兒科兒童維生素D缺乏性佝僂病診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。典型的表現(xiàn)是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全，維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥。佝僂病也同時有骨質(zhì)軟化癥，長骨與生長板同時受損。嬰幼兒，特別是小嬰兒，生長快、戶外活動少，是發(fā)生營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。近年來，隨著社會經(jīng)濟文化水平的提高，我國營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率逐年降低，病情也趨于輕度。因我國冬季較長，日照短，北方佝僂病患病率高于南方。二、病因（一）圍生期維生素D不足母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營養(yǎng)不足，如母親嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉，以及早產(chǎn)、雙胎均可使嬰兒的體內(nèi)維生素D貯存不足。（二）日照不足因紫外線不能通過玻璃窗，嬰幼兒被長期過多的留在室內(nèi)活動，使內(nèi)源性維生素D生成不足。大城市高大建筑可阻擋日光照射，大氣污染如煙霧、塵?？晌詹糠肿贤饩€。氣候的影響，如冬季日照短，紫外線較弱，亦可影響部分內(nèi)源性維生素D的生成。（三）生長速度快，需要增加如早產(chǎn)及雙胎嬰兒生后生長發(fā)育快，需要維生素D多，且體內(nèi)貯存的維生素D不足。嬰兒早期生長速度較快，也易發(fā)生佝僂病。重度營養(yǎng)不良嬰兒生長遲緩，發(fā)生佝僂病者不多。（四）食物中補充維生素D不足因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養(yǎng)，嬰兒若戶外活動少亦易患佝僂病。（五）疾病影響胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、胰腺炎、慢性腹瀉等；肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙，1,25-（OH）?D?生成不足而引起佝僂病。長期服用抗驚厥藥物可使體內(nèi)維生素D不足，如苯妥英鈉、苯巴比妥，可刺激肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)活性增加，使維生素D和25-（OH）D?加速分解為無活性的代謝產(chǎn)物。糖皮質(zhì)激素有對抗維生素D對鈣的轉(zhuǎn)運作用。三、發(fā)病機制維生素D缺乏性佝僂病可以看成是機體為維持血鈣水平而對骨骼造成的損害。維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷減少，血鈣水平降低刺激甲狀旁腺素分泌增加，甲狀旁腺素促進(jìn)腎小管重吸收磷減少，尿磷排出增加、血磷降低，鈣磷乘積下降（每分升血清鈣磷含量的毫克數(shù)相乘值，即鈣磷乘積，正常>40），使骨樣組織鈣化受阻，成骨細(xì)胞代償性增生，局部骨樣組織堆積，堿性磷酸酶分泌增多，臨床上產(chǎn)生一系列骨骼改變和生化異常。四、臨床表現(xiàn)本病多見于3個月2歲嬰幼兒，主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。年齡不同，臨床表現(xiàn)不同。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏一段時間后出現(xiàn)，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現(xiàn)較早。兒童期發(fā)生佝僂病的較少。重癥佝僂病患兒還可有消化和心肺功能障礙，并可影響智能發(fā)育及免疫功能。本病在臨床上可分期如下：（一）初期（早期）多見于6個月以內(nèi)，特別是3個月以內(nèi)小嬰兒。多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。但這些并非佝僂病的特異癥狀，僅作為臨床早期診斷的參考依據(jù)。此期常無骨骼病變，骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊；血清25-（OH）D?下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿?。（二）活動期（激期）當(dāng)病情繼續(xù)加重，出現(xiàn)PTH功能亢進(jìn)和鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。6個月以內(nèi)嬰兒佝僂病以顱骨改變?yōu)橹?，前囟邊較軟，顱骨薄，檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。6月齡以后，盡管病情仍在進(jìn)展，但顱骨軟化消失。正常嬰兒的骨縫周圍亦可有乒乓球樣感覺。額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至78個月時，變成“方盒樣”頭型即方頭（從上向下看），頭圍也較正常增大。骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可觸及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯，稱佝僂病串珠；手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。1歲左右的小兒可見到胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形；嚴(yán)重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝。由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負(fù)重，可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴(yán)重膝內(nèi)翻（“O”形）或膝外翻（“X”形）樣下肢畸形?？赡芤驗閲?yán)重低血磷，使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉松弛，肌張力降低和肌力減弱。此期血生化除血清鈣稍低外，其余指標(biāo)改變更加顯著。X線顯示長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（>2mm）；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀。（三）恢復(fù)期以上任何期經(jīng)治療及日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。血鈣、磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需12個月降至正常水平。治療23周后骨骼X線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤<2mm，逐漸恢復(fù)正常。（四）后遺癥期多見于2歲以后的兒童。因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。無任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失。五、診斷維生素D缺乏性佝僂病診斷主要根據(jù)有日光照射不足及維生素D缺乏的病史，佝僂病的癥狀和體征，結(jié)合血生化及骨骼X線檢查。血清25-（OH）D?水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清25-（OH）D?在早期即明顯降低。但在無條件進(jìn)行血生化檢測時，根據(jù)佝僂病的癥狀和體征也可以作出臨床診斷。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.維生素D缺乏的高危因素：有圍生期維生素D不足、日照不足、生長速度快、食物中補充維生素D不足、疾病影響等。2.臨床表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、多汗等；骨骼改變，如顱骨軟化、方顱、佝僂病串珠、雞胸、漏斗胸、“O”形或“X”形腿等。3.血生化檢查：初期血清25-（OH）D?下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高；激期血清鈣稍低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶明顯升高，25-（OH）D?顯著下降；恢復(fù)期血生化指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常；后遺癥期血生化正常。4.骨骼X線檢查：初期可正?；蜮}化帶稍模糊；激期長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨盤增寬，骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折；恢復(fù)期出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤逐漸恢復(fù)正常；后遺癥期骨骼干骺端病變消失。（二）診斷分期根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，可將佝僂病分為初期、活動期（激期）、恢復(fù)期和后遺癥期。六、鑒別診斷（一）與佝僂病體征的鑒別1.黏多糖病黏多糖代謝異常時，常多器官受累，可出現(xiàn)多發(fā)性骨發(fā)育不全，如頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平等體征。此病除臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)骨骼X線變化及尿中黏多糖的測定作出診斷。2.軟骨營養(yǎng)不良是一遺傳性軟骨發(fā)育障礙，出生時即可見四肢短、頭大、前額突出、腰椎前突、臀部后凸。根據(jù)特殊的體態(tài)（短肢型矮?。┘肮趋繶線作出診斷。3.腦積水生后數(shù)月起病者，頭圍與前囟進(jìn)行性增大。因顱內(nèi)壓增高，可見前囟飽滿緊張，骨縫分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴(yán)重時兩眼向下呈落日狀。頭顱B超、CT檢查可作出診斷。（二）與佝僂病病因的鑒別1.低血磷抗維生素D佝僂病為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，因而23歲后仍有活動性佝僂病表現(xiàn)；血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時應(yīng)與本病鑒別。2.遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒為遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病體征?；純汗趋阑物@著，身材矮小，有代謝性酸中毒，多尿，堿性尿（尿pH>6），除低血鈣、低血磷之外，血鉀亦低，血氯增高，并常有低鉀癥狀。3.維生素D依賴性佝僂病為常染色體隱性遺傳，可分兩型：Ⅰ型為腎臟1羥化酶缺陷，使25-（OH）D?轉(zhuǎn)變?yōu)?,25-（OH）?D?發(fā)生障礙，血中25-（OH）D?濃度正常；Ⅱ型為靶器官1,25-（OH）?D?受體缺陷，血中1,25-（OH）?D?濃度增高。兩型臨床均有嚴(yán)重的佝僂病體征，低鈣血癥、低磷血癥，堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，Ⅰ型患兒可有高氨基酸尿癥；Ⅱ型患兒的一個重要特征為脫發(fā)。4.腎性佝僂病由于先天或后天原因所致的慢性腎功能障礙，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，血鈣低，血磷高，甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進(jìn)，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。多于幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀態(tài)。5.肝性佝僂病肝功能不良可能使25-（OH）D?生成障礙。若伴有膽道阻塞，不僅影響維生素D吸收，而且由于鈣皂形成，進(jìn)一步抑制鈣的吸收。急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或其他肝臟疾病時，循環(huán)中25-（OH）D?可明顯降低，出現(xiàn)低血鈣、抽搐和佝僂病體征。七、治療治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。治療原則應(yīng)以口服維生素D為主，一般劑量為每日50100μg（20004000IU），或1,25-（OH）?D?0.52.0μg，1個月后改預(yù)防量400IU/d。大劑量維生素D與治療效果無正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無關(guān)；且采用大劑量治療佝僂病的方法缺乏可靠的指標(biāo)來評價血中維生素D代謝產(chǎn)物濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠(yuǎn)期后果。因此，大劑量治療應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)證。當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌內(nèi)注射維生素D2030萬IU一次，3個月后改預(yù)防量。治療1個月后應(yīng)復(fù)查，如臨床表現(xiàn)、血生化與骨骼X線改變無恢復(fù)征象，應(yīng)與其他佝僂病相鑒別。除采用維生素D治療外，應(yīng)注意加強營養(yǎng)，保證足夠奶量，及時添加轉(zhuǎn)乳期食品，堅持每日戶外活動。八、預(yù)防營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是自限性疾病，一旦嬰幼兒有足夠時間戶外活動，可以自愈。有研究證實日光照射和生理劑量的維生素D（400IU/d）可治療佝僂病。因此，現(xiàn)認(rèn)為確保兒童每日獲得維生素D400IU是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。（一）圍生期孕母應(yīng)多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其他營養(yǎng)素的食物。妊娠后期適量補充維生素D（800IU/d）有益于胎兒貯存充足維生素D，以滿足生后一段時間生長發(fā)育的需要。（二）嬰幼兒期預(yù)防的關(guān)鍵在日光浴與適量維生素D的補充。出生1個月后可讓嬰兒逐漸堅持戶外活動，冬季也要注意保證每日12小時戶外活動時間。有研究顯示，每周讓母乳喂養(yǎng)的嬰兒戶外活動2小時，僅暴露面部和手部，可維持嬰兒血25-（OH）D?濃度在正常范圍的低值。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周開始補充維生素D800IU/d，3個月后改預(yù)防量；足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/d，均補充至2歲。夏季陽光充足，可在上午和傍晚戶外活動，暫?；驕p量服用維生素D。一般可不加服鈣劑，但乳類攝入不足和營養(yǎng)欠佳時可適當(dāng)補充微量營養(yǎng)素和鈣劑。九、隨訪與管理（一）隨訪時間治療后1個月應(yīng)進(jìn)行隨訪，了解患兒的癥狀、體征改善情況，復(fù)查血生化和骨骼X線。以后根據(jù)病情和治療反應(yīng)，每36個月隨訪一次，直至骨骼病變完全恢復(fù)。（二）隨訪內(nèi)容1.詢問患兒的飲食、戶外活動情況，有無維生素D過量的癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、多尿、煩渴等。2.檢查患兒的生長發(fā)育情況，包括身高、體重、頭圍等，評估骨骼畸形的改善情況。3.復(fù)查血生化指標(biāo)，如血鈣、血磷、堿性磷酸酶、25-（O