸史，表現(xiàn)為低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸部X線檢查可見(jiàn)肺部有結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)等有助于診斷。四、治療（一）一般治療及護(hù)理1.環(huán)境：保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。2.休息：保證患兒休息，減少活動(dòng)，避免哭鬧，以減少機(jī)體耗氧量。3.飲食：給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，少量多餐。鼓勵(lì)患兒多飲水，以利于痰液稀釋。4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除鼻腔分泌物，定時(shí)為患兒翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出者，可給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、布地奈德等。（二）抗感染治療1.抗生素治療使用原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期治療；聯(lián)合用藥；足量、足療程；重癥宜靜脈給藥。病原菌未明確時(shí)的用藥：對(duì)于輕癥肺炎，可選用青霉素類或頭孢菌素類抗生素，如阿莫西林、頭孢克洛等。對(duì)于重癥肺炎，可選用廣譜抗生素，如頭孢曲松、頭孢噻肟等。病原菌明確后的用藥：根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。如肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素，耐藥者可選用頭孢曲松、萬(wàn)古霉素等；金黃色葡萄球菌肺炎可選用苯唑西林、氯唑西林等，耐藥者可選用萬(wàn)古霉素；支原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。療程：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57天，臨床癥狀、體征消失后3天。支原體肺炎至少使用抗菌藥物23周。葡萄球菌肺炎較頑固，療程宜長(zhǎng)，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。2.抗病毒治療利巴韋林：具有廣譜抗病毒作用，可通過(guò)霧化吸入、靜脈滴注等方式給藥。干擾素：具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，可肌肉注射或霧化吸入。其他：如阿昔洛韋、更昔洛韋等，主要用于治療皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等感染。（三）對(duì)癥治療1.氧療：當(dāng)患兒出現(xiàn)氣促、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)給予吸氧。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為0.51L/min；缺氧明顯者可采用面罩吸氧，氧流量為24L/min。2.退熱：對(duì)于體溫超過(guò)38.5℃，或伴有明顯發(fā)熱不適的患兒，可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。也可采用物理降溫方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。3.止咳祛痰：可選用氨溴索、氨溴特羅等藥物止咳祛痰。對(duì)于干咳嚴(yán)重影響睡眠者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物，但要避免使用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，以免影響痰液排出。4.平喘：對(duì)于有喘息癥狀的患兒，可使用支氣管舒張劑，如沙丁胺醇霧化吸入。也可使用糖皮質(zhì)激素減輕氣道炎癥，如布地奈德霧化吸入。（四）糖皮質(zhì)激素治療1.使用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒癥狀明顯；合并感染性休克；出現(xiàn)腦水腫。2.常用藥物：氫化可的松、地塞米松等。一般短期使用，療程35天。（五）并發(fā)癥及并存癥的治療1.心力衰竭：應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。常用藥物有毛花苷丙、呋塞米、酚妥拉明等。2.中毒性腦病：主要是降低顱內(nèi)壓，可給予甘露醇靜脈滴注，同時(shí)給予止驚、糖皮質(zhì)激素等治療。3.膿胸和膿氣胸：應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺抽膿或閉式引流。五、技術(shù)操作規(guī)范（一）胸腔穿刺術(shù)1.適應(yīng)證：診斷性穿刺，以明確胸腔積液的性質(zhì)；治療性穿刺，用于緩解大量胸腔積液、氣胸引起的壓迫癥狀，或向胸腔內(nèi)注入藥物。2.術(shù)前準(zhǔn)備向患兒及家長(zhǎng)解釋操作的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得患兒及家長(zhǎng)的配合。常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能等，以評(píng)估患兒的凝血狀態(tài)。胸部X線或超聲檢查定位，確定穿刺點(diǎn)。準(zhǔn)備好穿刺包、局部麻醉藥（如利多卡因）、無(wú)菌手套、消毒用品等。3.操作步驟患兒取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌巾。用注射器抽取適量利多卡因，在穿刺點(diǎn)處自皮膚至胸膜層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。用胸腔穿刺針沿麻醉部位緩慢刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，表明已進(jìn)入胸腔。助手用止血鉗固定穿刺針，防止穿刺針過(guò)深損傷肺組織。接上注射器，抽取胸腔積液或氣體，記錄抽取的量和性質(zhì)。如需向胸腔內(nèi)注入藥物，可在抽液后將藥物稀釋后注入胸腔。抽液或注藥完畢后，拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定。4.術(shù)后注意事項(xiàng)囑患兒臥床休息，密切觀察患兒的呼吸、心率、血壓等生命體征。觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，如有異常及時(shí)處理。標(biāo)本及時(shí)送檢。（二）吸痰術(shù)1.適應(yīng)證：患兒呼吸道分泌物增多，咳嗽無(wú)力，導(dǎo)致痰液排出不暢，引起呼吸困難或窒息時(shí)。2.術(shù)前準(zhǔn)備向患兒及家長(zhǎng)解釋操作的目的、方法及可能出現(xiàn)的不適，取得患兒及家長(zhǎng)的配合。準(zhǔn)備好吸痰器、吸痰管、生理鹽水、無(wú)菌手套等。3.操作步驟患兒取仰臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。連接吸痰器，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓，一般嬰兒為4053.3kPa，兒童為53.366.7kPa。戴無(wú)菌手套，將吸痰管前端用生理鹽水濕潤(rùn)。輕輕將吸痰管經(jīng)口腔或鼻腔插入至咽喉部，當(dāng)患兒吸氣時(shí)，迅速將吸痰管插入氣管內(nèi)，然后開(kāi)始吸痰。吸痰時(shí)應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。吸痰完畢后，用生理鹽水沖洗吸痰管，關(guān)閉吸痰器。4.術(shù)后注意事項(xiàng)觀察患兒的呼吸、面色等情況，評(píng)估吸痰效果。清潔患兒口腔或鼻腔，保持呼吸道通暢。吸痰管應(yīng)每次更換，吸痰器及連接管應(yīng)定期消毒。（三）霧化吸入術(shù)1.適應(yīng)證：用于稀釋痰液、減輕氣道炎癥、解除支氣管痙攣等。2.術(shù)前準(zhǔn)備向患兒及家長(zhǎng)解釋霧化吸入的目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患兒及家長(zhǎng)的配合。準(zhǔn)備好霧化器、藥物（如氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等）、生理鹽水等。3.操作步驟將藥物加入霧化器的藥杯內(nèi)，根據(jù)需要加入適量的生理鹽水。連接霧化器的管道，接通電源，調(diào)節(jié)霧量。協(xié)助患兒取坐位或半臥位，將霧化面罩或口含器正確放置于患兒口鼻處。指導(dǎo)患兒進(jìn)行緩慢而深的呼吸，使藥物充分到達(dá)呼吸道。霧化吸入時(shí)間一般為1015分鐘。4.術(shù)后注意事項(xiàng)霧化吸入完畢后，用清水漱口，以減少藥物在口腔和咽部的殘留。清潔霧化器，定期消毒，防止交叉感染。六、