麻醉學(xué)中級(jí)職稱(chēng)考試模擬試題及答案解析1.【單項(xiàng)選擇】患者，男，68kg，ASAⅢ級(jí)，擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。入室后監(jiān)測(cè)示SpO?94%（吸空氣），HR88次/分，BP165/95mmHg。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚120mg、舒芬太尼25μg、順苯磺阿曲庫(kù)銨12mg，面罩通氣發(fā)現(xiàn)胸廓起伏差，SpO?降至82%，氣道壓35cmH?O。下列處理最優(yōu)先的是A.立即給予琥珀膽堿100mgB.加深麻醉，靜脈追加丙泊酚60mgC.置入口咽通氣道，雙手托下頜，調(diào)整面罩位置D.立即行環(huán)甲膜穿刺E.改為喉罩通氣答案：C解析：患者SpO?快速下降、氣道壓升高，首先考慮面罩通氣困難，最常見(jiàn)原因是舌后墜與下頜松弛不足。A項(xiàng)琥珀膽堿雖可快速改善肌松，但尚未確認(rèn)能否面罩通氣，貿(mào)然用藥可能誘發(fā)無(wú)法通氣亦無(wú)法插管的“Cannotventilate,cannotintubate”危象；B項(xiàng)加深麻醉并不能解除上氣道梗阻；D項(xiàng)環(huán)甲膜穿刺屬緊急氣道搶救，應(yīng)在兩次以上面罩通氣失敗并嘗試插管失敗后才考慮；E項(xiàng)喉罩需一定麻醉深度，且當(dāng)前通氣困難尚未解除，盲目置入可能加重梗阻。最優(yōu)先步驟是C：置入口咽通氣道、雙手托下頜并重新調(diào)整面罩，使舌根前移，通?？裳杆俑纳仆?。2.【單項(xiàng)選擇】新生兒，胎齡38周，擇期行腹裂修補(bǔ)術(shù)。麻醉維持選擇七氟醚2.5%復(fù)合瑞芬太尼0.2μg·kg?1·min?1。手術(shù)開(kāi)始30min后，F(xiàn)iO?0.4，SpO?99%，PaCO?42mmHg，突然心率降至70次/分，BP35/20mmHg，ST段抬高0.4mV。最可能的原因?yàn)锳.七氟醚過(guò)量致心肌抑制B.瑞芬太尼誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩C.氣栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈氣栓D.低血容量E.迷走神經(jīng)反射答案：C解析：新生兒腹裂修補(bǔ)術(shù)常需牽拉腸管，若手術(shù)野靜脈裂口暴露于空氣中，可因負(fù)壓吸引作用致空氣進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，形成逆行冠狀動(dòng)脈氣栓，表現(xiàn)為突發(fā)心率減慢、ST段抬高、嚴(yán)重低血壓。七氟醚2.5%在新生兒不會(huì)引起如此嚴(yán)重抑制；瑞芬太尼0.2μg·kg?1·min?1劑量溫和；低血容量通常心率代償增快；迷走反射雖可致心率減慢，但ST段抬高非其特點(diǎn)。立即通知外科生理鹽水沖洗術(shù)野、左側(cè)臥頭低腳高位、純氧通氣、必要時(shí)心肺復(fù)蘇。3.【單項(xiàng)選擇】關(guān)于右美托咪定的敘述，錯(cuò)誤的是A.高選擇性α?受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜呈“可喚醒”狀態(tài)B.可顯著減少術(shù)后譫妄發(fā)生率C.負(fù)荷劑量1μg/kg靜脈泵注10min后，常見(jiàn)血壓下降、心率減慢D.與異氟醚合用可產(chǎn)生協(xié)同性遺忘作用E.靜脈推注負(fù)荷劑量不會(huì)引起一過(guò)性高血壓答案：E解析：右美托咪定靜脈推注負(fù)荷劑量時(shí)，藥物首先作用于外周血管α?B受體，引起外周血管收縮，可表現(xiàn)為一過(guò)性血壓升高，隨后中樞α?A受體激活，血壓下降、心率減慢。因此E項(xiàng)錯(cuò)誤。4.【單項(xiàng)選擇】患者，女，52kg，因“子宮肌瘤”行腹腔鏡全子宮切除，術(shù)中使用CO?氣腹，壓力維持14mmHg。氣腹后30min，PETCO?由32mmHg升至55mmHg，Pa-ETCO?差值由4mmHg增至12mmHg，氣道壓28cmH?O，SpO?99%。下列處理最不恰當(dāng)?shù)氖茿.增加分鐘通氣量20%B.降低氣腹壓力至10mmHgC.給予呋塞米20mg靜推D.排查是否發(fā)生皮下氣腫E.檢查是否導(dǎo)管誤入支氣管答案：C解析：PETCO?與Pa-ETCO?差值同步升高提示CO?吸收增加或肺泡通氣不足，常見(jiàn)原因包括氣腹CO?吸收、皮下氣腫、導(dǎo)管位置異常等。A、B、D、E均為合理處理；呋塞米對(duì)CO?潴留無(wú)直接作用，且利尿可致低血容量，進(jìn)一步降低心排量，加重高碳酸血癥，故C項(xiàng)最不恰當(dāng)。5.【單項(xiàng)選擇】患者，男，78歲，擬行TURP。硬膜外穿刺L3-4，給予2%利多卡因3mL試驗(yàn)量后5min，雙下肢可抬起，追加0.5%羅哌卡因10mL，10min后BP由140/80mmHg降至85/50mmHg，HR52次/分，SpO?97%，患者無(wú)胸悶。最可能機(jī)制為A.全脊麻B.局麻藥中毒C.迷走神經(jīng)反射D.阻滯平面達(dá)T4致交感抑制E.急性肺栓塞答案：D解析：患者可抬腿排除全脊麻；局麻藥中毒常伴口周麻木、抽搐；迷走反射心率慢但血壓下降不如交感抑制明顯；肺栓塞通常突發(fā)低氧、胸痛。硬膜外0.5%羅哌卡因10mL可擴(kuò)散至T4水平，抑制心交感纖維，致血壓下降、心率減慢，符合D。6.【單項(xiàng)選擇】關(guān)于圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），下列說(shuō)法正確的是A.以CVP8-12mmHg為唯一目標(biāo)B.每搏量變異度（SVV）>13%提示容量反應(yīng)性消失C.脈壓變異度（PPV）<9%且無(wú)容量反應(yīng)時(shí)可停止補(bǔ)液挑戰(zhàn)D.晶體液與膠體液對(duì)術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異E.高齡患者GDFT無(wú)需調(diào)整目標(biāo)閾值答案：C解析：GDFT強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)指標(biāo)。A項(xiàng)靜態(tài)CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性；B項(xiàng)SVV>13%提示存在容量反應(yīng)性；D項(xiàng)膠體液在大型腹部手術(shù)可減少并發(fā)癥；E項(xiàng)高齡患者血管彈性下降，閾值需下調(diào)。C項(xiàng)正確：PPV<9%且被動(dòng)抬腿試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，提示容量已充足，可停止補(bǔ)液。7.【單項(xiàng)選擇】患者，女，32歲，妊娠32周，車(chē)禍外傷，擬行急診剖宮產(chǎn)+脾切除。入室Hb72g/L，凝血酶原時(shí)間18s，血小板48×10?/L，纖維蛋白原1.2g/L。麻醉方案宜選擇A.全身麻醉快速序貫插管B.硬膜外麻醉C.腰麻D.腰硬聯(lián)合E.局麻+靜脈鎮(zhèn)痛答案：A解析：患者合并嚴(yán)重凝血障礙及低血小板，椎管內(nèi)麻醉禁忌；局麻無(wú)法滿足脾切除需求；全麻快速序貫可最大限度縮短誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，為最佳選擇。8.【單項(xiàng)選擇】患者，男，59歲，BMI41kg/m2，OSAHS，擬行懸雍垂腭咽成形術(shù)。術(shù)前夜間SpO?最低68%，想選擇清醒纖支鏡插管。下列術(shù)前用藥最合適的是A.咪達(dá)唑侖5mg肌注B.右美托咪定1μg/kg泵注10minC.芬太尼0.1mg靜推D.丙泊酚1mg/kg靜推E.不用任何鎮(zhèn)靜答案：B解析：肥胖OSA患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥敏感，易出現(xiàn)氣道梗阻。右美托咪定鎮(zhèn)靜呈“可喚醒”狀態(tài)，呼吸抑制小，可保留自主呼吸，利于清醒纖支鏡。咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚均可致呼吸暫停；完全無(wú)鎮(zhèn)靜增加患者緊張、插管失敗率。9.【單項(xiàng)選擇】關(guān)于超聲引導(dǎo)下鎖骨下入路臂叢阻滯，下列描述正確的是A.探頭需垂直于鎖骨長(zhǎng)軸放置B.目標(biāo)神經(jīng)位于胸鎖乳突肌深面C.注藥后可見(jiàn)藥液在腋動(dòng)脈周?chē)鷶U(kuò)散D.需聯(lián)合肌間溝入路才能阻滯尺神經(jīng)E.進(jìn)針?lè)较驊?yīng)由外向內(nèi)避免氣胸答案：C解析：鎖骨下臂叢位于腋動(dòng)脈周?chē)?，超聲可?jiàn)藥液包繞動(dòng)脈擴(kuò)散。A項(xiàng)探頭應(yīng)平行于鎖骨；B項(xiàng)神經(jīng)位于腋動(dòng)脈周?chē)切劓i乳突?。籇項(xiàng)鎖骨下可阻滯全部終支；E項(xiàng)進(jìn)針?lè)较驊?yīng)由內(nèi)向外，遠(yuǎn)離胸膜。10.【單項(xiàng)選擇】患者，男，45歲，因“胸腺瘤”行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中單肺通氣，F(xiàn)iO?1.0，潮氣量5mL/kg，PEEP5cmH?O，SpO?89%，PaO?56mmHg。下一步最合理調(diào)整是A.增加潮氣量至8mL/kgB.增加PEEP至10cmH?OC.對(duì)非通氣側(cè)肺給予CPAP5cmH?OD.降低FiO?至0.6避免吸收性肺不張E.改為雙肺通氣答案：C解析：?jiǎn)畏瓮獾脱跏紫炔捎梅峭鈧?cè)CPAP，使萎陷肺泡部分復(fù)張，改善分流。大潮氣量可致?lián)p傷性肺不張；高PEEP增加通氣肺血管阻力，加重分流；降低FiO?加重低氧；改為雙肺通氣影響手術(shù)視野。C為最佳。11.【單項(xiàng)選擇】患者，女，38歲，因“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”行介入栓塞，全麻維持采用丙泊酚+瑞芬太尼，手術(shù)3h后突然出現(xiàn)瞳孔散大、心率45次/分、MAP120mmHg。最可能為A.瑞芬太尼過(guò)量B.丙泊酚輸注綜合征C.顱內(nèi)壓驟降D.動(dòng)脈瘤再破裂致顱內(nèi)壓升高E.癲癇發(fā)作答案：D解析：瞳孔散大+心率慢+血壓升高，典型Cushing反應(yīng)，提示顱內(nèi)壓急劇升高，最常見(jiàn)于動(dòng)脈瘤再破裂出血。瑞芬過(guò)量致瞳孔縮小；丙泊酚綜合征表現(xiàn)為代謝性酸中毒、橫紋肌溶解；癲癇發(fā)作通常伴肌張力增高、瞳孔不等。12.【單項(xiàng)選擇】關(guān)于圍術(shù)期β受體阻滯劑使用，下列說(shuō)法正確的是A.所有患者術(shù)前應(yīng)啟動(dòng)高劑量美托洛爾B.術(shù)前已用者，手術(shù)日晨停用C.術(shù)前Goldman指數(shù)>12分者，繼續(xù)服用可降低心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)D.術(shù)中出現(xiàn)低血壓首選腎上腺素E.術(shù)后48h內(nèi)停藥可減少心動(dòng)過(guò)緩答案：C解析：已服用β阻滯劑且Goldman高危者，突然停藥可致反跳性心肌缺血，應(yīng)繼續(xù)服用。A項(xiàng)無(wú)指征者不推薦；B項(xiàng)錯(cuò)誤；D項(xiàng)術(shù)中低血壓應(yīng)減淺麻醉、補(bǔ)液，必要時(shí)小劑量去氧腎上腺素；E項(xiàng)術(shù)后應(yīng)逐漸減量而非48h內(nèi)停。13.【單項(xiàng)選擇】患者，男，63歲，術(shù)前肌酐198μmol/L，擬行開(kāi)腹胃癌根治。術(shù)中需控制性降壓，最安全的藥物是A.硝普鈉B.硝酸甘油C.尼卡地平D.艾司洛爾E.前列地爾答案：C解析：硝普鈉代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽經(jīng)腎排泄，腎功能不全易蓄積中毒；硝酸甘油增加顱內(nèi)壓；艾司洛爾為β阻滯劑，可致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩；前列地爾擴(kuò)張肺血管為主。尼卡地平為短效鈣通道阻滯劑，代謝不依賴(lài)腎，可控性好，為最佳選擇。14.【單項(xiàng)選擇】患者，女，27歲，因“脊柱側(cè)彎”行后路矯形內(nèi)固定，術(shù)中采用自體血回輸?；剌斞?200mL后，患者突然出現(xiàn)血壓下降、傷口滲血增加、PETCO?降低、PaO?下降。最可能為A.溶血反應(yīng)B.細(xì)菌污染C.脂肪栓塞D.回輸血含肝素過(guò)量E.空氣栓塞答案：C解析：脊柱矯形術(shù)髓腔操作可致骨髓脂肪入血，大量回輸時(shí)脂肪顆粒阻塞肺毛細(xì)血管，表現(xiàn)為低氧、PETCO?下降、血壓下降、創(chuàng)面滲血（DIC樣表現(xiàn)）。溶血反應(yīng)常伴醬油色尿、腎區(qū)痛；細(xì)菌污染高熱寒戰(zhàn)；肝素過(guò)量致ACT延長(zhǎng)；空氣栓塞表現(xiàn)為磨輪樣雜音。15.【單項(xiàng)選擇】患者，男，55歲，因“主動(dòng)脈瓣狹窄”行TAVI，術(shù)中經(jīng)食道超聲示瓣膜置入后即刻出現(xiàn)右室擴(kuò)大、室間隔左移、左室流出道流速增快。最可能為A.瓣膜移位B.瓣周漏C.急性左心衰D.右室梗死E.右室壓力負(fù)荷驟增致室間隔移位答案：E解析：TAVI后右室急性擴(kuò)大并室間隔左移，提示急性右室壓力負(fù)荷增加，如急性肺栓塞或右室流出道梗阻，導(dǎo)致室間隔向左膨出，左室流出道狹窄。瓣膜移位表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣口流速異常；瓣周漏為反流束；左心衰以肺動(dòng)脈壓升高為主；右室梗死伴節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常。16.【單項(xiàng)選擇】患者，女，42歲，因“垂體瘤”行經(jīng)鼻蝶手術(shù)，術(shù)中突然出現(xiàn)SpO?驟降、呼氣末CO?消失、BP測(cè)不出，聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)。最可能為A.垂體柄損傷致尿崩B.頸內(nèi)動(dòng)脈破裂大出血C.空氣栓塞D.麻醉機(jī)回路脫落E.急性心肌梗死答案：C解析：經(jīng)鼻蝶入路術(shù)野高于心臟，空氣經(jīng)破裂靜脈竇進(jìn)入循環(huán)，形成空氣鎖，右室流出道梗阻，表現(xiàn)SpO?下降、PETCO?消失、心音遙遠(yuǎn)、血壓測(cè)不出。B項(xiàng)大出血可見(jiàn)氣道壓升高、胃管反流；D項(xiàng)回路脫落PETCO?波形突然消失但SpO?下降較慢；E項(xiàng)伴ST段改變。17.【單項(xiàng)選擇】關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），下列哪項(xiàng)不是高危因素A.高齡B.低教育水平C.術(shù)中低血壓累計(jì)>30minD.使用吸入麻醉藥E.術(shù)后鎮(zhèn)痛完善答案：E解析：術(shù)后鎮(zhèn)痛完善可降低應(yīng)激，減少POCD。其余均為高危因素。18.【單項(xiàng)選擇】患者，男，70歲，術(shù)后第2天出現(xiàn)低鈉血癥，Na?126mmol/L，無(wú)神經(jīng)癥狀。查尿滲透壓380mOsm/kg，尿Na?58mmol/L，血容量正常。最可能為A.抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）B.腦耗鹽綜合征（CSWS）C.利尿劑使用D.輸液過(guò)多E.醛固酮缺乏答案：A解析：血容量正常、尿滲透壓>血滲透壓、尿Na?升高，符合SIADH。CSWS表現(xiàn)為低血容量；利尿劑尿滲透壓降低；輸液過(guò)多尿Na?低；醛固酮缺乏伴高鉀。19.【單項(xiàng)選擇】患者，女，36歲，因“支氣管擴(kuò)張”行左下肺切除，術(shù)后第3天胸腔引流液>10mL/kg/d，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。首要處理為A.立即再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管B.禁食，給予TPNC.口服中鏈甘油三酯（MCT）D.胸腔注射滑石粉E.繼續(xù)觀察1周答案：C解析：術(shù)后乳糜胸首先保守治療，減少長(zhǎng)鏈脂肪酸攝入，口服MCT減少乳糜生成。僅引流量>15mL/kg/d或>4周才考慮手術(shù)。20.【單項(xiàng)選擇】關(guān)于圍術(shù)期血糖管理，下列說(shuō)法正確的是A.術(shù)中血糖>10mmol/L即需胰島素靜推B.神經(jīng)外科手術(shù)目標(biāo)血糖5.6-10mmol/LC.胰島素泵注時(shí)無(wú)需補(bǔ)鉀D.術(shù)后一旦進(jìn)食即停用胰島素E.低血糖<3.9mmol/L可給予50%葡萄糖20mL靜推答案：E解析：A項(xiàng)需結(jié)合病情，>10mmol/L可泵注；B項(xiàng)神經(jīng)外科目標(biāo)6-8mmol/L；C項(xiàng)胰島素促鉀內(nèi)移，需補(bǔ)鉀；D項(xiàng)術(shù)后進(jìn)食需基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素；E項(xiàng)正確。21.【多項(xiàng)選擇】下列哪些指標(biāo)可用于評(píng)估容量反應(yīng)性（≥2項(xiàng)正確）A.脈壓變異度（PPV）B.每搏量變異度（SVV）C.被動(dòng)抬腿后心輸出量增加>10%D.中心靜脈壓（CVP）E.呼氣末二氧化碳（ETCO?）答案：A、B、C解析：PPV、SVV、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)為動(dòng)態(tài)指標(biāo)，可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性；CVP為靜態(tài)指標(biāo)，價(jià)值有限；ETCO?受通氣、代謝等多因素影響，不單獨(dú)用于容量評(píng)估。22.【多項(xiàng)選擇】下列哪些藥物可透過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)新生兒產(chǎn)生呼吸抑制（≥2項(xiàng)正確）A.丙泊酚B.瑞芬太尼C.咪達(dá)唑侖D.琥珀膽堿E.去氧腎上腺素答案：A、B、C解析：丙泊酚、瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖脂溶性高，可透過(guò)胎盤(pán)；琥珀膽堿極性大，不易透過(guò)；去氧腎上腺素為α激動(dòng)劑，對(duì)中樞影響小。23.【多項(xiàng)選擇】關(guān)于惡性高熱（MH）急救，正確的是（≥2項(xiàng)正確）A.立即停用觸發(fā)藥B.靜注丹曲林2.5mg/kg，必要時(shí)重復(fù)C.使用鈣通道阻滯劑輔助降溫D.積極堿化尿液防止肌紅蛋白腎損傷E.術(shù)后監(jiān)測(cè)CK至少24h答案：A、B、D、E解析：C項(xiàng)鈣通道阻滯劑與丹曲林合用可致高鉀，禁用；其余均正確。24.【多項(xiàng)選擇】下列哪些屬于困難氣道的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（≥2項(xiàng)正確）A.甲頦距離<6cmB.MallampatiⅣ級(jí)C.頸圍>40cmD.張口度<3cmE.既往頸部放療史答案：A、B、D、E解析：頸圍>40cm與OSA相關(guān)，但非獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；其余均為獨(dú)立因素。25.【多項(xiàng)選擇】關(guān)于圍術(shù)期抗凝橋接，下列說(shuō)法正確的是（≥2項(xiàng)正確）A.機(jī)械瓣膜患者停用華法林，INR<2.0即可手術(shù)B.低分子肝素（LMWH）術(shù)前24h停用即可C.達(dá)比加群腎功能正常者術(shù)前停24-48hD.術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，LMWH可延遲48-72h再啟動(dòng)E.新型口服抗凝藥（NOAC）無(wú)需橋接答案：C、D、E解析：機(jī)械瓣膜需INR<1.5；LMWH術(shù)前24h停仍可能抗Xa活性升高；NOAC半衰期短，無(wú)需橋接；高危出血可延遲重啟；達(dá)比加群腎功能正常停24-48h。26.【病例串型選擇】患者，男，58kg，ASAⅡ級(jí)，因“膽總管結(jié)石”行ERCP+EST。術(shù)前血淀粉酶正常，手術(shù)45min，給予丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定鎮(zhèn)靜。術(shù)畢30min后患者腹痛，VAS8分，HR110次/分，BP130/85mmHg，SpO?97%，腹部膨隆、壓痛。查血淀粉酶1200U/L。（1）最可能診斷為A.急性胰腺炎B.腸穿孔C.膽道出血D.麻醉藥物過(guò)敏E.急性膽囊炎答案：A解析：ERCP術(shù)后腹痛+血淀粉酶>3倍正常，診斷術(shù)后胰腺炎。（2）下列哪項(xiàng)處理最不恰當(dāng)A.禁食、胃腸減壓B.給予質(zhì)子泵抑制劑C.立即行腹部CTD.靜推嗎啡10mg鎮(zhèn)痛E.補(bǔ)液、維持尿量>0.5mL/kg/h答案：D解析：胰腺炎鎮(zhèn)痛可用哌替啶或曲馬多，嗎啡致Oddi括約肌痙攣，可能加重病情。（3）若患者24h后出現(xiàn)呼吸急促，PaO?60mmHg，胸部CT示雙肺彌漫性毛玻璃影，最可能并發(fā)A.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）B.肺栓塞C.心源性肺水腫D.吸入性肺炎E.胸腔積液答案：A解析：重癥胰腺炎可誘發(fā)ARDS，表現(xiàn)雙肺毛玻璃影、低氧。27.【病例串型選擇】患者，女，63歲，因“股骨頸骨折”行半髖置換。腰麻給予0.5%布比卡因12mg+芬太尼20μg，麻醉平面T8。術(shù)中給予骨水泥植入后3min，SpO?由99%降至85%，ETCO?由38mmHg降至18mmHg，BP70/40mmHg，HR120次/分。（1）最可能診斷為A.骨水泥植入綜合征（BCIS）B.局麻藥中毒C.急性心肌梗死D.肺栓塞E.過(guò)敏性休克答案：A解析：骨水泥植入后出現(xiàn)突發(fā)低氧、低血壓、ETCO?下降，典型BCIS。（2）首要處理為A.立即靜推腎上腺素50μgB.高流量氧、快速補(bǔ)液、升壓藥C.靜推地塞米松20mgD.立即行心肺復(fù)蘇E.停止手術(shù)，取出假體答案：B解析：BCIS首先高流量氧、補(bǔ)液、血管活性藥維持循環(huán)，多數(shù)可緩解。（3）若患者5min后心跳驟停，最主要機(jī)制為A.急性右心衰B.急性左心衰C.嚴(yán)重支氣管痙攣D.大量骨水泥顆粒致冠脈栓塞E.嚴(yán)重酸中毒答案：A解析：骨水泥致肺血管栓塞，右室急性壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰、心跳驟停。28.【簡(jiǎn)答】患者，男，72歲，COPD病史30年，F(xiàn)EV?0.9L，擬行開(kāi)腹直腸癌根治。請(qǐng)簡(jiǎn)述圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略要點(diǎn)。答案：（1）小潮氣量6-8mL/kg理想體重，避免過(guò)度膨脹；（2）平臺(tái)壓≤30cmH?O，驅(qū)動(dòng)壓<15cmH?O；（3）PEEP5-8cmH?O，防止肺不張，可個(gè)體化滴定；（4）FiO?≤0.6，避免吸收性肺不張及氧中毒；（5）間斷肺復(fù)張手法，每小時(shí)1次，壓力30cmH?O持續(xù)30s；（6）允許性高碳酸血癥，維持PaCO?50-60mmHg，pH≥7.25；（7）采用壓力控制模式，降低氣道峰壓；（8）術(shù)后早期拔管，避免長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、下床活動(dòng)；（9）聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，減少阿片用量，改善呼吸功能；（10）術(shù)前呼吸訓(xùn)練、戒煙、霧化祛痰，優(yōu)化肺功能。29.【簡(jiǎn)答】列舉并解釋五種可用于確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置的方法，并指出最可靠的一種。答案：（1）呼氣末二氧化碳波形（PETCO?）：連續(xù)5個(gè)波形以上，金標(biāo)準(zhǔn)；（2）聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，排除單肺通氣；（3）觀察胸廓起伏對(duì)稱(chēng)，無(wú)胃型；（4）纖維支氣管鏡直視見(jiàn)氣管環(huán)及隆突；（5）床旁超聲探頭置于胸骨上窩，見(jiàn)雙肺滑動(dòng)征及肺搏動(dòng)。最可靠：連續(xù)PETCO?波形，特異性100%，假陽(yáng)性極低。30.【簡(jiǎn)答】患者，女，28歲，妊娠28周，車(chē)禍外傷，脾破裂，Hb65g/L，需緊急手術(shù)。請(qǐng)寫(xiě)出圍術(shù)期胎兒保護(hù)的麻醉管理要點(diǎn)。答案：（1）維持母體SpO?>95%，PaO?>70mmHg，避免胎兒缺氧；（2）維持PaCO?30-35mmHg，避免過(guò)度通氣致胎盤(pán)灌注下降；（3）維持MAP>65mmHg，保證子宮胎盤(pán)血流；（4）左側(cè)臥位15°，減輕子宮對(duì)下腔靜脈壓迫；（5）避免使用致子宮收縮藥（如大劑量丙泊酚），可用瑞芬太尼維持；（6）監(jiān)測(cè)胎心，術(shù)前術(shù)后連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；（7）體溫維持36-37℃，避免低體溫致胎兒心動(dòng)過(guò)緩；（8）術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇對(duì)子宮血流影響小的方法，如PCIA以瑞芬或舒芬為主；（9）糾正貧血，維持Hb>80g/L，必要時(shí)術(shù)中備血；（10）避免高濃度吸入藥，<1MAC，減少胎兒抑制。31.【案例分析】患者，男，80kg，因“急性A型主動(dòng)脈夾層”急診行Bentall+全弓置換+象鼻技術(shù)，體外循環(huán)（CPB）深低溫停循環(huán)（DHCA）25min。術(shù)后返回ICU，持續(xù)泵注去甲腎上腺素0.2μg·kg?1·min?1、腎上腺素0.05μg·kg?1·min?1，血壓仍難以維持，乳酸>8mmol/L，尿量<0.3mL/kg/h，ScvO?55%，四肢濕冷。TEE示左室射血分?jǐn)?shù)25%，右室收縮功能差，輕度三尖瓣反流。問(wèn)題：（1）列出最可能的三個(gè)病理生理機(jī)制；（2）寫(xiě)出五項(xiàng)即刻處理措施；（3）指出兩項(xiàng)預(yù)后不良指標(biāo)。答案：（1）機(jī)制：①DHCA后心肌缺血再灌注損傷，心肌頓抑；②全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），外周血管麻痹；③微血栓致毛細(xì)血管滲漏，有效循環(huán)血量不足。（2）處理：①立即行床旁血液超濾（CRRT）清除炎癥介質(zhì)并調(diào)控容量；②給予甲強(qiáng)龍1g靜推抑制炎癥；③啟動(dòng)左西孟旦12μg/kg10min后0.1μg·kg?1·min?1，鈣增敏+血管擴(kuò)張；④快速輸注濃縮紅細(xì)胞維持Hb>100g/L，提高氧輸送；⑤置入主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）或考慮ECMO。（3）不良預(yù)后指標(biāo)：乳酸持續(xù)>8mmol/L>12h；ScvO?<55%伴尿量<0.3mL/kg/h>6h。32.【案例分析】患者，女，46歲，因“巨大甲狀腺腫”行全麻下甲狀腺次全切除。術(shù)前氣管受壓右偏，最窄徑6mm。誘導(dǎo)采用可視喉鏡下7.0mm加強(qiáng)管插管，深度22cm，手術(shù)2h順利。拔管后10min患者出現(xiàn)吸氣性喘鳴，SpO?90%，雙肺哮鳴音。問(wèn)題：（1）列出三種可能原因；（2）寫(xiě)出即刻處理流程；（3）指出何時(shí)需再次插管。答案：（1）原因：①氣管軟化塌陷；②喉水腫；③雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷致聲門(mén)狹窄。（2）流程：①立即面罩高流量氧，靜注甲強(qiáng)龍1mg/kg；②腎上腺素1mg+生理鹽水10mL霧化吸入；③取半坐位，減少靜脈回流；④床旁備2.0mm氣管切開(kāi)包；⑤監(jiān)測(cè)血?dú)?，若PaCO?>60mmHg或SpO?<90%持續(xù)，立即再次插管。（3）指征：經(jīng)上述處理30min內(nèi)喘鳴無(wú)緩解，SpO?<90%，PaCO?>60mmHg，患者疲勞、意識(shí)模糊，需再次插管或氣管切開(kāi)。33.【案例分析】患者，男，52歲，因“肝門(mén)部膽管癌”行大范圍肝切除+門(mén)靜脈重建，術(shù)中Pringle手法累計(jì)阻斷45min，出血2500mL，輸注紅細(xì)胞12U、血漿15U、血小板1U。術(shù)后第1天ALT3200U/L，TBil180μmol/L，INR2.8，血氨89μmol/L，乳酸4.5mmol/L，進(jìn)入肝性腦?、蚣?jí)。問(wèn)題：（1）指出最可能的術(shù)后并發(fā)癥；（2）寫(xiě)出五項(xiàng)治療措施；（3）指出兩項(xiàng)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。答案：（1）并發(fā)癥：小肝綜合征（SFSS）/肝衰竭。（2）措施：①限制入量，維持CVP<5cmH?O，減輕肝淤血；②給予前列腺素E?0.01μg·kg?1·min?1改善肝竇血流；③N-乙酰半胱氨酸150mg/kg1h后50mg/kg4h抗氧化；④乳果糖30mLq8h+利福昔明550mgbid降氨；⑤人工肝支持（MARS）或血漿置換清除膽紅素。（3）標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第5天INR>2.0且TBil>200μmol/L；肝切除率>70%伴剩余肝體積<25%（無(wú)肝硬化）或<40%（有肝硬化）。34.【案例分析】患者，男，37歲，因“胸腹主動(dòng)脈瘤”行雜交手術(shù)，術(shù)中需阻斷胸主動(dòng)脈30min。開(kāi)放后突然出現(xiàn)尿量<0.2mL/kg/h，血肌酐由76μmol/L升至180μmol/L，尿鈉<20mmol/L，尿滲透壓>500mOsm/kg，尿沉渣見(jiàn)顆粒管型。問(wèn)題：（1）判斷急性腎損傷類(lèi)型；（2）列出三項(xiàng)可能機(jī)制；（3）寫(xiě)出四項(xiàng)預(yù)防措施。答案：（1）類(lèi)型：急性腎小管壞死（ATN）前期/功能性腎前性AKI。（2）機(jī)制：①主動(dòng)脈阻斷后腎血流驟降，再灌注損傷；②自由基釋放，腎小管上皮細(xì)胞凋亡；③炎癥介質(zhì)激活，腎血管收縮。（3）預(yù)防：①阻斷前靜注甘露醇0.5g/kg，滲透性利尿+清除自由基；②低劑量多巴胺2μg·kg?1·min?1擴(kuò)張腎血管；③維持MAP>80mmHg，保證腎灌注；④避免腎毒性藥物，如NSAIDs。35.【案例分析】患者，女，29歲，妊娠39周，合并馬凡綜合征，主動(dòng)脈根部45mm，擬行剖宮產(chǎn)+主動(dòng)脈根部置換。入室后BP135/75mmHg，HR85次/分，SpO?98%。腰硬聯(lián)合麻醉給予0.5%布比卡因10mg+舒芬太尼5μg，平面T6。胎兒娩出后5min，患者突然胸痛，MAP降至45mmHg，TEE示主動(dòng)脈夾層逆撕至冠脈口，主動(dòng)脈瓣重度反流。問(wèn)題：（1）指出最緊急的麻醉處理；（2）列出三項(xiàng)藥物支持；（3）指出胎兒娩出后循環(huán)波動(dòng)的關(guān)鍵病理生理。答案：（1）緊急處理：立即氣管插管全麻，備體外循環(huán)，迅速啟動(dòng)心臟手術(shù)團(tuán)隊(duì)。（2）藥物：①去甲腎上腺素0.1-0.2μg·kg?1·min?1維持冠脈灌注；②艾司洛爾0.5mg/kg負(fù)荷后50-200μg·kg?1·min?1控制心率<70次/分，降低剪切力；③硝酸甘油0.5-2μg·kg?1·min?1減輕前負(fù)荷。（3）病理生理：胎兒娩出后子宮胎盤(pán)血流突然回流，主動(dòng)脈壁張力驟增，誘發(fā)夾層逆撕；同時(shí)硬膜外麻醉致交感神經(jīng)阻滯，血壓下降，冠脈灌注不足，形成惡性循環(huán)。36.【案例分析】患者，男，66歲，因“食管中段癌”行胸腹腔鏡聯(lián)合三切口手術(shù)，術(shù)中需單肺通氣4h。術(shù)后第1天出現(xiàn)高熱39.5℃，WBC18×10?/L，PaO?65mmHg，胸部CT示右肺大片實(shí)變。問(wèn)題：（1）列出三種需鑒別的感染源；（2）寫(xiě)出四項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染策略；（（3）指出兩項(xiàng)機(jī)械通氣策略調(diào)整。答案：（1）感染源：①呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；②導(dǎo)管相關(guān)血流感染；③腹腔感染（吻合口瘺）。（2）策略：①經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+萬(wàn)古霉素1gq12h覆蓋G?桿菌及MRSA；②留取深部痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，48h后根據(jù)結(jié)果降階梯；③加強(qiáng)氣道廓清，纖維支氣管鏡吸痰灌洗；④每日評(píng)估拔管指征，減少VAP風(fēng)險(xiǎn)。（3）調(diào)整：①改為壓力控制通氣，限制平臺(tái)壓≤28cmH?O；②俯臥位通氣12-16h/d，改善背側(cè)通氣/血流比。37.【案例分析】患者，女，34歲，因“顱咽管