兒科兒童感染性休克診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述兒童感染性休克是兒科常見的急危重癥之一，是由各種病原微生物及其毒素侵入人體后導(dǎo)致的以急性循環(huán)障礙、組織氧輸送和利用異常、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要特征的臨床綜合征。感染性休克病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)診治，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至危及生命。因此，早期識(shí)別、準(zhǔn)確評(píng)估和積極有效的治療對(duì)于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.感染表現(xiàn)：存在明確的感染病灶，如呼吸道感染、腸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等癥狀。部分患兒可無明顯發(fā)熱，尤其是新生兒、營養(yǎng)不良患兒或免疫功能低下者。2.休克表現(xiàn)代償期（早期）：患兒神志清楚，但可出現(xiàn)煩躁不安或萎靡不振。面色蒼白，口唇、甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷。心率增快，脈搏尚有力。血壓正?；蚵云?，脈壓減小。呼吸增快，尿量略減少。失代償期（中期）：患兒神志模糊，反應(yīng)遲鈍，嗜睡或昏迷。面色青灰，口唇、甲床明顯發(fā)紺，肢端厥冷，皮膚出現(xiàn)花紋。心率明顯增快，脈搏細(xì)弱。血壓下降，收縮壓低于同年齡組第5百分位或低于正常血壓的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。呼吸急促或不規(guī)則，可出現(xiàn)呼吸窘迫。尿量明顯減少，每小時(shí)尿量少于1ml/kg。不可逆期（晚期）：患兒處于深昏迷狀態(tài)，全身皮膚黏膜發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏微弱或消失，血壓測不出?？沙霈F(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），表現(xiàn)為皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血等，以及多器官功能衰竭，如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肝功能衰竭、心功能衰竭等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或降低，中性粒細(xì)胞比例增加，可見核左移及中毒顆粒。血小板計(jì)數(shù)可減少，尤其是在DIC時(shí)。2.血生化檢查：可出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為血pH值降低、二氧化碳結(jié)合力下降。乳酸水平升高，是反映組織灌注不足和缺氧的重要指標(biāo)。肝腎功能可出現(xiàn)異常，如轉(zhuǎn)氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高等。心肌酶譜可升高，提示心肌受損。3.凝血功能檢查：可出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長，纖維蛋白原降低，D二聚體升高，提示存在DIC。4.病原學(xué)檢查：應(yīng)盡早留取血、痰、尿、糞便、腦脊液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。同時(shí)，可進(jìn)行病毒學(xué)檢查，如呼吸道病毒抗原檢測、核酸檢測等，以排除病毒感染。（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.血壓監(jiān)測：定期測量血壓，觀察血壓的變化。有條件者可采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，能更準(zhǔn)確地反映血壓的波動(dòng)情況。2.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：CVP反映右心房壓力，可評(píng)估血容量和右心功能。正常CVP為512cmH?O。CVP降低提示血容量不足，CVP升高可能與心功能不全、輸液過多等因素有關(guān)。3.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）監(jiān)測：PAWP反映左心房壓力，可評(píng)估左心功能和肺循環(huán)狀態(tài)。正常PAWP為612mmHg。PAWP降低提示血容量不足，PAWP升高可能與左心功能不全、肺水腫等因素有關(guān)。4.心輸出量（CO）監(jiān)測：可采用熱稀釋法、超聲心動(dòng)圖等方法測量CO，以評(píng)估心臟功能和組織灌注情況。正常兒童CO為2.54.0L/（min·m2）。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有明確的感染灶。2.出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)，如神志改變、皮膚蒼白或發(fā)紺、肢端濕冷、心率增快、血壓下降、尿量減少等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示存在代謝性酸中毒、乳酸升高、凝血功能異常等。4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測異常，如血壓降低、CVP或PAWP改變、CO減少等。三、治療（一）液體復(fù)蘇1.快速補(bǔ)液：是治療感染性休克的關(guān)鍵措施。一旦診斷為感染性休克，應(yīng)立即建立兩條靜脈通道，快速輸入等滲晶體液，如生理鹽水或林格氏液，首劑1020ml/kg，于1530分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。根據(jù)患兒的反應(yīng)，可重復(fù)補(bǔ)液，直至休克糾正或出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥。2.繼續(xù)補(bǔ)液：在快速補(bǔ)液后，若休克仍未糾正，可繼續(xù)輸入晶體液和膠體液，如血漿、白蛋白等，以補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)血量。補(bǔ)液量根據(jù)患兒的具體情況而定，一般為1020ml/kg，于12小時(shí)內(nèi)輸入。3.維持補(bǔ)液：休克糾正后，應(yīng)根據(jù)患兒的生理需要量和繼續(xù)丟失量，調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。一般給予生理維持液，如1/5張含鈉液，以每小時(shí)510ml/kg的速度靜脈滴注。（二）血管活性藥物的應(yīng)用1.多巴胺：是治療感染性休克的常用藥物。小劑量（25μg/（kg·min））主要作用于多巴胺受體，可擴(kuò)張腎血管和腸系膜血管，增加腎血流量和尿量；中劑量（510μg/（kg·min））主要作用于β受體，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量；大劑量（>10μg/（kg·min））主要作用于α受體，可收縮血管，升高血壓。2.多巴酚丁胺：主要作用于β?受體，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，適用于心功能不全的患兒。常用劑量為220μg/（kg·min）。3.去甲腎上腺素：主要作用于α受體，可強(qiáng)烈收縮血管，升高血壓，適用于經(jīng)液體復(fù)蘇和多巴胺治療后血壓仍不能維持的患兒。常用劑量為0.051μg/（kg·min）。4.腎上腺素：具有α和β受體激動(dòng)作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，升高血壓，同時(shí)可擴(kuò)張支氣管。適用于心跳驟停、嚴(yán)重低血壓和過敏性休克等情況。常用劑量為0.010.1μg/（kg·min）。（三）抗生素的應(yīng)用1.早期經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌未明確前，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、感染部位、臨床表現(xiàn)等，經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素，以覆蓋可能的病原菌。一般選用兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素或碳青霉烯類抗生素。2.調(diào)整抗生素治療：根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素的種類和劑量，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療?？股氐寞煶虘?yīng)根據(jù)病情而定，一般為714天，嚴(yán)重感染時(shí)可適當(dāng)延長療程。（四）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于病情嚴(yán)重、經(jīng)液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療后休克仍難以糾正的患兒，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。一般選用氫化可的松，劑量為510mg/（kg·d），分23次靜脈滴注，療程為35天。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克、抗過敏等作用，可減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善微循環(huán)，提高機(jī)體對(duì)休克的耐受性。（五）糾正酸堿平衡失調(diào)感染性休克患兒常伴有代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)糾正。輕度代謝性酸中毒可通過補(bǔ)充液體和改善組織灌注來糾正；重度代謝性酸中毒可給予碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，劑量可根據(jù)公式計(jì)算：所需碳酸氫鈉（mmol）=（正常二氧化碳結(jié)合力測得二氧化碳結(jié)合力）×體重（kg）×0.3。但應(yīng)注意避免過度糾酸，以免引起堿中毒。（六）防治多器官功能障礙綜合征1.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的防治：對(duì)于出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥的患兒，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣支持，采用肺保護(hù)性通氣策略，如小潮氣量（68ml/kg）、適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）等，以改善氧合，減少肺損傷。2.急性腎衰竭的防治：應(yīng)維持有效循環(huán)血量，保證腎臟灌注。對(duì)于少尿或無尿的患兒，可給予利尿劑，如呋塞米等。若出現(xiàn)嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥、高鉀血癥等，可考慮進(jìn)行血液凈化治療，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。3.心功能衰竭的防治：對(duì)于出現(xiàn)心功能不全的患兒，應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。可選用洋地黃類藥物，如地高辛等，增強(qiáng)心肌收縮力；同時(shí)給予利尿劑，減輕心臟負(fù)荷。4.DIC的防治：對(duì)于存在DIC的患兒，應(yīng)積極治療原發(fā)病，補(bǔ)充凝血因子，如新鮮冰凍血漿、血小板等。同時(shí)，可給予小劑量肝素抗凝治療，劑量為510U/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注，以改善凝血功能。（七）其他治療1.營養(yǎng)支持：感染性休克患兒處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持?？刹捎媚c內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的方式，保證患兒攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。2.體溫管理：對(duì)于發(fā)熱的患兒，應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫，將體溫控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，以減少機(jī)體的耗氧量。對(duì)于體溫不升的患兒，應(yīng)注意保暖，維持體溫在正常范圍。四、監(jiān)測與護(hù)理（一）生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患兒的心率、呼吸、血壓、體溫等生命體征，觀察其變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。（二）意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測密切觀察患兒的神志、瞳孔大小和對(duì)光反射等，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的變化。若患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）出入量監(jiān)測準(zhǔn)確記錄患兒的出入量，包括輸液量、尿量、嘔吐量、糞便量等，觀察尿量的變化，以評(píng)估液體復(fù)蘇的效果和腎臟功能。（四）皮膚護(hù)理保持患兒皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。對(duì)于有皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)的患兒，應(yīng)注意保護(hù)皮膚，避免摩擦和損傷。（五）呼吸道護(hù)理對(duì)于行機(jī)械通氣的患兒，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，定期吸痰，保持呼吸道通暢。同時(shí)，應(yīng)注意氣管插管的固定和護(hù)理，防止脫管和感染。（六）心理護(hù)理感染性休克患兒病情危急，家長往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心、安慰家長，向他們解釋病情和治療方案，增強(qiáng)他們的信心，取得他們的配合。五、預(yù)后評(píng)估兒童感染性休克的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度、治療是否及時(shí)有效、是否合并多器官功能障礙綜合征等因素有關(guān)。早期診斷、積極有效的治療可顯著提高患兒的生存率。一般來說，若患兒休克在24小時(shí)內(nèi)得到糾正