腰椎間盤突出癥牽引個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，42歲，某中學(xué)語文教師，身高162cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2，于2025年X月X日因“腰背部疼痛伴左下肢放射痛1周，加重2天”入院?；颊呷粘９ぷ餍栝L期久坐備課（每日約6-8小時），偶爾彎腰搬取教材，缺乏規(guī)律體育鍛煉，睡眠時使用軟床墊（按壓后凹陷約5cm），無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“腰背部疼痛伴左下肢放射痛1周，加重2天”。1周前因連續(xù)3天久坐備課后出現(xiàn)腰背部酸脹疼痛，局限于L4/5椎間隙附近，呈持續(xù)性鈍痛，視覺模擬疼痛評分（VAS）4分，休息后可緩解，未予特殊處理。2天前彎腰搬取5kg教材后疼痛突然加重，伴左下肢放射痛至左足背，呈燒灼樣疼痛，VAS評分升至7分。平臥時疼痛稍緩解，翻身、坐起及行走時疼痛加劇，行走距離不足50米即需休息，夜間因疼痛干擾睡眠，每日睡眠時間僅4小時。為求進一步治療就診，門診查體后以“腰椎間盤突出癥（L4/5）”收入我科，入院時患者精神狀態(tài)欠佳，食欲正常，二便通暢。（三）既往史與個人史既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。個人史方面，長期保持久坐工作姿勢，近5年偶有腰背部酸脹不適，均通過休息自行緩解；月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)為2025年X月X日；家族中無腰椎疾病遺傳史，父母均體健。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，需家屬攙扶步入病房，查體合作。脊柱檢查示腰椎生理曲度變直，無明顯側(cè)彎，L4/5椎間隙及左側(cè)椎旁肌壓痛（+）、叩擊痛（+），叩擊時左下肢放射痛加重；腰椎前屈約10°，后伸約5°，左側(cè)屈約8°，右側(cè)屈約15°，活動明顯受限。四肢檢查：雙上肢感覺、運動正常，肌力5級，肌張力正常；左下肢直腿抬高試驗30°（+），加強試驗（+），右下肢直腿抬高試驗60°（-）；左足背皮膚感覺較右側(cè)減退，左踇背伸肌力4級（右側(cè)5級），左下肢肌張力正常；雙側(cè)膝反射、跟腱反射對稱存在，巴賓斯基征等病理反射未引出。（五）輔助檢查腰椎CT（2025年X月X日，我院門診）：L4/5椎間盤向左側(cè)突出約5mm，左側(cè)L5神經(jīng)根受壓，硬膜囊輕度受壓，椎間隙未見明顯狹窄，椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，未見椎體破壞或骨折征象。腰椎MRI（2025年X月X日，我院門診）：L4/5椎間盤T2WI信號減低，提示椎間盤變性，椎間盤向左側(cè)突出約5mm，左側(cè)L5神經(jīng)根走行區(qū)可見壓跡，脊髓圓錐未見明顯異常信號，黃韌帶無明顯增厚。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，血紅蛋白128g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)示血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L；凝血功能示凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，各項指標(biāo)均在正常范圍，排除感染、肝腎功能異常及凝血障礙。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與L4/5椎間盤向左突出壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根，引發(fā)神經(jīng)根水腫及炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：1.患者主訴腰背部疼痛伴左下肢放射痛，VAS評分7分；2.體格檢查示L4/5椎間隙壓痛（+）、叩擊痛（+），左下肢直腿抬高試驗30°（+）；3.疼痛導(dǎo)致患者睡眠障礙（每日睡眠4小時），行走能力受限（行走距離<50米）。（二）軀體活動障礙與腰背部及左下肢疼痛限制活動，腰椎活動度下降有關(guān)。依據(jù)：1.患者翻身、坐起需家屬協(xié)助，行走需攙扶，無法獨立完成穿衣、洗漱等日?；顒?；2.腰椎前屈、后伸及側(cè)屈活動度明顯降低（前屈10°、后伸5°、左側(cè)屈8°）；3.左足背感覺減退、左踇背伸肌力4級，下肢感覺運動功能異常進一步影響活動能力。（三）知識缺乏與患者缺乏腰椎間盤突出癥牽引治療原理、康復(fù)鍛煉方法及疾病預(yù)防知識有關(guān)。依據(jù)：1.患者多次詢問“牽引會不會損傷腰椎”“牽引后能不能馬上起床”；2.患者自述“以前腰痛就臥床不動，不知道還要鍛煉”，無法正確進行腰背肌鍛煉；3.患者仍存在彎腰搬物等易加重病情的行為，對疾病誘發(fā)因素認(rèn)知不足。（四）焦慮與疼痛持續(xù)存在、擔(dān)心病情影響教學(xué)工作及疾病復(fù)發(fā)有關(guān)。依據(jù)：1.患者精神狀態(tài)欠佳，自述“擔(dān)心請假太久學(xué)生課程受影響”“害怕以后經(jīng)常腰痛無法工作”；2.焦慮自評量表（SAS）評分58分（標(biāo)準(zhǔn)分，50-59分為輕度焦慮）；3.睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒，每日睡眠時間僅4小時。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與牽引治療時牽引帶壓迫胸部、骨盆部皮膚，及患者活動受限導(dǎo)致局部皮膚長期受壓有關(guān)。依據(jù)：1.牽引治療需每日佩戴牽引帶20-30分鐘，接觸部位皮膚可能因壓力導(dǎo)致血液循環(huán)障礙；2.患者活動受限，臥床時間較長，骶尾部、足跟部等骨隆突處存在受壓風(fēng)險；3.患者BMI24.8kg/m2，屬于超重，局部受壓時壓力分布不均，增加皮膚損傷概率。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期護理目標(biāo)（入院1-7天）疼痛控制：入院3天內(nèi)，患者腰背部及左下肢疼痛緩解，VAS評分降至3分以下，夜間睡眠時間延長至6小時以上；入院7天內(nèi)，行走距離增至200米以上，可獨立翻身、坐起?；顒幽芰Γ喝朐?天內(nèi)，患者可獨立完成穿衣、洗漱等日?；顒?，無需家屬協(xié)助；腰椎前屈活動度增至20°，后伸增至10°。知識掌握：入院7天內(nèi)，患者能正確復(fù)述牽引治療注意事項（如牽引后平臥30分鐘、避免劇烈活動），掌握直腿抬高、踝泵運動2種康復(fù)鍛煉方法。焦慮緩解：入院5天內(nèi)，患者SAS評分降至50分以下，自述焦慮情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善。皮膚保護：入院7天內(nèi)，患者牽引帶接觸部位及骨隆突處皮膚完整，無紅腫、壓痛、破損等受損跡象。（二）長期護理目標(biāo)（入院8-14天及出院后）疼痛管理：出院時，患者腰背部及左下肢疼痛基本消失（VAS評分≤2分），可正常行走（行走距離≥500米），睡眠恢復(fù)正常（每日睡眠時間≥7小時）?；顒幽芰Γ撼鲈簳r，患者腰椎活動度基本恢復(fù)（前屈30°、后伸15°、側(cè)屈20°），可完成備課、簡單家務(wù)等日常活動，無需輔助器具。知識鞏固：出院1個月內(nèi)，患者能堅持每日康復(fù)鍛煉，掌握小燕飛、五點支撐等3種以上鍛煉方法，知曉避免久坐、彎腰搬重物等預(yù)防復(fù)發(fā)措施。心理狀態(tài)：出院時，患者焦慮情緒消失（SAS評分<50分），對疾病預(yù)后有信心，能積極準(zhǔn)備恢復(fù)工作。皮膚安全：出院后1個月內(nèi)，患者無皮膚完整性受損情況，牽引相關(guān)皮膚壓迫問題無復(fù)發(fā)。（三）護理計劃制定原則個體化原則：根據(jù)患者體重（65kg）、疼痛程度（VAS7分）、活動能力及職業(yè)特點（教師），制定個性化牽引方案、疼痛管理計劃及康復(fù)鍛煉內(nèi)容，如牽引重量從體重1/8（8kg）開始逐步調(diào)整。整體性原則：兼顧生理、心理、社會需求，不僅關(guān)注疼痛控制與活動恢復(fù)，還重視患者心理狀態(tài)調(diào)節(jié)及工作需求，協(xié)助患者協(xié)調(diào)工作與治療。安全性原則：嚴(yán)格掌握牽引禁忌證，牽引過程中密切監(jiān)測生命體征及患者反應(yīng)，避免牽引重量過大或時間過長導(dǎo)致不良反應(yīng)；加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。協(xié)同性原則：與主管醫(yī)生、康復(fù)師保持溝通，根據(jù)患者病情變化（如疼痛評分下降、活動度改善）及時調(diào)整護理計劃，確保治療與護理措施一致性。四、護理過程與干預(yù)措施（一）牽引治療專項護理牽引前準(zhǔn)備（1）評估與溝通：每日上午9點牽引前，評估患者生命體征（T、P、R、BP），確認(rèn)無牽引禁忌證（如腰椎結(jié)核、腫瘤等）；評估患者疼痛程度（VAS評分）及腰椎活動度，記錄基線數(shù)據(jù)；向患者解釋牽引目的（緩解椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，減輕水腫）、方法（持續(xù)牽引，逐步增加重量）及可能感受（輕微酸脹為正常），緩解患者“牽引傷腰”的顧慮，取得配合。（2）設(shè)備與體位準(zhǔn)備：檢查牽引床（型號：XY-QY-01）、牽引帶、重量砝碼是否完好，確保設(shè)備正常運行；協(xié)助患者取仰臥位，腰部墊3cm薄枕維持生理前凸，避免腰部懸空；將牽引帶分別固定于胸部（上緣距腋下3cm，下緣達(dá)肋弓）和骨盆部（上緣平髂前上棘，下緣至股骨大轉(zhuǎn)子），牽引帶內(nèi)墊1cm軟布保護皮膚，松緊度以能伸入1指為宜，避免過緊壓迫胸廓影響呼吸。牽引中監(jiān)測（1）參數(shù)設(shè)置：初始牽引重量為8kg（體重1/8），牽引角度為腰椎前屈15°（通過調(diào)節(jié)牽引床床頭高度實現(xiàn)），牽引時間20分鐘，每日1次。（2）動態(tài)觀察：牽引過程中每5分鐘巡視1次，觀察患者面色、表情，詢問有無頭暈、惡心、腰背部疼痛加重等不適；監(jiān)測呼吸是否平穩(wěn)（避免牽引帶過緊限制呼吸），記錄生命體征；觀察牽引設(shè)備運行情況，確保重量無脫落、牽引帶無移位。（3）參數(shù)調(diào)整：第1次牽引后，患者訴腰背部輕微酸脹，無其他不適，VAS評分降至6分，第2天遵醫(yī)囑將重量增至9kg，時間延長至25分鐘；第3次牽引后，患者左下肢放射痛緩解，VAS評分4分，第4天重量增至10kg，維持25分鐘；第5次牽引后，VAS評分降至3分，后續(xù)維持10kg、25分鐘的參數(shù)至10次牽引療程結(jié)束，期間患者無不良反應(yīng)。牽引后護理（1）體位護理：牽引結(jié)束后，協(xié)助患者保持仰臥位30分鐘，避免立即起身導(dǎo)致腰椎壓力驟增；30分鐘后采用軸線翻身法（一手托肩、一手托臀）協(xié)助患者側(cè)臥，再緩慢坐起（先移至床邊、雙腿下垂，用手臂支撐起身），坐起后觀察5分鐘，無頭暈、疼痛加重再協(xié)助下床活動。（2）效果評估：牽引后再次評估VAS評分及腰椎活動度，記錄牽引效果，如第5次牽引后患者腰椎前屈度從10°增至15°；詢問患者感受，若出現(xiàn)腰部肌肉痙攣，給予局部輕柔按摩（力度2-3級）緩解。（3）皮膚護理：檢查牽引帶接觸部位皮膚，用溫水擦拭清潔，觀察有無紅腫、壓痛；若皮膚輕微發(fā)紅，涂抹潤膚露促進修復(fù)，30分鐘內(nèi)可消退，整個療程中患者皮膚無明顯異常。（二）急性疼痛管理藥物護理：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（非甾體抗炎藥）0.2g口服，每日2次，餐后服用以減少胃腸道刺激。用藥前向患者講解藥物作用（抗炎鎮(zhèn)痛）、用法及不良反應(yīng)（胃痛、皮疹等），告知出現(xiàn)不適及時告知；用藥后觀察效果，患者用藥3天VAS評分從7分降至4分，無胃腸道不適，1周后遵醫(yī)囑減量至0.2g每日1次，出院前停藥。物理因子治療（1）低頻脈沖電療：每日下午3點進行，采用XY-K-LF-III型低頻脈沖電療儀，將2片電極片置于L4/5椎間隙兩側(cè)（間距5cm），墊導(dǎo)電糊，強度從15mA逐步調(diào)至患者耐受的20mA，頻率50Hz，時間20分鐘。治療中觀察有無皮膚刺痛，治療后患者VAS評分平均下降1-2分。（2）紅外線照射：每日上午10點（牽引后1小時）進行，采用HW-T-1型紅外線治療儀，照射L4/5椎間隙及左側(cè)椎旁肌，距離皮膚30-40cm，溫度40℃（患者感溫?zé)崾孢m），時間20分鐘。每10分鐘調(diào)整距離，避免燙傷，照射后患者訴腰背部肌肉放松，疼痛減輕。疼痛監(jiān)測：采用VAS評分法每日早、中、晚各評估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)及緩解措施；VAS評分>4分時增加巡視次數(shù)，調(diào)整舒適體位，必要時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整藥物，入院7天患者VAS評分穩(wěn)定在2-3分。（三）軀體活動障礙護理體位指導(dǎo)（1）臥床體位：指導(dǎo)患者仰臥位屈膝屈髖（膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)屈30°）或側(cè)臥位屈膝（兩膝間夾軟枕），避免俯臥位；仰臥時腰部墊3-5cm薄枕維持生理曲度，糾正患者初期伸直雙腿的不良體位，減輕腰部肌肉緊張。（2）翻身護理：每2小時協(xié)助患者軸線翻身1次，動作輕柔，避免腰部扭轉(zhuǎn)；翻身前告知目的（預(yù)防壓瘡、緩解肌肉緊張），翻身后調(diào)整軟枕支撐，患者初期需家屬協(xié)助，入院5天后可在護士指導(dǎo)下自主軸線翻身。（3）坐站走指導(dǎo)：坐位選擇有靠背的椅子，高度以膝關(guān)節(jié)90°、雙腳平踩地面為宜，腰部靠緊椅背，避免久坐（≤30分鐘）；站立時挺胸收腹，避免含胸駝背；行走時抬頭挺胸，必要時佩戴M碼腰圍（松緊度可伸2指），每日佩戴≤8小時，避免腰背肌萎縮?；顒恿靠刂疲喝朐?-3天以臥床為主，每日床邊站立2-3次、每次5-10分鐘；4-7天每日行走3-4次、每次10-15分鐘，逐步增加距離；8-14天每日室內(nèi)行走4-5次、每次20-30分鐘，行走距離增至500米以上，可獨立上下樓梯。日?；顒訁f(xié)助：入院1-3天協(xié)助患者穿衣（先穿患側(cè)）、洗漱、如廁（使用坐便器）；4天后指導(dǎo)患者獨立完成，護士在旁觀察，及時糾正不當(dāng)動作，如患者初期穿衣時彎腰過度，指導(dǎo)其屈膝坐起后穿衣，避免腰部受力。（四）知識缺乏干預(yù)疾病知識宣教：每日晨間護理時用15-20分鐘講解腰椎間盤突出癥病因（久坐、彎腰等）、臨床表現(xiàn)及治療方法，結(jié)合圖文手冊（含腰椎解剖圖）幫助理解；講解后通過提問（如“椎間盤突出為何引起下肢痛”）鞏固，患者能正確回答“突出壓迫神經(jīng)根”。牽引知識指導(dǎo)：發(fā)放牽引注意事項卡片，明確牽引前避免過飽、牽引中不適告知、牽引后平臥30分鐘等要點；針對患者“牽引傷腰”的擔(dān)憂，解釋重量逐步調(diào)整且有醫(yī)護監(jiān)測，安全性高，緩解顧慮?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)（1）動作示范：通過視頻演示+護士示范，講解直腿抬高、踝泵運動等動作要點，如直腿抬高時避免腰部抬起，抬高至耐受角度（初始30°）；患者模仿時及時糾正錯誤，如初期直腿抬高腰部代償，指導(dǎo)其雙手按壓腰部固定。（2）個性化計劃：急性期（1-7天）：踝泵運動（每日4組、每組20次）、直腿抬高（每日3組、每組10次/側(cè)）；緩解期（8-14天）：增加小燕飛（每日2組、每組5次、維持3秒）、五點支撐（每日2組、每組5次、維持5秒）；出院后1個月內(nèi)逐步增加至小燕飛每日2組、每組10次。（3）效果反饋：每日檢查鍛煉情況，記錄完成率，患者初期直腿抬高僅能達(dá)25°，3天后增至40°，能按計劃完成鍛煉。出院自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)避免久坐（每30分鐘起身活動5分鐘）、彎腰搬物（蹲下抱物再站起）；選擇硬度適中床墊（按壓凹陷2-3cm）；出院后1個月內(nèi)避免跑步等劇烈運動，可散步（每日30分鐘）、游泳（蛙泳），增強腰背肌力量。（五）焦慮情緒護理心理評估：入院當(dāng)天完成SAS評分（58分），每日溝通15-20分鐘，明確焦慮源于擔(dān)心工作（學(xué)生課程）及復(fù)發(fā)。心理疏導(dǎo)：傾聽患者顧慮，給予共情回應(yīng)（如“理解你擔(dān)心學(xué)生，康復(fù)后才能更好上課”）；介紹預(yù)后（牽引有效率80%）及成功案例（類似教師患者1個月后返校），增強信心；協(xié)助與學(xué)校溝通，申請代課減輕工作壓力。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸放松（仰臥位，吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒），每日2次、每次10分鐘，護士示范糾正呼吸節(jié)奏，患者練習(xí)后訴焦慮減輕，睡眠改善。家庭支持：與家屬溝通，鼓勵多陪伴關(guān)心，協(xié)助監(jiān)督康復(fù)鍛煉；家屬配合后，患者情緒更穩(wěn)定，入院7天SAS評分降至45分。（六）皮膚完整性保護風(fēng)險評估：入院時Braden壓瘡評分18分（低風(fēng)險），仍重點關(guān)注牽引帶接觸部位及骶尾部、足跟部皮膚。護理措施：牽引帶內(nèi)墊軟布，牽引前后檢查皮膚，溫水擦拭保持清潔；臥床時足跟部墊5cm軟枕，每2小時軸線翻身，避免拖拉動作；指導(dǎo)患者進食雞蛋、牛奶、瘦肉等富含蛋白質(zhì)食物（每日蛋白質(zhì)約60g），促進皮膚修復(fù)。監(jiān)測記錄：每日觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫，記錄情況，住院期間患者皮膚完整，無壓瘡或牽引相關(guān)皮膚損傷。（七）出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：告知出院后無需繼續(xù)口服塞來昔布，輕微腰痛可局部涂雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（每日3次），避免自行服用止痛藥?？祻?fù)鍛煉：發(fā)放帶圖示的鍛煉計劃表，強調(diào)每日堅持，避免過度（小燕飛≤20次/日），不適暫停并咨詢。日常指導(dǎo)：明確腰圍佩戴時間（出院1個月內(nèi)外出戴、在家?。?，避免長期佩戴；針對教師職業(yè)，建議講課每45分鐘課間活動5分鐘，批改作業(yè)每30分鐘起身，選擇可調(diào)節(jié)高度講臺。隨訪計劃：出院后1周、1個月、3個月電話隨訪，評估疼痛、鍛煉及生活情況；留下科室電話，方便咨詢，患者表示會按時隨訪。五、護理反思與改進（一）護理效果評價疼痛控制：患者入院時VAS7分，出院時降至2分，夜間睡眠恢復(fù)至7-8小時，行走距離≥500米，疼痛癥狀顯著緩解?；顒幽芰Γ撼鲈簳r腰椎前屈30°、后伸15°、側(cè)屈20°，活動度基本恢復(fù)；可獨立完成穿衣、備課等日常活動，無需輔助，上下樓梯自如。知識掌握：能正確復(fù)述牽引注意事項，掌握直腿抬高、踝泵運動、小燕飛、五點支撐4種鍛煉方法，知曉避免久坐、彎腰搬物等預(yù)防措施。心理狀態(tài)：SAS評分從58分降至45分，焦慮情緒消失，對康復(fù)有信心，已聯(lián)系學(xué)校準(zhǔn)備出院1個月后返校代課。皮膚情況：住院及出院時皮膚完整，無牽引相關(guān)壓迫損傷或壓瘡，皮膚護理效果良好。（二）護理過程中的優(yōu)點牽引護理精細(xì)化：根據(jù)患者體重和耐受度逐步調(diào)整牽引參數(shù)，避免不良反應(yīng)；牽引后嚴(yán)格平臥30分鐘，維持牽引效果，促進疼痛緩解。疼痛管理多維度：結(jié)合牽引、藥物、低頻電療、紅外線照射等多種措施，多途徑控制疼痛，效果顯著且無藥物不良反應(yīng)?？祻?fù)鍛煉個體化：按急性期、緩解期分階段制定計劃，動作指導(dǎo)詳細(xì)，患者能正確掌握并堅持，活動能力逐步恢復(fù)。心理護理及時：通過評估發(fā)現(xiàn)焦慮后，結(jié)合溝通、放松訓(xùn)練及家庭支持，有效緩解情緒，改善睡眠，提升患者治療依從性。（三）護理過程中的不足心理評估滯后：入院當(dāng)天雖完成SAS評分，但未及時深入溝通明確焦慮原因，直至入院