第1篇第一章總則第一條為規(guī)范健康險(xiǎn)理賠工作，保障保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人雙方的合法權(quán)益，提高理賠效率，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國(guó)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展實(shí)際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于保險(xiǎn)公司開(kāi)展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等。第三條健康險(xiǎn)理賠工作應(yīng)遵循以下原則：（一）公平、公正、公開(kāi)原則；（二）合法、合規(guī)、合理原則；（三）及時(shí)、準(zhǔn)確、高效原則；（四）以人為本、客戶至上原則。第二章理賠機(jī)構(gòu)與人員第四條保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立專門(mén)的理賠部門(mén)，負(fù)責(zé)健康險(xiǎn)理賠工作的組織實(shí)施。第五條理賠部門(mén)應(yīng)配備充足的專業(yè)理賠人員，包括理賠經(jīng)理、理賠專員、核賠人員等。第六條理賠人員應(yīng)具備以下條件：（一）具有大學(xué)本科及以上學(xué)歷，專業(yè)為保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律等相關(guān)專業(yè)；（二）熟悉保險(xiǎn)法律法規(guī)、健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)；（三）具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守；（四）具備較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力和客戶服務(wù)意識(shí)。第三章理賠流程第七條理賠流程分為以下步驟：一、報(bào)案（一）被保險(xiǎn)人或其代理人發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案；（二）保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，應(yīng)記錄報(bào)案時(shí)間、報(bào)案人信息、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等。二、立案（一）保險(xiǎn)公司對(duì)報(bào)案信息進(jìn)行審核，符合立案條件的，予以立案；（二）保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人發(fā)出立案通知書(shū)，告知被保險(xiǎn)人理賠所需材料。三、收集資料（一）被保險(xiǎn)人按照立案通知書(shū)要求，提供相關(guān)理賠資料；（二）保險(xiǎn)公司對(duì)提供的理賠資料進(jìn)行審核，確保資料齊全、真實(shí)、有效。四、審核與調(diào)查（一）理賠人員對(duì)理賠資料進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；（二）調(diào)查內(nèi)容包括事故原因、損失程度、責(zé)任認(rèn)定等。五、核賠（一）核賠人員根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行核賠；（二）核賠人員提出核賠意見(jiàn)，報(bào)理賠經(jīng)理審批。六、賠付（一）理賠經(jīng)理審批核賠意見(jiàn)，決定賠付金額；（二）保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人支付賠付款項(xiàng)。七、結(jié)案（一）保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人辦理結(jié)案手續(xù)；（二）保險(xiǎn)公司將理賠案件歸檔。第四章理賠資料與調(diào)查第八條理賠資料包括：（一）保險(xiǎn)合同；（二）理賠申請(qǐng)書(shū)；（三）被保險(xiǎn)人身份證明；（四）事故證明材料；（五）醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；（六）其他相關(guān)證明材料。第九條保險(xiǎn)公司對(duì)理賠資料的要求：（一）資料齊全、真實(shí)、有效；（二）資料內(nèi)容與事實(shí)相符；（三）資料符合法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同約定。第十條保險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)查的內(nèi)容：（一）事故原因、損失程度；（二）責(zé)任認(rèn)定；（三）被保險(xiǎn)人是否存在騙保、欺詐等行為。第五章理賠時(shí)效第十一條保險(xiǎn)公司應(yīng)在接到報(bào)案后5個(gè)工作日內(nèi)完成立案；第十二條保險(xiǎn)公司應(yīng)在接到理賠資料后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核、調(diào)查、核賠；第十三條保險(xiǎn)公司應(yīng)在核賠完成后10個(gè)工作日內(nèi)完成賠付。第六章理賠爭(zhēng)議處理第十四條被保險(xiǎn)人對(duì)理賠結(jié)果有異議的，可向保險(xiǎn)公司提出復(fù)議；第十五條保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到復(fù)議申請(qǐng)后15個(gè)工作日內(nèi)作出復(fù)議決定；第十六條被保險(xiǎn)人對(duì)復(fù)議決定仍有異議的，可向保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)投訴或提起訴訟。第七章附則第十七條本制度由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。第八章理賠費(fèi)用與賠償標(biāo)準(zhǔn)第十九條保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，合理確定理賠費(fèi)用和賠償標(biāo)準(zhǔn)。第二十條理賠費(fèi)用包括：（一）醫(yī)療費(fèi)用；（二）誤工費(fèi)；（三）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；（四）護(hù)理費(fèi)；（五）其他合理費(fèi)用。第二十一條賠償標(biāo)準(zhǔn)：（一）醫(yī)療費(fèi)用：根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除免賠額和比例賠付；（二）誤工費(fèi)：根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際誤工天數(shù)和約定的誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)賠付；（三）營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)天數(shù)和約定的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)賠付；（四）護(hù)理費(fèi)：根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際護(hù)理天數(shù)和約定的護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)賠付；（五）其他合理費(fèi)用：根據(jù)實(shí)際情況，參照相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠付。第二十二條保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同約定，定期調(diào)整理賠費(fèi)用和賠償標(biāo)準(zhǔn)。第九章理賠信息管理第二十三條保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全理賠信息管理制度，確保理賠信息的安全、準(zhǔn)確、完整。第二十四條保險(xiǎn)公司應(yīng)采取以下措施保障理賠信息安全：（一）建立健全信息安全管理制度；（二）對(duì)理賠信息進(jìn)行分類、分級(jí)管理；（三）對(duì)理賠信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸；（四）對(duì)理賠信息進(jìn)行定期備份和恢復(fù)。第二十五條保險(xiǎn)公司應(yīng)確保理賠信息的準(zhǔn)確性，對(duì)理賠信息進(jìn)行及時(shí)更新和修正。第二十六條保險(xiǎn)公司應(yīng)確保理賠信息的完整性，對(duì)理賠信息進(jìn)行歸檔和保存。第十章監(jiān)督與檢查第二十七條保險(xiǎn)公司應(yīng)定期對(duì)理賠工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保理賠工作的合規(guī)性、合理性和有效性。第二十八條監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：（一）理賠流程的合規(guī)性；（二）理賠人員的專業(yè)性和服務(wù)質(zhì)量；（三）理賠費(fèi)用的合理性和賠償標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性；（四）理賠信息的真實(shí)性和完整性。第二十九條保險(xiǎn)公司應(yīng)將監(jiān)督檢查結(jié)果向監(jiān)管部門(mén)報(bào)告，并接受監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督和指導(dǎo)。第三十條本制度未盡事宜，按國(guó)家法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同約定執(zhí)行。第三十一條本制度由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)解釋。第三十二條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容需根據(jù)保險(xiǎn)公司實(shí)際情況和法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為規(guī)范健康險(xiǎn)理賠工作，保障保險(xiǎn)合同雙方的合法權(quán)益，提高理賠服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我司實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我司所有健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的理賠工作。第三條本制度遵循公平、公正、公開(kāi)、高效的原則，確保理賠工作有序、規(guī)范、透明。第二章理賠范圍第四條本制度規(guī)定的理賠范圍包括以下健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)：1.醫(yī)療保險(xiǎn)；2.重疾保險(xiǎn)；3.意外傷害保險(xiǎn)；4.住院津貼保險(xiǎn)；5.其他經(jīng)公司批準(zhǔn)的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第五條理賠范圍不包括以下情況：1.保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)事項(xiàng)；2.故意制造保險(xiǎn)事故的；3.違反法律法規(guī)、政策規(guī)定的；4.保險(xiǎn)合同終止后的保險(xiǎn)責(zé)任。第三章理賠流程第六條理賠流程分為以下步驟：1.報(bào)案：被保險(xiǎn)人或受益人發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提交相關(guān)證明材料。2.核保：保險(xiǎn)公司收到報(bào)案后，對(duì)被保險(xiǎn)人的身份、保險(xiǎn)合同、事故情況等進(jìn)行核實(shí)。3.核賠：保險(xiǎn)公司根據(jù)核保結(jié)果，對(duì)被保險(xiǎn)人提交的理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，包括事故原因、醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)責(zé)任等。4.定損：保險(xiǎn)公司根據(jù)核賠結(jié)果，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)賠償?shù)慕痤~進(jìn)行計(jì)算。5.賠付：保險(xiǎn)公司審核無(wú)誤后，按照合同約定向被保險(xiǎn)人或受益人支付賠償金。第四章理賠材料第七條被保險(xiǎn)人提交的理賠材料應(yīng)包括：1.保險(xiǎn)合同；2.投保人、被保險(xiǎn)人身份證明；3.理賠申請(qǐng)書(shū)；4.事故證明材料；5.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)；6.其他與理賠有關(guān)的證明材料。第八條保險(xiǎn)公司應(yīng)要求被保險(xiǎn)人提供以下材料：1.保險(xiǎn)合同；2.投保人、被保險(xiǎn)人身份證明；3.理賠申請(qǐng)書(shū)；4.事故證明材料；5.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)；6.其他與理賠有關(guān)的證明材料。第五章理賠時(shí)限第九條保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到完整理賠材料之日起，按照以下時(shí)限處理理賠：1.核保：3個(gè)工作日內(nèi)；2.核賠：5個(gè)工作日內(nèi)；3.定損：7個(gè)工作日內(nèi)；4.賠付：10個(gè)工作日內(nèi)。第六章理賠爭(zhēng)議處理第十條理賠過(guò)程中，如出現(xiàn)爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可按以下途徑處理：1.向保險(xiǎn)公司上級(jí)機(jī)構(gòu)投訴；2.向消費(fèi)者協(xié)會(huì)投訴；3.向人民法院提起訴訟。第七章理賠費(fèi)用管理第十一條保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠費(fèi)用的管理，確保理賠費(fèi)用合理、合規(guī)。第十二條保險(xiǎn)公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用預(yù)算制度，合理控制理賠費(fèi)用支出。第十三條保險(xiǎn)公司應(yīng)定期對(duì)理賠費(fèi)用進(jìn)行審計(jì)，確保理賠費(fèi)用使用合規(guī)。第八章理賠服務(wù)質(zhì)量考核第十四條保險(xiǎn)公司應(yīng)建立理賠服務(wù)質(zhì)量考核制度，對(duì)理賠工作人員進(jìn)行考核。第十五條考核內(nèi)容包括：1.理賠效率；2.理賠準(zhǔn)確率；3.客戶滿意度；4.工作態(tài)度；5.業(yè)務(wù)水平。第十六條保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)理賠工作人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲。第九章附則第十七條本制度由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。第十九條本制度如有與國(guó)家法律法規(guī)相抵觸之處，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。（注：本制度僅為示例，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為規(guī)范健康險(xiǎn)理賠工作，提高理賠效率，保障保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我司實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我司所有健康險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠工作。第三條健康險(xiǎn)理賠工作應(yīng)遵循以下原則：（一）公平、公正、公開(kāi)原則；（二）合法、合規(guī)、合理原則；（三）迅速、準(zhǔn)確、高效原則；（四）以人為本、服務(wù)至上原則。第二章理賠流程第四條理賠申請(qǐng)（一）被保險(xiǎn)人或受益人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)向我司報(bào)案，并提供以下材料：1.保險(xiǎn)合同；2.投保人、被保險(xiǎn)人身份證明；3.保險(xiǎn)事故證明材料；4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；5.醫(yī)療診斷證明；6.其他相關(guān)證明材料。（二）我司接到報(bào)案后，應(yīng)及時(shí)核實(shí)被保險(xiǎn)人身份及保險(xiǎn)合同情況，對(duì)符合理賠條件的，告知被保險(xiǎn)人或受益人準(zhǔn)備相關(guān)理賠材料。第五條理賠審核（一）我司理賠部門(mén)收到理賠材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，主要包括以下內(nèi)容：1.保險(xiǎn)合同的有效性；2.保險(xiǎn)事故的發(fā)生是否符合保險(xiǎn)合同約定；3.醫(yī)療費(fèi)用是否符合合同約定；4.保險(xiǎn)責(zé)任范圍；5.保險(xiǎn)金額。（二）理賠審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)理賠材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)及時(shí)通知被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充或更正。第六條理賠決定（一）經(jīng)審核，符合保險(xiǎn)合同約定的，我司應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出理賠決定，并通知被保險(xiǎn)人或受益人。（二）理賠決定包括以下內(nèi)容：1.理賠金額；2.理賠期限；3.理賠方式；4.其他相關(guān)事項(xiàng)。第七條理賠支付（一）被保險(xiǎn)人或受益人接到理賠決定通知后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理理賠手續(xù)。（二）我司在收到理賠手續(xù)齊全的情況下，應(yīng)及時(shí)支付理賠款項(xiàng)。第三章理賠時(shí)限第八條我司應(yīng)在接到理賠申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成理賠審核，并作出理賠決定。第九條理賠款項(xiàng)支付時(shí)限為：（一）現(xiàn)金支付：自作出理賠決定之日起5個(gè)工作日內(nèi)支付；（二）轉(zhuǎn)賬支付：自作出理賠決定之日起10個(gè)工作日內(nèi)支付。第四章理賠爭(zhēng)議處理第十條被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)理賠決定有異議的，可在接到理賠決定通知之日起15個(gè)工作日內(nèi)向我司提出復(fù)議。第十一條我司應(yīng)在接到復(fù)議申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)作出復(fù)議決定，并通知被保險(xiǎn)人或受益人。第十二條被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)復(fù)議決定仍有異議的，可依法向人民法院提起訴訟。第五章理賠檔案管理第十三條我司應(yīng)建立完善的理賠檔案管理制度，對(duì)理賠材料進(jìn)行分類、歸檔、保管。第十四條理賠檔案應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）保險(xiǎn)合同；（二）投保人、被保險(xiǎn)人身份證明；