病理科乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)診斷診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、引言乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)診斷是病理科常用的一種診斷方法，它通過(guò)細(xì)針穿刺獲取乳腺病變細(xì)胞，進(jìn)行涂片觀察和分析，以判斷病變的性質(zhì)，為臨床治療方案的制定提供重要依據(jù)。該方法具有操作簡(jiǎn)便、快速、安全、診斷準(zhǔn)確性較高等優(yōu)點(diǎn)，在乳腺疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用。二、診療指南（一）適應(yīng)證1.乳腺可觸及的腫塊：對(duì)于臨床可觸及的乳腺腫塊，尤其是直徑大于0.5cm的腫塊，無(wú)論其質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度如何，均可考慮進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，以明確腫塊的良惡性。2.乳腺影像學(xué)異常：當(dāng)乳腺超聲、鉬靶攝影或磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺有可疑病變，如微小鈣化灶、邊界不清的結(jié)節(jié)、結(jié)構(gòu)紊亂等，但臨床觸診不明顯時(shí)，可在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，以獲取細(xì)胞進(jìn)行診斷。3.乳腺病變的隨訪觀察：對(duì)于一些良性乳腺病變，如乳腺纖維瘤、乳腺囊腫等，在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變有增大、形態(tài)改變等異常情況時(shí)，可進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以評(píng)估病變的變化。4.乳腺癌的術(shù)前評(píng)估：對(duì)于已經(jīng)臨床診斷為乳腺癌的患者，穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可以進(jìn)一步明確腫瘤的病理類型，為制定個(gè)體化的治療方案提供依據(jù)，同時(shí)還可以檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。（二）禁忌證1.患者有嚴(yán)重的凝血功能障礙：如血小板減少性紫癜、血友病等，穿刺可能導(dǎo)致局部出血難以止血，增加患者的風(fēng)險(xiǎn)。2.穿刺部位有感染：穿刺可能會(huì)將感染擴(kuò)散，加重病情。3.乳腺病變?yōu)檠苄圆∽儯喝缛橄傺芰龅?，穿刺可能引起大出血?.患者不能配合：如精神疾病患者、兒童等不能配合穿刺操作，可能導(dǎo)致穿刺失敗或損傷周圍組織。（三）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，包括乳腺疾病史、家族史、月經(jīng)史等，了解患者的一般情況和過(guò)敏史。進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查乳腺病變的大小、位置、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度等，同時(shí)檢查腋窩淋巴結(jié)情況。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，以評(píng)估患者的凝血狀態(tài)。向患者及家屬解釋穿刺的目的、方法、可能的并發(fā)癥等，取得患者的理解和配合，并簽署知情同意書。2.物品準(zhǔn)備穿刺針：常用的穿刺針為20G25G的細(xì)針，根據(jù)病變的大小和部位選擇合適的穿刺針。注射器：一般選用10ml20ml的注射器，用于抽取細(xì)胞。載玻片：清潔、無(wú)劃痕的載玻片，用于制作細(xì)胞涂片。固定液：常用的固定液為95%乙醇，用于固定細(xì)胞涂片。局部麻醉藥：如利多卡因等，用于穿刺部位的局部麻醉。其他：無(wú)菌手套、消毒用品、紗布、膠布等。3.影像學(xué)定位（必要時(shí)）如果乳腺病變臨床觸診不明顯，需要在超聲、鉬靶或MRI等影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。在穿刺前，需要與影像科醫(yī)生溝通，確定最佳的穿刺路徑和進(jìn)針點(diǎn)。（四）穿刺操作流程1.患者體位患者一般取仰臥位，患側(cè)上肢外展上舉，充分暴露乳腺病變部位。根據(jù)病變的位置，也可采取側(cè)臥位或坐位。2.消毒與鋪巾常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，鋪無(wú)菌巾。消毒范圍應(yīng)包括穿刺點(diǎn)周圍15cm以上的皮膚。3.局部麻醉在穿刺點(diǎn)處注射局部麻醉藥，注意回抽無(wú)血后再注射，以避免將麻醉藥注入血管內(nèi)。麻醉藥應(yīng)浸潤(rùn)至病變周圍組織。4.穿刺取材在超聲或其他影像學(xué)引導(dǎo)下（必要時(shí)），將穿刺針經(jīng)皮刺入乳腺病變內(nèi)。穿刺時(shí)應(yīng)根據(jù)病變的大小和形態(tài)，多方向、多角度穿刺，以獲取足夠的細(xì)胞。當(dāng)穿刺針進(jìn)入病變內(nèi)后，連接注射器，保持負(fù)壓狀態(tài)，進(jìn)行抽吸。抽吸過(guò)程中可適當(dāng)調(diào)整穿刺針的方向和深度，以獲取不同部位的細(xì)胞。一般每個(gè)病變穿刺23針，將抽吸的細(xì)胞均勻地涂片于載玻片上，涂片應(yīng)薄而均勻，避免細(xì)胞堆積。5.標(biāo)本處理涂片制作完成后，立即將涂片放入95%乙醇中固定1530分鐘。固定后的涂片可進(jìn)行蘇木精伊紅（HE）染色或其他特殊染色，如免疫細(xì)胞化學(xué)染色等，以提高診斷的準(zhǔn)確性。6.術(shù)后處理穿刺部位用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?015分鐘，確認(rèn)無(wú)出血后，用膠布固定。囑患者術(shù)后注意休息，避免劇烈活動(dòng)，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如局部疼痛、出血、感染等，如有異常情況及時(shí)就診。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.良性病變?nèi)橄傧俨。和科梢?jiàn)大小不等的腺上皮細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，核大小一致，染色質(zhì)均勻，可見(jiàn)少量散在的肌上皮細(xì)胞。乳腺纖維瘤：涂片可見(jiàn)豐富的梭形或上皮樣細(xì)胞，呈束狀或旋渦狀排列，細(xì)胞邊界清晰，核呈卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，可見(jiàn)少量核仁。乳腺囊腫：涂片可見(jiàn)少量扁平上皮細(xì)胞和泡沫細(xì)胞，背景為清亮的液體。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：涂片可見(jiàn)導(dǎo)管上皮細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和炎細(xì)胞，導(dǎo)管上皮細(xì)胞可呈柱狀或立方形，核大小一致，染色質(zhì)均勻。2.惡性病變?nèi)橄侔和科梢?jiàn)癌細(xì)胞，癌細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異，核大、深染，核仁明顯，可見(jiàn)核分裂象。根據(jù)癌細(xì)胞的形態(tài)和排列方式，可進(jìn)一步分為不同的病理類型，如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、導(dǎo)管內(nèi)癌等。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：涂片可見(jiàn)癌細(xì)胞呈巢狀、片狀或條索狀排列，癌細(xì)胞大小不一，核仁明顯，可見(jiàn)核分裂象。癌細(xì)胞可伴有壞死和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。浸潤(rùn)性小葉癌：涂片可見(jiàn)單個(gè)散在的癌細(xì)胞或呈線狀排列的癌細(xì)胞，癌細(xì)胞較小，核圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。導(dǎo)管內(nèi)癌：涂片可見(jiàn)癌細(xì)胞呈篩狀、乳頭狀或?qū)嵭耘帕校┘?xì)胞大小相對(duì)一致，核仁較明顯，可見(jiàn)核分裂象。癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破基底膜。3.可疑惡性病變涂片細(xì)胞形態(tài)有一定的異型性，但不足以診斷為惡性病變，需要進(jìn)一步檢查，如手術(shù)切除活檢等?？梢蓯盒圆∽兊募?xì)胞表現(xiàn)為核增大、染色質(zhì)增粗、核仁增多等，但缺乏典型的癌細(xì)胞特征。（六）報(bào)告書寫1.一般信息患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、穿刺部位等基本信息。2.標(biāo)本信息穿刺標(biāo)本的來(lái)源、數(shù)量、涂片質(zhì)量等。3.鏡下所見(jiàn)詳細(xì)描述涂片上細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量、排列方式等，包括腺上皮細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞、癌細(xì)胞等的特征。對(duì)于惡性病變，應(yīng)描述癌細(xì)胞的病理類型、分級(jí)等。4.診斷意見(jiàn)根據(jù)鏡下所見(jiàn)，給出明確的診斷意見(jiàn)，如良性病變、惡性病變或可疑惡性病變等。對(duì)于可疑惡性病變，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查。5.報(bào)告醫(yī)生簽名及報(bào)告日期三、技術(shù)操作規(guī)范（一）穿刺技術(shù)要點(diǎn)1.穿刺路徑選擇穿刺路徑應(yīng)避開重要的血管、神經(jīng)和乳腺導(dǎo)管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。盡量選擇最短的穿刺路徑，以減少穿刺損傷。在超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)，應(yīng)確保穿刺針在超聲圖像上清晰可見(jiàn)，以準(zhǔn)確刺入病變內(nèi)。2.穿刺深度控制穿刺深度應(yīng)根據(jù)病變的大小和位置確定，一般應(yīng)將穿刺針刺入病變的中心部位，以獲取足夠的細(xì)胞。避免穿刺過(guò)深，損傷周圍組織和器官。3.抽吸技巧抽吸時(shí)應(yīng)保持負(fù)壓狀態(tài)，以確保能夠抽取到足夠的細(xì)胞。抽吸過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)調(diào)整穿刺針的方向和深度，以獲取不同部位的細(xì)胞。抽吸結(jié)束后，應(yīng)緩慢釋放負(fù)壓，避免細(xì)胞丟失。（二）涂片制作規(guī)范1.涂片方法將抽吸的細(xì)胞均勻地涂片于載玻片上，涂片應(yīng)薄而均勻，避免細(xì)胞堆積。可用推片法或拉片法制作涂片，推片法是將載玻片與推片呈30°45°角，將細(xì)胞均勻地推成薄片；拉片法是將載玻片與拉片平行，將細(xì)胞均勻地拉成薄片。2.涂片數(shù)量一般每個(gè)病變制作23張涂片，以確保有足夠的細(xì)胞用于診斷。3.涂片標(biāo)記在涂片的一端標(biāo)記患者的姓名、病歷號(hào)、穿刺部位等信息，以便于識(shí)別。（三）質(zhì)量控制1.人員培訓(xùn)從事乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的病理醫(yī)生和技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，并具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。定期參加學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)，不斷提高診斷水平。2.標(biāo)本質(zhì)量控制穿刺標(biāo)本應(yīng)具有代表性，能夠反映病變的真實(shí)情況。涂片制作應(yīng)規(guī)范，細(xì)胞分布均勻，染色清晰，無(wú)雜質(zhì)和氣泡。3.診斷質(zhì)量控制建立嚴(yán)格的診斷審核制度，對(duì)于疑難病例應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，以提高診斷的準(zhǔn)確性。定期進(jìn)行病例隨訪，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)診斷方法。（四）并發(fā)癥及處理1.局部出血穿刺后局部出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般通過(guò)壓迫止血即可。對(duì)于出血較多的患者，可給予止血藥物治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。2.感染穿刺部位感染較少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、發(fā)熱等。一旦發(fā)生感染，應(yīng)給予抗生素治療，同時(shí)加強(qiáng)局部換藥。3.氣胸（罕見(jiàn)）如果穿刺部位靠近胸壁，可能會(huì)損傷胸膜，導(dǎo)致氣胸?；颊弑憩F(xiàn)為胸痛、呼吸困難等，應(yīng)立即進(jìn)行胸部X線檢查，確診后根據(jù)氣胸的嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的處理，如胸腔閉式引流等。4.腫瘤種植轉(zhuǎn)移（罕見(jiàn)）雖然理論上存在腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能，但臨床實(shí)踐中非常罕見(jiàn)。為減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格遵守穿刺操作規(guī)程，避免穿刺針在穿刺過(guò)程中帶出腫瘤細(xì)胞。四、與其他檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用1.與乳腺影像學(xué)檢查聯(lián)合乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可以與超聲、鉬靶攝影、MRI等影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用，提高診斷的準(zhǔn)確性。影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)乳腺病變的位置、大小、形態(tài)等特征，為穿刺提供指導(dǎo)；穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可以獲取病變細(xì)胞，明確病變的性質(zhì)。對(duì)于一些微小病變，影像學(xué)檢查可能難以準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)，穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可以為進(jìn)一步的治療提供重要依據(jù)。2.與組織學(xué)檢查聯(lián)合對(duì)于穿刺細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為可疑惡性病變或不能明確診斷的病例，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)切除活檢或粗針穿刺活檢等組織學(xué)檢查，以明確診斷。組織學(xué)檢查可以觀察病變的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)，比細(xì)胞學(xué)診斷更準(zhǔn)確地判斷病變的性質(zhì)和分級(jí)。五、臨床應(yīng)用價(jià)值1.早期診斷乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可以在乳腺疾病的早期發(fā)現(xiàn)病變，為患者的早期治療提供依據(jù)。對(duì)于一些無(wú)癥狀的乳腺病變，通過(guò)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，提高患者的生存率。2.指導(dǎo)治療方案制定明確病變的性質(zhì)后，臨床醫(yī)生可以根據(jù)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于良性病變，可采取保守治療或定期隨訪；對(duì)于惡性病變，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)、化療、放療等綜合治療。3.評(píng)估預(yù)后穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可以對(duì)乳腺癌進(jìn)行病理分級(jí)和分期，為評(píng)估患者的預(yù)后提供重要信息。高分級(jí)的乳腺癌患者預(yù)后相對(duì)較差，需要更積極的治療。4.減少不必要的手術(shù)對(duì)于一些良性乳腺病變，通過(guò)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷可以避免不必要的手術(shù)切除，減少患者的