第1篇第一章總則第一條為加強臨床醫(yī)生病案管理，確保病案資料的真實性、完整性、規(guī)范性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)所有臨床醫(yī)生及其從事病案管理的相關人員。第三條病案管理應遵循以下原則：（一）真實性：病案記錄必須真實反映患者的病情、診斷、治療過程和結(jié)果；（二）完整性：病案內(nèi)容應全面、系統(tǒng)，不得遺漏重要信息；（三）規(guī)范性：病案書寫應符合國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求；（四）保密性：病案資料應嚴格保密，不得泄露患者隱私。第二章病案收集與整理第四條臨床醫(yī)生在患者入院、出院、轉(zhuǎn)科等環(huán)節(jié)，應及時、準確、完整地填寫病案相關表格。第五條病案收集內(nèi)容包括：（一）患者基本信息；（二）入院評估；（三）病史采集；（四）體格檢查；（五）輔助檢查；（六）診斷；（七）治療；（八）護理；（九）出院小結(jié)；（十）其他相關資料。第六條病案整理應按照以下要求進行：（一）按照時間順序排列；（二）使用規(guī)范的醫(yī)學術語；（三）字跡清晰，不得涂改、挖補；（四）簽名完整，不得代簽。第三章病案歸檔與保管第七條病案歸檔應按照以下規(guī)定進行：（一）患者出院后，臨床醫(yī)生應將病案整理完畢，并在規(guī)定時間內(nèi)提交病案室；（二）病案室對收到的病案進行審核，確保病案完整、規(guī)范；（三）病案室按照病案編號、病案類型、病案時間等分類存放。第八條病案保管應遵循以下要求：（一）病案室應配備防火、防盜、防潮、防蟲等設施；（二）病案存放應保持整潔、有序，便于查閱；（三）病案查閱應登記備案，確保病案安全；（四）病案保管期限應按照國家規(guī)定執(zhí)行。第九條病案借閱應遵守以下規(guī)定：（一）病案借閱需填寫借閱單，注明借閱原因、期限；（二）借閱人應妥善保管病案，不得擅自涂改、損壞；（三）借閱期限到期后，應立即歸還病案。第四章病案信息化管理第十條本醫(yī)療機構(gòu)應逐步實現(xiàn)病案信息化管理，提高病案管理效率。第十一條病案信息化管理應遵循以下原則：（一）符合國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求；（二）保障病案數(shù)據(jù)安全、完整；（三）便于查詢、統(tǒng)計和分析。第十二條病案信息化管理應包括以下內(nèi)容：（一）病案電子化：將病案資料數(shù)字化，實現(xiàn)電子存儲、傳輸和查詢；（二）病案數(shù)據(jù)庫建設：建立病案數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)病案信息的集中管理；（三）病案統(tǒng)計分析：對病案信息進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。第五章病案質(zhì)量監(jiān)控第十三條本醫(yī)療機構(gòu)應建立病案質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對病案質(zhì)量進行檢查。第十四條病案質(zhì)量監(jiān)控應包括以下內(nèi)容：（一）病案書寫規(guī)范檢查；（二）病案完整性檢查；（三）病案信息準確性檢查；（四）病案保密性檢查。第十五條病案質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果應進行記錄，并對存在的問題進行整改。第六章獎勵與處罰第十六條對在病案管理工作中表現(xiàn)突出的個人或集體，給予表彰和獎勵。第十七條對違反本制度規(guī)定，造成病案質(zhì)量問題的個人或集體，按照相關規(guī)定進行處罰。第七章附則第十八條本制度由本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務科負責解釋。第十九條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度僅為示例，具體內(nèi)容應根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況進行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強臨床醫(yī)生病案管理，確保病案質(zhì)量，提高醫(yī)療服務水平，根據(jù)《中華人民共和國病歷管理法》及相關法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本院所有臨床醫(yī)生及參與病案管理的相關人員。第三條病案是醫(yī)院重要的醫(yī)療資料，是臨床醫(yī)生診療活動的重要記錄，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的重要保障。第四條病案管理應遵循真實性、完整性、連續(xù)性、準確性和保密性的原則。第二章病案采集與書寫第五條臨床醫(yī)生在接診患者時，應詳細詢問病史，進行全面體格檢查，及時、準確、規(guī)范地采集病歷資料。第六條病歷書寫應遵循以下要求：（一）病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用模糊不清、不規(guī)范的表達。（二）病歷書寫應客觀、真實、準確，不得偽造、篡改或隱匿病史。（三）病歷書寫應完整、連續(xù)，包括患者的入院、治療、轉(zhuǎn)科、出院等全過程。（四）病歷書寫應清晰、工整，便于閱讀。第七條臨床醫(yī)生在書寫病歷時，應使用統(tǒng)一的病歷模板，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行填寫。第八條病歷書寫完成后，臨床醫(yī)生應仔細校對，確保病歷內(nèi)容的準確性和完整性。第三章病案審核與修改第九條病案審核分為初核、復核和終核三個階段。（一）初核：由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師對病歷進行初步審核，確保病歷書寫符合規(guī)范要求。（二）復核：由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師對病歷進行復核，對病歷質(zhì)量進行把關。（三）終核：由病案科或相關部門對病歷進行終核，確保病歷質(zhì)量達到規(guī)定標準。第十條病歷修改應遵循以下原則：（一）修改病歷應在病歷修改記錄上注明修改日期、修改人及修改內(nèi)容。（二）修改病歷不得改變病史的真實性、完整性。（三）修改病歷應經(jīng)修改人簽字確認。第十一條病歷修改后，臨床醫(yī)生應將修改后的病歷與原病歷一并存檔。第四章病案存檔與保管第十二條病案存檔分為紙質(zhì)病案和電子病案兩種形式。（一）紙質(zhì)病案：按照國家及地方檔案管理部門的規(guī)定進行存檔。（二）電子病案：按照國家及地方檔案管理部門的規(guī)定進行電子存檔，并確保電子病案的安全、完整。第十三條病案保管應遵循以下要求：（一）病案應分類存放，便于查閱。（二）病案應保持整潔、完好，防止霉變、蟲蛀、破損。（三）病案保管人員應定期檢查病案，確保病案安全。（四）病案保管人員應嚴格執(zhí)行病案查閱、借閱制度。第五章病案查閱與利用第十四條病案查閱應遵循以下原則：（一）查閱病案應出示有效證件，并填寫查閱登記表。（二）查閱病案應在病案保管人員的監(jiān)督下進行。（三）查閱病案不得隨意復制、摘抄、損毀。第十五條病案利用應遵循以下規(guī)定：（一）病案可用于臨床診療、教學、科研等活動。（二）病案利用不得泄露患者隱私。（三）病案利用應遵守相關法律法規(guī)。第六章病案管理考核與獎懲第十六條醫(yī)院應定期對臨床醫(yī)生病案管理進行考核，考核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、病案審核、病案保管等方面。第十七條對病案管理工作中表現(xiàn)突出的個人或集體，給予表彰和獎勵。第十八條對病案管理工作中存在嚴重問題的個人或集體，給予批評教育或處罰。第七章附則第十九條本制度由醫(yī)院病案管理部門負責解釋。第二十條本制度自發(fā)布之日起施行。---以上是一份關于臨床醫(yī)生病案管理制度的示例文本，實際應用中，應根據(jù)醫(yī)院的具體情況和相關法律法規(guī)進行適當調(diào)整。第3篇第一章總則第一條為加強臨床醫(yī)生病案管理，確保病案資料的真實性、完整性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者權益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)所有臨床醫(yī)生及其從事病案管理的工作人員。第三條病案管理應遵循以下原則：（一）真實性：病案記錄應真實反映患者的病情、診療過程和結(jié)果；（二）完整性：病案內(nèi)容應全面、詳細，包括患者的病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等；（三）規(guī)范性：病案書寫應符合國家衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求；（四）安全性：病案資料應妥善保管，防止丟失、損壞和泄露。第二章病案收集與整理第四條臨床醫(yī)生在診療過程中，應按照規(guī)定及時、準確、完整地填寫病案。第五條病案收集范圍包括：（一）門診病歷；（二）住院病歷；（三）手術記錄；（四）會診記錄；（五）其他與患者診療相關的資料。第六條病案整理要求：（一）病案應按照時間順序排列；（二）病案內(nèi)容應清晰、整潔，字跡工整；（三）病案封面應填寫完整，包括患者姓名、性別、年齡、就診科室、就診日期、住院號等；（四）病案首頁應填寫完整，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等；（五）病案中涉及患者隱私的內(nèi)容應予以保密。第三章病案書寫規(guī)范第七條病案書寫應遵循以下規(guī)范：（一）使用規(guī)范的醫(yī)學術語；（二）記錄內(nèi)容應準確、完整，避免遺漏；（三）記錄時間應準確，使用24小時制；（四）記錄應客觀、真實，避免主觀臆斷；（五）記錄應清晰、整潔，字跡工整。第八條病案書寫應包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息；（二）主訴；（三）現(xiàn)病史；（四）既往史；（五）家族史；（六）體格檢查；（七）輔助檢查；（八）診斷；（九）治療；（十）護理；（十一）出院小結(jié)。第四章病案保存與利用第九條病案保存期限按照國家衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定執(zhí)行。第十條病案保存應采取以下措施：（一）病案應存放在通風、干燥、防潮、防蟲、防鼠的專用病案柜中；（二）病案柜應加鎖，專人負責管理；（三）病案查閱應登記，查閱人應簽名；（四）病案不得隨意借出，確需借出的，應辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。第十一條病案利用應遵循以下原則：（一）病案僅限于醫(yī)療、教學、科研、管理等工作使用；（二）病案利用應尊重患者隱私，未經(jīng)患者同意，不得向無關人員泄露；（三）病案利用應確保病案資料的真實性、完整性和安全性。第五章病案質(zhì)量監(jiān)控第十二條醫(yī)療機構(gòu)應建立健全病案質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對病案質(zhì)量進行檢查。第十三條病案質(zhì)量檢查內(nèi)容包括：（一）病案書寫規(guī)范；（二）病案內(nèi)容完整性；（三）病案保存情況；（四）病案利用情況。第十四條對病案質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問