關(guān)于印發(fā)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第一章總則第一條為規(guī)范公司醫(yī)療核心管理制度，有效防范專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，提升業(yè)務(wù)合規(guī)水平，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療管理?xiàng)l例》《醫(yī)療行業(yè)反不正當(dāng)競爭規(guī)定》及集團(tuán)母公司《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控管理辦法》相關(guān)要求，結(jié)合公司醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)際，制定本制度。本制度旨在通過明確管理職責(zé)、細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)、完善運(yùn)行機(jī)制，確保醫(yī)療業(yè)務(wù)全流程合規(guī)、安全、高效運(yùn)行，滿足患者診療需求及行業(yè)監(jiān)管要求。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋醫(yī)療資源采購、診療服務(wù)提供、醫(yī)療數(shù)據(jù)管理、藥品器械流通、醫(yī)療安全監(jiān)控等業(yè)務(wù)場景，包括但不限于門診服務(wù)、住院管理、急救保障、影像檢查、檢驗(yàn)檢測等醫(yī)療核心環(huán)節(jié)。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“XX專項(xiàng)管理”是指針對醫(yī)療核心業(yè)務(wù)領(lǐng)域，通過制度、流程、技術(shù)、人員等多維度管控手段，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)源頭防控和合規(guī)目標(biāo)達(dá)成的系統(tǒng)性管理活動(dòng)。其外延包括但不限于采購管理、服務(wù)質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)安全管理、財(cái)務(wù)審計(jì)等專項(xiàng)領(lǐng)域。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”是指醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中可能引發(fā)合規(guī)事故、安全事件或財(cái)務(wù)損失的潛在不確定因素，如供應(yīng)商資質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)、診療操作風(fēng)險(xiǎn)、信息安全風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“XX合規(guī)”是指醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及公司內(nèi)部管理制度，確保業(yè)務(wù)合法性、合理性和適當(dāng)性的狀態(tài)。第四條專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：醫(yī)療核心業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)均納入制度管控范圍，不留管理空白。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理主體及崗位人員職責(zé)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：優(yōu)先防控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，動(dòng)態(tài)調(diào)整管控資源。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評估制度有效性，優(yōu)化管理流程與技術(shù)手段。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對公司醫(yī)療核心管理制度負(fù)總責(zé)，承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)及風(fēng)險(xiǎn)防控的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)制度執(zhí)行的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督考核。第六條設(shè)立醫(yī)療核心管理制度領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌審議醫(yī)療核心管理制度的重大事項(xiàng)，決策審批關(guān)鍵管控方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門專項(xiàng)管理事項(xiàng)，解決制度執(zhí)行中的重大問題；（三）監(jiān)督評估制度運(yùn)行成效，提出優(yōu)化建議。第七條各部門職責(zé)劃分如下：（一）牽頭部門（醫(yī)療事務(wù)部）1.統(tǒng)籌醫(yī)療核心管理制度體系建設(shè)，定期修訂完善制度文件；2.組織開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評估，編制風(fēng)險(xiǎn)清單；3.負(fù)責(zé)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督考核，定期通報(bào)問題整改情況；4.組織開展全員制度培訓(xùn)，提升合規(guī)意識(shí)。（二）專責(zé)部門（合規(guī)與審計(jì)部）1.負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)合規(guī)性審核，對采購、診療等環(huán)節(jié)開展專項(xiàng)檢查；2.優(yōu)化醫(yī)療核心業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)合規(guī)管理標(biāo)準(zhǔn)化；3.參與重大風(fēng)險(xiǎn)事件處置，出具合規(guī)評估報(bào)告。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位1.落實(shí)本領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)管理要求，制定具體操作細(xì)則；2.開展日常風(fēng)險(xiǎn)自查，及時(shí)上報(bào)異常情況；3.配合領(lǐng)導(dǎo)小組及專責(zé)部門開展專項(xiàng)審計(jì)。（四）基層執(zhí)行崗1.嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程，簽署合規(guī)承諾書；2.發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)向直屬上級(jí)報(bào)告；3.參與班組級(jí)風(fēng)險(xiǎn)排查，落實(shí)整改要求。第八條建立三級(jí)監(jiān)督機(jī)制：（一）管理層監(jiān)督：領(lǐng)導(dǎo)小組每季度聽取專項(xiàng)管理工作報(bào)告；（二）部門監(jiān)督：牽頭部門每月開展跨部門交叉檢查；（三）崗位監(jiān)督：執(zhí)行崗?fù)ㄟ^系統(tǒng)工具實(shí)時(shí)上傳操作記錄。第九條設(shè)立專項(xiàng)管理聯(lián)絡(luò)員制度，各部門指定專人負(fù)責(zé)制度執(zhí)行協(xié)調(diào)，聯(lián)絡(luò)員名單報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組備案。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條采購管理醫(yī)療資源采購必須遵循“公開透明、公平競爭、公正誠信”原則，嚴(yán)格執(zhí)行供應(yīng)商資質(zhì)審查、招標(biāo)比選、合同簽訂等流程。禁止以下行為：（一）未經(jīng)資格預(yù)審直接選擇供應(yīng)商；（二）設(shè)置排他性條款限制競爭；（三）收受賄賂或利益輸送。重點(diǎn)防控采購環(huán)節(jié)的信息披露風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格串通風(fēng)險(xiǎn)及資質(zhì)造假風(fēng)險(xiǎn)。第十一條診療服務(wù)管理（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格遵循診療規(guī)范，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行電子病歷全程留痕，禁止偽造或篡改診療記錄。（二）禁止行為：1.超范圍執(zhí)業(yè)或違規(guī)開具處方；2.利用職務(wù)便利索取或收受患者財(cái)物；3.強(qiáng)制推銷醫(yī)療項(xiàng)目或藥品。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)管理，開展診療行為抽檢。第十二條醫(yī)療數(shù)據(jù)管理（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)行患者知情同意制下的數(shù)據(jù)采集，確保數(shù)據(jù)脫敏處理符合行業(yè)規(guī)范；建立數(shù)據(jù)訪問權(quán)限分級(jí)制度。（二）禁止行為：1.泄露患者隱私信息；2.違規(guī)向第三方提供醫(yī)療數(shù)據(jù)；3.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)未采取加密措施。（三）重點(diǎn)防控：網(wǎng)絡(luò)攻擊、設(shè)備故障導(dǎo)致的數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)，定期開展安全演練。第十三條藥品器械管理（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行藥品入出庫掃碼管理，建立不良事件監(jiān)測機(jī)制。（二）禁止行為：1.虛構(gòu)藥品耗材使用量；2.超包或超范圍使用高值耗材；3.未經(jīng)審批使用未經(jīng)認(rèn)證的醫(yī)療器械。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：實(shí)施藥品器械庫存動(dòng)態(tài)監(jiān)控，建立黑名單供應(yīng)商庫。第十四條醫(yī)療費(fèi)用管理（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：推行單病種付費(fèi)等支付方式改革，細(xì)化費(fèi)用審核流程。（二）禁止行為：1.虛列診療項(xiàng)目；2.超標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用；3.違規(guī)套取醫(yī)保基金。（三）重點(diǎn)防控：醫(yī)?？刭M(fèi)政策變化帶來的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，建立費(fèi)用異常監(jiān)測模型。第十五條醫(yī)療安全管理（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)行“三查七對”制度，落實(shí)急救設(shè)備巡檢制度。（二）禁止行為：1.違規(guī)使用高風(fēng)險(xiǎn)藥品；2.醫(yī)療設(shè)備未定期校準(zhǔn)；3.隱瞞醫(yī)療事故或不良事件。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：開展季度安全風(fēng)險(xiǎn)排查，建立隱患整改臺(tái)賬。第十六條醫(yī)療糾紛處理（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)行“院內(nèi)調(diào)解-司法訴訟”多元化糾紛解決機(jī)制，24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)患者訴求。（二）禁止行為：1.阻礙患者投訴或干預(yù)調(diào)查；2.未按規(guī)定啟動(dòng)糾紛處理程序；3.惡意傳播負(fù)面輿情。（三）重點(diǎn)防控：群體性醫(yī)療糾紛的蔓延風(fēng)險(xiǎn)，定期開展溝通技巧培訓(xùn)。第十七條醫(yī)療廣告管理（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：廣告宣傳內(nèi)容須經(jīng)法務(wù)審核，確保醫(yī)療效果聲明符合監(jiān)管要求。（二）禁止行為：1.夸大醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢；2.涉及醫(yī)療倫理爭議的內(nèi)容；3.未經(jīng)許可發(fā)布醫(yī)療廣告。（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立廣告內(nèi)容定期抽檢制度，對違規(guī)行為實(shí)施分級(jí)處罰。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制（一）每年6月30日前，牽頭部門結(jié)合監(jiān)管政策變化及業(yè)務(wù)調(diào)整需求，提交修訂建議；（二）重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并組織全員培訓(xùn)；（三）建立制度版本管理制度，存檔備查。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制（一）每月25日前，各部門提交專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查報(bào)告，牽頭部門匯總編制風(fēng)險(xiǎn)清單；（二）對高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)實(shí)行紅色預(yù)警，觸發(fā)應(yīng)急響應(yīng)流程；（三）每年12月31日前，開展年度風(fēng)險(xiǎn)評估，發(fā)布下一年度重點(diǎn)防控計(jì)劃。第二十條合規(guī)審查機(jī)制（一）將合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程：采購環(huán)節(jié)需通過供應(yīng)商預(yù)審系統(tǒng)；診療環(huán)節(jié)需經(jīng)電子病歷合規(guī)校驗(yàn)；費(fèi)用結(jié)算需經(jīng)多級(jí)復(fù)核；（二）實(shí)行“未經(jīng)審查不得實(shí)施”原則，違規(guī)操作直接終止流程并啟動(dòng)追責(zé)；（三）建立合規(guī)審查結(jié)果共享機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)較高的業(yè)務(wù)線增加審查頻次。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由業(yè)務(wù)部門自行處置，每月5日前上報(bào)處置結(jié)果；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，領(lǐng)導(dǎo)小組派員督導(dǎo)，72小時(shí)內(nèi)提交處置報(bào)告；（三）責(zé)任協(xié)同：涉及多部門的風(fēng)險(xiǎn)事件，由牽頭部門牽頭成立專項(xiàng)處置小組。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制（一）違規(guī)情形：1.違規(guī)操作導(dǎo)致患者損傷的，按損害程度分級(jí)追責(zé)；2.制度執(zhí)行不到位的，對部門負(fù)責(zé)人處以績效扣減；3.涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.初次違規(guī)：書面警告；2.重復(fù)發(fā)生同類問題：降級(jí)或崗位調(diào)整；3.造成重大損失：解除勞動(dòng)合同并追償損失。（三）聯(lián)動(dòng)機(jī)制：將追責(zé)結(jié)果納入績效考核、評優(yōu)評先。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制（一）每年6月和12月，領(lǐng)導(dǎo)小組委托第三方機(jī)構(gòu)開展制度有效性評估；（二）評估內(nèi)容：制度覆蓋率、執(zhí)行率、問題整改率；（三）評估結(jié)果用于優(yōu)化流程設(shè)計(jì)、調(diào)整管控重點(diǎn)，形成閉環(huán)管理。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)簽署專項(xiàng)管理責(zé)任書，明確年度目標(biāo)；（二）設(shè)立專項(xiàng)管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障制度建設(shè)、培訓(xùn)及信息化建設(shè)需求；（三）建立聯(lián)席會(huì)議制度，協(xié)調(diào)解決跨部門管理難題。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制（一）將專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核，權(quán)重不低于15%；（二）設(shè)立合規(guī)貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，對制度創(chuàng)新、風(fēng)險(xiǎn)處置突出的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)；（三）連續(xù)三年考核優(yōu)秀的部門，在資源分配中予以傾斜。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）管理層：每年參加集團(tuán)組織的合規(guī)履職培訓(xùn)，考核不合格不得履職；（二）中層：每季度接受專項(xiàng)管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法；（三）基層：每月開展崗位操作規(guī)范培訓(xùn)，通過模擬演練強(qiáng)化記憶。第二十七條信息化支撐（一）開發(fā)醫(yī)療核心管理平臺(tái)，集成采購、診療、費(fèi)用等業(yè)務(wù)系統(tǒng)；（二）引入智能審核工具，實(shí)現(xiàn)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警；（三）建立數(shù)據(jù)可視化看板，動(dòng)態(tài)展示制度執(zhí)行成效。第二十八條文化建設(shè)（一）編制《醫(yī)療核心管理合規(guī)手冊》，人手一冊；（二）每年6月開展“合規(guī)月”活動(dòng)，發(fā)布典型案例分析；（三）簽訂全員合規(guī)承諾書，將合規(guī)要求融入企業(yè)文化。第二十九條報(bào)告制度（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大事件12小時(shí)內(nèi)上報(bào)，一般事件24小時(shí)內(nèi)上報(bào)；（二）年度管理報(bào)告：次年2月底前提交，包括制度執(zhí)行情況、問題整改清單及改進(jìn)建議；（三）報(bào)