兒科兒童細(xì)菌性痢疾診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述兒童細(xì)菌性痢疾（簡(jiǎn)稱菌?。┦怯芍举R菌屬引起的常見腸道傳染病。志賀菌經(jīng)消化道感染人體后，引起結(jié)腸黏膜的炎癥和潰瘍，并釋放毒素入血。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和（或）中毒性腦病。菌痢常年散發(fā)，夏秋多見，是我國(guó)的常見病、多發(fā)病。兒童發(fā)病率較高，尤其以27歲兒童為甚。二、病原學(xué)志賀菌屬屬于腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛及莢膜，不形成芽孢，有菌毛。根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，可將志賀菌屬分為4群（痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌、宋內(nèi)志賀菌）及47個(gè)血清型。其中痢疾志賀菌的毒力最強(qiáng)，可引起嚴(yán)重癥狀；福氏志賀菌感染易轉(zhuǎn)為慢性；宋內(nèi)志賀菌感染病情一般較輕。志賀菌在外界環(huán)境中生存力較強(qiáng)，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存12周，但對(duì)理化因素的抵抗力較弱，對(duì)熱、干燥、酸及一般消毒劑均敏感。三、流行病學(xué)（一）傳染源菌痢患者及帶菌者是主要傳染源。非典型患者、慢性患者及帶菌者由于癥狀不典型且不易被發(fā)現(xiàn)，在流行病學(xué)中具有重要意義。（二）傳播途徑主要經(jīng)糞口途徑傳播。志賀菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終經(jīng)口進(jìn)入人體。（三）人群易感性人群普遍易感，兒童及青壯年多見。病后可獲得一定免疫力，但持續(xù)時(shí)間短，且不同菌群及血清型之間無(wú)交叉免疫，故易反復(fù)感染。（四）流行特征菌痢在我國(guó)全年均可發(fā)生，但有明顯的季節(jié)性，夏秋季高發(fā)。這與夏季氣溫高、蒼蠅密度大、人們喜食生冷食物等因素有關(guān)。四、發(fā)病機(jī)制與病理生理（一）發(fā)病機(jī)制志賀菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病，取決于細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力。當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)，志賀菌經(jīng)口進(jìn)入消化道，大部分被胃酸殺死，少數(shù)進(jìn)入腸道的細(xì)菌可借助菌毛黏附在腸黏膜上皮細(xì)胞表面，繼而侵入上皮細(xì)胞并在其中繁殖，然后通過基底膜進(jìn)入固有層繼續(xù)繁殖，引起腸黏膜的炎癥反應(yīng)和小血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，形成淺表潰瘍，從而產(chǎn)生腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀。志賀菌還可釋放內(nèi)毒素和外毒素。內(nèi)毒素可引起全身中毒癥狀，如發(fā)熱、意識(shí)障礙、感染性休克等；外毒素具有神經(jīng)毒性、細(xì)胞毒性和腸毒性，可導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（二）病理生理病變主要累及結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸為主，嚴(yán)重者可波及整個(gè)結(jié)腸及回腸末端。急性期腸黏膜彌漫性充血、水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見黏膜壞死及淺表潰瘍。慢性期腸黏膜可出現(xiàn)不同程度的增生、萎縮及瘢痕形成，可導(dǎo)致腸腔狹窄。中毒性菌痢腸道病變輕微，主要為全身小血管痙攣和通透性增加，導(dǎo)致重要臟器功能障礙，尤其是腦和微循環(huán)障礙最為明顯。五、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期潛伏期一般為13天（數(shù)小時(shí)至7天），根據(jù)病原菌的數(shù)量、毒力及人體抵抗力的不同而有所差異。（二）臨床分型1.急性菌痢普通型（典型）：起病急，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便等癥狀。發(fā)熱可高達(dá)39℃以上，腹痛以左下腹為主，呈陣發(fā)性絞痛。腹瀉次數(shù)較多，每日可達(dá)10數(shù)十次，量少，初為稀便，后轉(zhuǎn)為黏液膿血便。輕型（非典型）：全身癥狀輕，無(wú)明顯發(fā)熱或僅有低熱，腹痛、腹瀉較輕，大便次數(shù)較少，每日35次，呈糊狀或稀便，可帶黏液，但無(wú)膿血，里急后重不明顯。病程較短，37天可自愈，但也可轉(zhuǎn)為慢性。中毒性菌?。憾嘁娪?7歲兒童，起病急驟，發(fā)展迅速，病勢(shì)兇險(xiǎn)?？稍诟雇?、腹瀉尚未出現(xiàn)時(shí)即有高熱（體溫可達(dá)40℃以上）、精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而淺表、反復(fù)驚厥、昏迷等嚴(yán)重中毒癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下三型：休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：主要表現(xiàn)為感染性休克，面色蒼白、皮膚花紋、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等。腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主，由于腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、驚厥、昏迷、瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失等。混合型：具有休克型和腦型的雙重表現(xiàn)，病情最為嚴(yán)重，病死率高。2.慢性菌痢菌痢病程超過2個(gè)月以上者稱為慢性菌痢。其發(fā)生與以下因素有關(guān)：如急性期治療不及時(shí)、不徹底；患者原有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下；感染的細(xì)菌為耐藥菌株等?？煞譃橐韵氯停郝赃w延型：急性菌痢發(fā)作后，病情遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重。長(zhǎng)期腹瀉可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、乏力等。急性發(fā)作型：有慢性菌痢病史，因進(jìn)食生冷食物、受涼、勞累等誘因引起急性發(fā)作，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀，但全身中毒癥狀較急性期輕。慢性隱匿型：有菌痢病史，但無(wú)明顯臨床癥狀，大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸黏膜有炎癥或潰瘍等病變。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)急性期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，慢性期可有貧血表現(xiàn)。（二）糞便常規(guī)外觀多為黏液膿血便，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞，如有巨噬細(xì)胞更有助于診斷。（三）糞便培養(yǎng)是確診菌痢的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)在使用抗生素前采集新鮮糞便的黏液膿血部分，立即送檢，連續(xù)多次培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床合理選用抗生素。（四）免疫學(xué)檢查如免疫熒光抗體法、乳膠凝集試驗(yàn)等，具有快速、簡(jiǎn)便、敏感等優(yōu)點(diǎn)，但特異性較差，易出現(xiàn)假陽(yáng)性。（五）分子生物學(xué)檢查如聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等，可檢測(cè)志賀菌的核酸，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)，但操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷根據(jù)流行病學(xué)資料（夏秋季發(fā)病，有不潔飲食史或與菌痢患者接觸史）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等）及實(shí)驗(yàn)室檢查（糞便常規(guī)有大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞，糞便培養(yǎng)檢出志賀菌），一般可作出診斷。中毒性菌痢早期可無(wú)典型的腸道癥狀，如出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、休克等癥狀，應(yīng)高度警惕，及時(shí)進(jìn)行糞便檢查以明確診斷。（二）鑒別診斷1.急性菌痢應(yīng)與以下疾病鑒別阿米巴痢疾：由溶組織內(nèi)阿米巴原蟲引起，起病較緩，全身癥狀輕，發(fā)熱不明顯，腹痛、腹瀉較輕，大便次數(shù)較少，呈暗紅色果醬樣，有腥臭味，鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體。其他細(xì)菌性腸炎：如致病性大腸桿菌、沙門菌等引起的腸炎，臨床表現(xiàn)與菌痢相似，但糞便培養(yǎng)可檢出相應(yīng)的病原菌。病毒性腸炎：如輪狀病毒、諾如病毒等引起的腸炎，多見于嬰幼兒，常伴有發(fā)熱、嘔吐，大便呈水樣或蛋花湯樣，無(wú)黏液膿血，糞便病毒抗原檢測(cè)可陽(yáng)性。2.中毒性菌痢應(yīng)與以下疾病鑒別高熱驚厥：多見于6個(gè)月3歲兒童，常在上呼吸道感染體溫驟然升高時(shí)發(fā)生驚厥，驚厥時(shí)間短，一般不超過10分鐘，驚厥停止后神志恢復(fù)正常，無(wú)中毒癥狀，糞便檢查正常。流行性乙型腦炎：有嚴(yán)格的季節(jié)性（79月），起病較緩，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷等癥狀逐漸加重，腦脊液檢查有異常改變，糞便檢查正常。3.慢性菌痢應(yīng)與以下疾病鑒別慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，有腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀，但糞便培養(yǎng)無(wú)志賀菌生長(zhǎng)，結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜廣泛充血、水腫、糜爛及潰瘍形成，病理檢查有助于診斷。腸結(jié)核：有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，腹痛多位于右下腹，大便可呈糊狀或稀便，有時(shí)可帶黏液膿血，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)腸鏡檢查及病理檢查有助于鑒別。八、治療（一）急性菌痢的治療1.一般治療患兒應(yīng)臥床休息，按腸道傳染病隔離至癥狀消失，糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。給予易消化、高熱量、高維生素的飲食，避免生冷、油膩及刺激性食物。保證足夠的水分、電解質(zhì)及酸堿平衡，輕度脫水且能口服者，可給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）；中、重度脫水或嘔吐嚴(yán)重不能口服者，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。2.抗菌治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況合理選用抗生素。療程一般為57天。常用藥物如下：第三代頭孢菌素：如頭孢曲松、頭孢噻肟等，抗菌譜廣，對(duì)志賀菌有較強(qiáng)的抗菌活性，不良反應(yīng)少，是目前治療菌痢的首選藥物之一。氨基糖苷類：如慶大霉素、阿米卡星等，對(duì)志賀菌有較好的抗菌作用，但有耳毒性和腎毒性，兒童慎用，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。喹諾酮類：如諾氟沙星、環(huán)丙沙星等，對(duì)志賀菌有強(qiáng)大的抗菌活性，但由于可能影響兒童骨骼發(fā)育，一般不用于18歲以下兒童，僅在病情嚴(yán)重、其他藥物無(wú)效時(shí)酌情使用。黃連素：有一定的抗菌作用，且不良反應(yīng)少，可作為輔助治療藥物。3.對(duì)癥治療發(fā)熱：體溫超過38.5℃時(shí)，可給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫（如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等）。腹痛：可給予腹部熱敷，或使用解痙藥物（如阿托品、山莨菪堿等）。腹瀉：一般不主張使用止瀉藥，以免影響毒素排出。但腹瀉次數(shù)過多、引起脫水及電解質(zhì)紊亂時(shí)，可適當(dāng)使用蒙脫石散等止瀉藥物。（二）中毒性菌痢的治療1.抗感染治療應(yīng)選用有效的抗生素靜脈滴注，如頭孢曲松、頭孢噻肟等，劑量要足，療程要夠。2.抗休克治療補(bǔ)充血容量：快速輸入晶體液（如生理鹽水、平衡鹽溶液等）和膠體液（如低分子右旋糖酐等），以糾正休克引起的組織低灌注和缺氧。糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予適量的碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。血管活性藥物：在補(bǔ)充血容量和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，如血壓仍不回升，可使用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等，以維持血壓穩(wěn)定。糖皮質(zhì)激素：可早期、短程使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、氫化可的松等，以減輕中毒癥狀，改善微循環(huán)。3.防治腦水腫和呼吸衰竭脫水劑：常用20%甘露醇，快速靜脈滴注，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。呼吸興奮劑：如出現(xiàn)呼吸衰竭，可使用呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必要時(shí)進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣。止驚：頻繁驚厥可給予地西泮、苯巴比妥鈉等藥物止驚。（三）慢性菌痢的治療1.一般治療注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免進(jìn)食生冷、油膩及刺激性食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。2.抗菌治療根據(jù)糞便培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素，聯(lián)合用藥，療程適當(dāng)延長(zhǎng)，一般為23周。也可采用藥物保留灌腸，使藥物直接作用于病變部位，提高療效。3.調(diào)整腸道菌群可使用微生態(tài)制劑（如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等），以調(diào)整腸道菌群，改善腸道功能。4.對(duì)癥治療針對(duì)腹痛、腹瀉等癥狀，給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。九、預(yù)防（一）管理傳染源及時(shí)隔離治療患者及帶菌者，直至癥狀消失，糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。對(duì)從事飲食、供水、保育等行業(yè)的人員，應(yīng)定期進(jìn)行糞便檢查，發(fā)現(xiàn)帶菌者應(yīng)及時(shí)調(diào)離工作崗位并進(jìn)行治療。（二）切斷傳播途徑加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，做好“三管一滅”（管水、管糞、管飲食，滅蒼蠅）。教育兒童養(yǎng)成飯前便后洗手的好習(xí)慣，不吃生冷食物，不喝生水。（三）保護(hù)易感人群可口服痢疾活菌苗，如福氏宋內(nèi)痢疾雙價(jià)活疫苗，具有一定的保護(hù)作用。但目前尚無(wú)理想的菌痢疫苗可供廣泛應(yīng)用。十、技術(shù)操作規(guī)范（一）糞便標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素前采集糞便標(biāo)本，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。采集新鮮糞便的黏液膿血部分，盡量避免混入尿液、水等雜物。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，如不能及時(shí)送檢，可將標(biāo)本保存于30%甘油緩沖鹽水或?qū)ｉT的糞便運(yùn)輸培養(yǎng)基中。（二）靜脈補(bǔ)液操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇合適的靜脈穿刺部位，常用的有頭皮靜