兒科兒童溶血性貧血診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述溶血性貧血（hemolyticanemia，HA）是由于紅細胞破壞速率增加（壽命縮短），超過骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。骨髓有6～8倍的紅系造血代償潛力。如紅細胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，則雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾患。正常紅細胞的壽命約120天，只有在紅細胞的壽命縮短至15～20天時才會發(fā)生貧血。兒科溶血性貧血具有其自身的特點，如病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法等方面與成人有所不同，因此制定專門的診療指南與技術(shù)操作規(guī)范十分必要。二、病因與發(fā)病機制（一）病因分類1.紅細胞內(nèi)在缺陷膜缺陷：如遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥等。這些疾病是由于紅細胞膜蛋白基因缺陷，導(dǎo)致膜骨架蛋白異常，使紅細胞形態(tài)發(fā)生改變，變形性降低，容易在脾臟等單核巨噬細胞系統(tǒng)被破壞。酶缺陷：葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥是最常見的紅細胞酶缺陷病。G6PD是磷酸戊糖途徑的關(guān)鍵酶，缺乏時，紅細胞抗氧化能力下降，在遇到氧化性物質(zhì)如蠶豆、某些藥物等時，紅細胞膜被氧化損傷，導(dǎo)致溶血。丙酮酸激酶缺乏癥也是一種常見的酶缺陷病，由于丙酮酸激酶缺乏，紅細胞能量代謝障礙，導(dǎo)致紅細胞壽命縮短。血紅蛋白異常：包括珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）和異常血紅蛋白病。珠蛋白生成障礙性貧血是由于珠蛋白基因缺失或突變，導(dǎo)致珠蛋白鏈合成減少或缺乏，引起血紅蛋白組成異常，多余的珠蛋白鏈在紅細胞內(nèi)聚集，形成包涵體，使紅細胞膜受損，容易被破壞。異常血紅蛋白病是由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致其功能和穩(wěn)定性改變，引起溶血。2.紅細胞外在因素免疫因素：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是由于機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生針對自身紅細胞的抗體，導(dǎo)致紅細胞破壞。根據(jù)抗體的類型可分為溫抗體型、冷抗體型和溫冷雙抗體型。新生兒溶血病是由于母嬰血型不合，母親體內(nèi)產(chǎn)生的抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細胞結(jié)合，導(dǎo)致溶血。感染因素：某些細菌、病毒、寄生蟲等感染可引起溶血。如瘧疾是由瘧原蟲感染紅細胞引起，瘧原蟲在紅細胞內(nèi)繁殖，破壞紅細胞膜，導(dǎo)致溶血。敗血癥時，細菌產(chǎn)生的毒素可直接破壞紅細胞膜，引起溶血。物理和機械因素：如人工心臟瓣膜、微血管病性溶血性貧血等。人工心臟瓣膜可導(dǎo)致紅細胞在通過瓣膜時受到機械性損傷，引起溶血。微血管病性溶血性貧血是由于微血管內(nèi)形成纖維蛋白條索，紅細胞在通過時被切割、擠壓，導(dǎo)致紅細胞破碎。化學因素：某些化學物質(zhì)如苯、鉛、蛇毒等可直接損傷紅細胞膜，引起溶血。藥物也可引起溶血，如青霉素、頭孢菌素等可作為半抗原與紅細胞膜蛋白結(jié)合，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致溶血。（二）發(fā)病機制溶血性貧血的發(fā)病機制主要是紅細胞的破壞增加和骨髓造血代償不足。紅細胞破壞的場所主要分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。1.血管內(nèi)溶血：紅細胞在血管內(nèi)直接被破壞，血紅蛋白釋放到血漿中，形成血紅蛋白血癥。游離的血紅蛋白可與結(jié)合珠蛋白結(jié)合，被肝臟攝取代謝。當血紅蛋白超過結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力時，多余的血紅蛋白可通過腎小球濾過，形成血紅蛋白尿。血管內(nèi)溶血常見于血型不合輸血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。2.血管外溶血：紅細胞在單核巨噬細胞系統(tǒng)（如脾臟、肝臟等）被吞噬破壞。吞噬細胞識別并吞噬異常的紅細胞，將其消化分解。血管外溶血常見于遺傳性球形紅細胞增多癥、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血等。三、臨床表現(xiàn)（一）急性溶血起病急驟，可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白、腰酸背痛、氣促、乏力、煩躁，亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。由于紅細胞大量破壞，血紅蛋白釋放到血漿中，可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿色如濃茶或醬油樣。嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭、休克等并發(fā)癥。（二）慢性溶血起病緩慢，癥狀相對較輕，主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾腫大三大特征。由于長期貧血，患兒可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、智力低下等癥狀。黃疸一般為輕度，呈間歇性發(fā)作。脾腫大是由于單核巨噬細胞系統(tǒng)吞噬破壞紅細胞增多，導(dǎo)致脾臟代償性增生。四、診斷方法（一）病史采集詳細詢問患兒的病史，包括家族史、用藥史、感染史、輸血史等。了解家族中是否有類似貧血患者，有助于診斷遺傳性溶血性貧血。詢問患兒近期是否服用過可能引起溶血的藥物，是否有感染性疾病史，對于判斷病因有重要意義。（二）體格檢查全面的體格檢查對于溶血性貧血的診斷也非常重要。注意患兒的面色、黃疸程度、肝脾大小等。貧血患兒面色蒼白，黃疸患兒皮膚和鞏膜黃染。肝脾腫大是溶血性貧血的常見體征，不同病因的溶血性貧血肝脾腫大的程度可能不同。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)：了解患兒的血紅蛋白水平、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等。溶血性貧血患兒血紅蛋白降低，紅細胞計數(shù)減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高。網(wǎng)織紅細胞是尚未完全成熟的紅細胞，其計數(shù)升高提示骨髓造血代償活躍。2.血涂片檢查：觀察紅細胞的形態(tài)，如球形紅細胞、橢圓形紅細胞、靶形紅細胞等，對于診斷遺傳性溶血性貧血有重要價值。同時，還可以觀察是否有紅細胞碎片、瘧原蟲等異常情況。3.血清膽紅素測定：測定血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素水平。溶血性貧血患兒血清總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主。4.尿潛血和尿含鐵血黃素試驗：血管內(nèi)溶血時，尿潛血試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗可持續(xù)陽性。5.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：是診斷自身免疫性溶血性貧血的重要試驗。分為直接抗人球蛋白試驗和間接抗人球蛋白試驗。直接抗人球蛋白試驗陽性提示紅細胞表面存在不完全抗體，間接抗人球蛋白試驗陽性提示血清中存在游離的不完全抗體。6.葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）活性測定：用于診斷G6PD缺乏癥。G6PD活性降低是診斷該病的主要依據(jù)。7.血紅蛋白電泳：用于診斷珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白病。通過血紅蛋白電泳可以檢測到異常的血紅蛋白條帶，有助于診斷和分型。8.基因檢測：對于一些遺傳性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細胞增多癥、珠蛋白生成障礙性貧血等，基因檢測可以明確病因和突變類型，為診斷和遺傳咨詢提供重要依據(jù)。五、治療方案（一）一般治療1.休息：急性溶血發(fā)作時，患兒應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，避免加重貧血和心臟負擔。2.飲食：給予患兒營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素攝入，促進患兒的恢復(fù)。3.防治感染：感染是溶血性貧血發(fā)作的常見誘因，因此應(yīng)注意防治感染。保持患兒皮膚清潔，避免交叉感染。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時選用敏感的抗生素進行治療。（二）病因治療針對不同的病因進行治療是治療溶血性貧血的關(guān)鍵。1.遺傳性溶血性貧血遺傳性球形紅細胞增多癥：脾切除是治療該病的主要方法。脾切除可以去除破壞紅細胞的主要場所，緩解貧血癥狀。但脾切除后患兒發(fā)生感染的風險增加，因此應(yīng)在5歲以后進行，且術(shù)前應(yīng)接種肺炎球菌、流感嗜血桿菌等疫苗。葡萄糖6PD缺乏癥：避免接觸氧化性物質(zhì)，如蠶豆、某些藥物等。急性溶血發(fā)作時，應(yīng)立即停用可疑藥物，給予補液、堿化尿液等治療，防止血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積，引起急性腎衰竭。嚴重貧血時可輸血治療，但應(yīng)避免輸入有G6PD缺乏的血液。珠蛋白生成障礙性貧血：輕型患者一般無需特殊治療，中型和重型患者需要定期輸血治療，以維持血紅蛋白水平，保證患兒的生長發(fā)育。同時，應(yīng)給予去鐵治療，防止鐵過載。造血干細胞移植是目前治療重型珠蛋白生成障礙性貧血的唯一根治方法。2.自身免疫性溶血性貧血糖皮質(zhì)激素：是治療溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的首選藥物。常用藥物有潑尼松、地塞米松等。糖皮質(zhì)激素可以抑制抗體的產(chǎn)生，減少紅細胞的破壞。一般需要足量、足療程使用，待病情緩解后逐漸減量。免疫抑制劑：對于糖皮質(zhì)激素治療無效或依賴的患者，可以加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。免疫抑制劑可以抑制免疫系統(tǒng)的功能，減少抗體的產(chǎn)生。脾切除：對于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療無效的患者，可以考慮脾切除。脾切除可以去除破壞紅細胞的主要場所，緩解貧血癥狀。3.新生兒溶血病光照療法：是治療新生兒溶血病的常用方法。通過光照，使膽紅素分解為水溶性的異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出體外。光照療法簡單有效，副作用小。藥物治療：可使用肝酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥，促進膽紅素的代謝和排泄。同時，可給予白蛋白，增加膽紅素的結(jié)合和轉(zhuǎn)運，減少膽紅素腦病的發(fā)生。換血療法：對于嚴重的新生兒溶血病，如膽紅素水平過高，有發(fā)生膽紅素腦病的危險，應(yīng)及時進行換血療法。換血療法可以去除患兒體內(nèi)的抗體和致敏紅細胞，降低膽紅素水平，防止膽紅素腦病的發(fā)生。（三）對癥治療1.輸血治療：對于嚴重貧血或急性溶血發(fā)作導(dǎo)致休克的患兒，應(yīng)及時輸血治療，以糾正貧血，改善組織缺氧。但輸血治療應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，避免不必要的輸血，以免引起輸血反應(yīng)和鐵過載等并發(fā)癥。2.堿化尿液：血管內(nèi)溶血時，血紅蛋白在酸性環(huán)境下容易在腎小管內(nèi)沉積，引起急性腎衰竭。因此，應(yīng)給予患兒堿化尿液治療，常用藥物有碳酸氫鈉。堿化尿液可以使血紅蛋白溶解，易于排出體外，防止急性腎衰竭的發(fā)生。六、病情監(jiān)測與隨訪（一）病情監(jiān)測1.癥狀和體征：密切觀察患兒的癥狀和體征變化，如貧血癥狀是否改善、黃疸程度是否減輕、肝脾大小是否變化等。2.實驗室檢查：定期復(fù)查血常規(guī)、血清膽紅素、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等指標，了解患兒的貧血程度、溶血情況和骨髓造血功能。對于接受輸血治療的患兒，應(yīng)定期監(jiān)測血清鐵、鐵蛋白等指標，了解鐵過載情況。（二）隨訪溶血性貧血患兒需要長期隨訪，以便及時調(diào)整治療方案，觀察治療效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括：1.詢問病史：了解患兒的日常生活情況，是否有感染、接觸氧化性物質(zhì)等誘因，是否有新的癥狀出現(xiàn)。2.體格檢查：定期進行體格檢查，評估患兒的生長發(fā)育情況，檢查肝脾大小、黃疸程度等。3.實驗室檢查：根據(jù)患兒的病情，定期復(fù)查血常規(guī)、血清膽紅素、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、相關(guān)酶活性測定、血紅蛋白電泳等指標，了解患兒的病情變化。4.遺傳咨詢：對于遺傳性溶血性貧血患兒，應(yīng)進行遺傳咨詢，向家長解釋疾病的遺傳方式、復(fù)發(fā)風險等，指導(dǎo)家長進行生育決策。七、質(zhì)量控制（一）診斷質(zhì)量控制1.診斷標準：嚴格按照本診療指南的診斷標準進行診斷，避免漏診和誤診。2.診斷流程：遵循規(guī)范的診斷流程，全面采集病史、進行體格檢查和實驗室檢查，綜合分析各項檢查結(jié)果，做出準確的診斷。（二）治療質(zhì)量控制1.治療方案選擇：根據(jù)患兒的病因、病情和身體狀況，選擇合適的治療方案。治療方案應(yīng)遵循循證醫(yī)學原則，確保治療的有效性和安全性。2.治療過程監(jiān)測：在治療過程中，密切觀察患兒的病情變化，及時調(diào)整治療方案。定期進行實驗室檢查，評估治療效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3.治療效果評估：制定科學的治療效果評估標準，定期對患兒