保險(xiǎn)理賠合同2026年理賠條款第一條總則本條款（以下簡稱“本條款”）與主保險(xiǎn)合同共同構(gòu)成保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間關(guān)于保險(xiǎn)事故發(fā)生后的賠付事宜的完整約定。本條款適用于主保險(xiǎn)合同所承保的各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并根據(jù)具體險(xiǎn)種和保險(xiǎn)事故類型，主保險(xiǎn)合同的相關(guān)約定優(yōu)先適用。本條款未盡事宜，依照中國相關(guān)法律、法規(guī)及主保險(xiǎn)合同約定執(zhí)行。爭(zhēng)議解決適用中華人民共和國法律，通過協(xié)商或主保險(xiǎn)合同約定的爭(zhēng)議解決方式解決。第二條定義與解釋除非本條款另有定義，下列詞語具有以下含義：（一）保險(xiǎn)事故：指導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生損失的事件，具體范圍以主保險(xiǎn)合同及相關(guān)保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。（二）保險(xiǎn)金：指保險(xiǎn)人依照本條款及主保險(xiǎn)合同約定，向被保險(xiǎn)人或受益人給付的賠款或保險(xiǎn)給付。（三）損失：指保險(xiǎn)事故直接導(dǎo)致的、在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的財(cái)產(chǎn)減少、費(fèi)用增加或人身損害。（四）被保險(xiǎn)人：指根據(jù)主保險(xiǎn)合同約定享有保險(xiǎn)利益并承擔(dān)繳款義務(wù)的人。（五）受益人：指根據(jù)主保險(xiǎn)合同約定，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。（六）合理費(fèi)用：指為處理保險(xiǎn)事故、進(jìn)行損失評(píng)估、恢復(fù)保險(xiǎn)標(biāo)的狀態(tài)等所必須的、合理且必要的支出，具體范圍和標(biāo)準(zhǔn)由保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同約定或相關(guān)規(guī)定確定。（七）實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值：指保險(xiǎn)標(biāo)的在損失發(fā)生時(shí)的當(dāng)前市場(chǎng)價(jià)值，扣除殘值后的金額。（八）重置成本：指用與保險(xiǎn)標(biāo)的相同或類似的新物質(zhì)、新技術(shù)替換受損部分所需的成本，但不超出保險(xiǎn)金額。（九）免賠額：指保險(xiǎn)賠付金額中，由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的部分。（十）免賠率：指保險(xiǎn)賠付金額按一定比例扣除的數(shù)額。（十一）賠償限額：指保險(xiǎn)人對(duì)單項(xiàng)保險(xiǎn)事故或整個(gè)保險(xiǎn)期間累計(jì)承擔(dān)賠付責(zé)任的上限。（十二）保險(xiǎn)期間：指主保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)生效日起至終止日的期限。（十三）網(wǎng)絡(luò)安全事件：指因網(wǎng)絡(luò)攻擊、系統(tǒng)故障、黑客入侵、病毒傳播等原因?qū)е戮W(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)或服務(wù)中斷、泄露或遭受非法訪問、破壞等事件。（十四）人工智能損害：指因人工智能系統(tǒng)（包括但不限于算法、軟件、硬件）的故障、錯(cuò)誤、設(shè)計(jì)缺陷或不當(dāng)使用，導(dǎo)致人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失或責(zé)任承擔(dān)的事件。（十五）基因技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：指因基因檢測(cè)、基因編輯、基因治療等生物技術(shù)應(yīng)用，直接或間接引發(fā)的健康風(fēng)險(xiǎn)、倫理爭(zhēng)議或法律糾紛。第三條理賠原則（一）本保險(xiǎn)理賠活動(dòng)遵循最大誠信原則、損失補(bǔ)償原則、近因原則和合理施救原則。（二）保險(xiǎn)人的賠付以保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)金額為依據(jù)，不得超出。（三）被保險(xiǎn)人應(yīng)采取合理措施防止或減少損失，保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)施救措施及其效果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，并據(jù)此調(diào)整賠償金額。第四條理賠請(qǐng)求與通知（一）被保險(xiǎn)人應(yīng)在知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后【Ten(10)】個(gè)工作日內(nèi)，以主保險(xiǎn)合同約定的方式或保險(xiǎn)人另行通知的方式，及時(shí)向保險(xiǎn)人報(bào)案。延遲報(bào)案可能導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)情況或行使調(diào)查權(quán)，由此產(chǎn)生的后果由被保險(xiǎn)人承擔(dān)。（二）被保險(xiǎn)人應(yīng)在保險(xiǎn)人要求時(shí)，在合理期限內(nèi)提供與索賠有關(guān)的全部證明材料，包括但不限于保險(xiǎn)單、事故證明文件（如事故報(bào)告、照片、視頻、第三方證明等）、損失清單、費(fèi)用發(fā)票、身份證明文件、以及保險(xiǎn)人要求的其他資料。被保險(xiǎn)人應(yīng)保證所提供資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。（三）保險(xiǎn)人應(yīng)向被保險(xiǎn)人提供清晰、便捷的報(bào)案和索賠指引。第五條理賠審核與調(diào)查（一）保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)收到的索賠請(qǐng)求進(jìn)行形式和實(shí)質(zhì)審核，確認(rèn)保險(xiǎn)事故是否發(fā)生、是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍、損失程度如何、索賠金額是否合理等。（二）保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)需要，進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查方式包括但不限于查閱相關(guān)資料、進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問被保險(xiǎn)人、受益人及其他相關(guān)人員、委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估或鑒定、利用大數(shù)據(jù)和科技手段進(jìn)行分析等。被保險(xiǎn)人應(yīng)積極配合保險(xiǎn)人的調(diào)查工作，提供必要的協(xié)助。（三）保險(xiǎn)人應(yīng)在收到被保險(xiǎn)人提交的完整索賠材料后，或根據(jù)調(diào)查需要，在合理期限內(nèi)（通常不超過【Twenty(20)】個(gè)工作日，經(jīng)保險(xiǎn)人合理說明理由可適當(dāng)延長）作出核定結(jié)論，并以書面形式通知被保險(xiǎn)人。第六條賠償范圍與計(jì)算方法（一）保險(xiǎn)人的賠付范圍限于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任所導(dǎo)致的直接損失。因保險(xiǎn)事故產(chǎn)生的間接損失、預(yù)期利益損失等通常不予賠付，除非主保險(xiǎn)合同另有約定。（二）賠償計(jì)算方法：1.對(duì)于財(cái)產(chǎn)損失：（a）發(fā)生全損的，按照保險(xiǎn)金額扣除殘值后賠付，但賠付金額不超過保險(xiǎn)標(biāo)的損失發(fā)生時(shí)的實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值；或按照保險(xiǎn)金額賠付，具體以主保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)。涉及重置的，按重置成本賠付，但不超過保險(xiǎn)金額，并考慮折舊因素。（b）發(fā)生部分損失的，按照實(shí)際損失賠償，但可能扣除約定的免賠額或按照約定比例賠付。賠償金額以不超過保險(xiǎn)金額為限，并優(yōu)先適用主保險(xiǎn)合同關(guān)于財(cái)產(chǎn)損失的特定計(jì)算規(guī)則。2.對(duì)于人身傷亡：（a）因疾病導(dǎo)致身故或傷殘的，按照主保險(xiǎn)合同約定的身故保險(xiǎn)金或傷殘保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)賠付，具體按照合同約定的給付方式（如一次性給付、分期給付）執(zhí)行。（b）對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用等合理費(fèi)用，按照合同約定的賠付范圍、賠付比例、免賠額和賠付限額執(zhí)行，并與被保險(xiǎn)人已從其他途徑獲得的賠償進(jìn)行抵減。3.對(duì)于責(zé)任承擔(dān)：（a）保險(xiǎn)人按照被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的第三方責(zé)任，在約定的賠償限額內(nèi)進(jìn)行賠付。（b）因責(zé)任事故產(chǎn)生的合理律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等費(fèi)用，在合同約定范圍內(nèi)予以賠付。（c）保險(xiǎn)人在賠付后，取得對(duì)被保險(xiǎn)人向責(zé)任第三方追償?shù)臋?quán)利（代位求償權(quán)），但需遵守相關(guān)法律規(guī)定。4.對(duì)于網(wǎng)絡(luò)安全事件、人工智能損害、基因技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等新型風(fēng)險(xiǎn)，賠付范圍和計(jì)算方法按照主保險(xiǎn)合同的具體約定執(zhí)行，可能涉及特殊評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和賠付比例。（三）保險(xiǎn)人承擔(dān)的賠償金額以保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額為上限，任何一項(xiàng)或全部賠付的金額均不得超過該項(xiàng)目的保險(xiǎn)金額。（四）本條款約定的免賠額、免賠率、賠償限額等條款優(yōu)先適用，除非主保險(xiǎn)合同另有特別約定。第七條理賠時(shí)效（一）保險(xiǎn)人應(yīng)在收到被保險(xiǎn)人提交的完整索賠材料及保險(xiǎn)人要求補(bǔ)充的其他材料的【Ten(10)】個(gè)工作日內(nèi)，或在開展調(diào)查工作的【Thirty(30)】個(gè)工作日內(nèi)（以較晚者為準(zhǔn)），初步作出賠付決定或提供書面說明，并開始處理賠付事宜。如需延遲，保險(xiǎn)人應(yīng)向被保險(xiǎn)人提供合理理由。（二）自被保險(xiǎn)人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提出索賠請(qǐng)求的權(quán)利，以及保險(xiǎn)人行使抗辯、調(diào)查、核定等權(quán)利的期限，不受訴訟時(shí)效中斷、中止或延長的影響。根據(jù)法律規(guī)定，保險(xiǎn)索賠的訴訟時(shí)效期間為【Two(2)】年，自知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。第八條爭(zhēng)議處理（一）因本條款或主保險(xiǎn)合同引起的或與之相關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。（二）協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)選擇以下第【___】種方式解決：1.提交【___】仲裁委員會(huì)，按照其屆時(shí)有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。2.依法向【___】人民法院提起訴訟。（三）仲裁或訴訟過程中，除爭(zhēng)議事項(xiàng)外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行主保險(xiǎn)合同中非爭(zhēng)議部分的約定。仲裁裁決或法院判決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。第九條不保風(fēng)險(xiǎn)與除外責(zé)任（一）本保險(xiǎn)合同中明確列明不予承保的風(fēng)險(xiǎn)（不保風(fēng)險(xiǎn)），以及根據(jù)保險(xiǎn)性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)程度等因素，本條款或主保險(xiǎn)合同約定不予承擔(dān)賠付責(zé)任的情形（除外責(zé)任），均不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。主要包括但不限于：1.戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、恐怖活動(dòng)、暴亂、武裝叛亂；2.核輻射、核污染、核爆炸；3.疫病、瘟疫、傳染??；4.邪教、違法行為、犯罪活動(dòng)；5.不可抗力事件；6.保險(xiǎn)標(biāo)的自身的自然屬性或合理損耗；7.被保險(xiǎn)人及其代表的故意行為、重大過失行為；8.主保險(xiǎn)合同明確約定的其他責(zé)任免除情形。（二）除本條款明確約定的除外責(zé)任外，因違反法律、法規(guī)或政策規(guī)定、違反安全操作規(guī)程、未履行合理的告知或保證義務(wù)等導(dǎo)致的損失或責(zé)任，保險(xiǎn)人亦不承擔(dān)賠付責(zé)任。第十條特殊規(guī)定（一）對(duì)于主保險(xiǎn)合同約定的附加險(xiǎn)、特殊險(xiǎn)種，或針對(duì)特定保險(xiǎn)標(biāo)的（如高科技設(shè)備、藝術(shù)品、數(shù)據(jù)等），本條款的相關(guān)約定可能不適用，應(yīng)遵循相應(yīng)的特別約定。（二）被保險(xiǎn)人享有主保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)合同貸款、保險(xiǎn)合同變更、保險(xiǎn)合同終止等權(quán)利，相關(guān)事宜按照主保險(xiǎn)合同約定處理。（三）保險(xiǎn)人在理賠過程中獲悉的任何一方當(dāng)事人的商業(yè)秘密或個(gè)人隱私信息，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露。第十一條條款解釋與修訂（一）本條款與主保險(xiǎn)合同條款發(fā)生沖突或不一致時(shí)，以優(yōu)先適用的條款為準(zhǔn)。若仍存在歧義，由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按照本條款第八條約定處理。（二）保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展、風(fēng)險(xiǎn)變化、技術(shù)進(jìn)步等情況，對(duì)本條款進(jìn)行修訂。修訂后的條款自保