眼球破裂個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本情況張某，男，42歲，農(nóng)民，于2025年6月15日14時因“右眼被鐵器擊傷后疼痛、視物不見2小時”入院?；颊?小時前在田間勞作時，不慎被生銹的鐵鍬柄彈起擊中右眼，當(dāng)即感右眼劇烈疼痛，視物不見，伴有鮮血從眼內(nèi)流出，無頭痛、惡心嘔吐，無其他部位外傷。由家屬緊急送至我院急診科，急診以“右眼球破裂傷”收入我科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。（二）病情描述患者入院時神志清楚，精神緊張，痛苦面容。右眼敷料包扎，可見滲血。主訴右眼劇烈疼痛，疼痛評分8分（數(shù)字評分法），無視力。左眼視物正常。（三）檢查數(shù)據(jù)眼部檢查：右眼視力：無光感；左眼視力：1.0。右眼眼壓：4mmHg；左眼眼壓：16mmHg。右眼眼瞼腫脹、淤血，球結(jié)膜高度充血水腫，角膜顳側(cè)可見一長約7mm不規(guī)則裂傷，傷口邊緣不整齊，部分虹膜組織嵌頓于傷口處，前房消失，瞳孔變形，呈不規(guī)則形，直徑約5mm，對光反射消失，晶狀體混濁，皮質(zhì)溢出，眼底無法窺入。左眼未見明顯異常。輔助檢查：眼眶CT示：右眼球壁不連續(xù)，可見不規(guī)則裂隙，玻璃體腔內(nèi)可見高密度影，提示玻璃體積血，眼眶未見明顯骨折。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，均在正常范圍內(nèi)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與眼球破裂、組織損傷及眼壓變化有關(guān)?；颊呷朐簳r右眼疼痛評分8分，表現(xiàn)為劇烈疼痛，影響休息和情緒。（二）感知紊亂：視力喪失與眼球破裂、眼內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)?；颊哂已勰壳盁o光感，存在視力喪失的情況。（三）有感染的風(fēng)險與眼球破裂、傷口開放、眼內(nèi)異物（可能）及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊呤軅麜r被生銹鐵器擊中，傷口開放，易引發(fā)感染，且白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例略高，提示存在潛在感染風(fēng)險。（四）焦慮與視力突然喪失、擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)?；颊呔窬o張，對病情和治療充滿擔(dān)憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：交感性眼炎、眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼等眼球破裂后，眼內(nèi)組織暴露，易引發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致交感性眼炎；傷口感染可能擴(kuò)散引起眼內(nèi)炎；眼內(nèi)積血、晶狀體皮質(zhì)溢出等可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。（六）自理能力缺陷與右眼視力喪失、眼部疼痛及治療限制有關(guān)?；颊哂已凼軅鬅o法視物，且因疼痛和治療需要限制右眼活動，導(dǎo)致日常生活自理能力下降。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：密切觀察患者疼痛情況，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方式緩解疼痛。目標(biāo)：入院24小時內(nèi)將患者右眼疼痛評分降至4分以下，住院期間疼痛得到有效控制，不影響患者休息和睡眠。（二）視力護(hù)理計劃與目標(biāo)計劃：密切觀察患眼及健眼視力變化，做好眼部保護(hù)，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。目標(biāo)：防止健眼受到影響，密切監(jiān)測患眼視力恢復(fù)情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能影響視力恢復(fù)的因素。（三）感染預(yù)防計劃與目標(biāo)計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強傷口護(hù)理，監(jiān)測感染指標(biāo)。目標(biāo)：住院期間患者傷口無感染跡象，血常規(guī)等感染指標(biāo)恢復(fù)正常，未發(fā)生眼內(nèi)感染等并發(fā)癥。（四）焦慮緩解計劃與目標(biāo)計劃：與患者進(jìn)行有效溝通，給予心理支持，介紹疾病相關(guān)知識和治療成功案例，減輕患者顧慮。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）并發(fā)癥預(yù)防計劃與目標(biāo)計劃：密切觀察病情變化，監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期跡象，配合醫(yī)生進(jìn)行處理。目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生交感性眼炎、眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。（六）自理能力恢復(fù)計劃與目標(biāo)計劃：協(xié)助患者完成日常生活所需，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕易o(hù)理訓(xùn)練，逐步提高自理能力。目標(biāo)：患者住院期間基本生活需求得到滿足，出院時能在一定程度上自理，或掌握借助輔助工具完成自理的方法。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，同時通過與患者交談、播放舒緩音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。每4小時評估一次疼痛評分，并記錄。病情觀察：密切觀察患者右眼敷料滲血情況，觀察眼瞼腫脹、淤血程度，監(jiān)測眼壓變化，每6小時測量一次眼壓。同時觀察健眼視力及眼部有無不適癥狀，防止健眼受到影響。心理護(hù)理：主動與患者和家屬溝通，用通俗易懂的語言介紹病情、治療方案及手術(shù)的必要性和大致過程，告知可能的預(yù)后情況，解答患者的疑問。向患者介紹同類疾病治療成功的案例，增強其治療信心，減輕焦慮情緒。預(yù)防感染：保持眼部敷料清潔干燥，避免敷料移位或污染。遵醫(yī)囑術(shù)前靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時一次，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者避免用手揉眼，避免污水進(jìn)入眼內(nèi)。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前禁食禁水8小時，術(shù)晨遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液0.5g靜脈滴注。做好術(shù)眼皮膚準(zhǔn)備，用無菌生理鹽水清潔眼周皮膚，剪去眼睫毛。（二）術(shù)后護(hù)理體位護(hù)理：術(shù)后患者取平臥位，頭稍抬高，避免頭部劇烈活動，防止眼內(nèi)出血。避免低頭、彎腰等動作，減少眼部壓力。傷口護(hù)理：觀察術(shù)眼敷料滲血、滲液情況，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第一天換藥時，觀察傷口愈合情況，有無紅腫、膿性分泌物等感染跡象。指導(dǎo)患者避免碰撞術(shù)眼，不要自行拆除敷料。疼痛管理：術(shù)后患者仍可能存在疼痛，每4小時評估疼痛評分。若疼痛評分超過4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如對乙酰氨基酚片0.5g口服。同時繼續(xù)采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥時戴無菌手套，使用無菌敷料。遵醫(yī)囑術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時一次，共使用5天，之后改為左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，預(yù)防感染。觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。病情觀察：密切觀察術(shù)眼視力變化，每日檢查視力。監(jiān)測眼壓變化，每12小時測量一次眼壓，若眼壓升高，及時通知醫(yī)生采取降眼壓措施。觀察眼部有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等情況，警惕眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。同時觀察健眼情況，如出現(xiàn)視力下降、眼痛、畏光等癥狀，及時報告醫(yī)生。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，防止便秘時用力排便導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高。自理能力護(hù)理：協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食、穿衣等日常生活活動。根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕易o(hù)理訓(xùn)練，如用健側(cè)手完成簡單的生活操作。為患者提供必要的輔助工具，如帶放大功能的梳子、易于握持的餐具等。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患者入院時疼痛評分8分，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，入院12小時疼痛評分降至5分，入院24小時降至3分，住院期間疼痛評分維持在2-3分，未出現(xiàn)劇烈疼痛情況，患者睡眠質(zhì)量良好，達(dá)到了疼痛護(hù)理目標(biāo)。（二）視力情況住院期間健眼視力始終保持1.0，未受到影響?；佳坌g(shù)后1周檢查視力仍為無光感，與術(shù)前相比無明顯變化，但未出現(xiàn)進(jìn)一步惡化情況。（三）感染預(yù)防效果患者住院期間術(shù)眼敷料清潔干燥，無滲血、滲液增多及膿性分泌物。術(shù)后3天血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，均恢復(fù)至正常范圍。未發(fā)生眼內(nèi)感染等并發(fā)癥，達(dá)到了感染預(yù)防目標(biāo)。（四）焦慮緩解效果通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解。入院時患者焦慮評分（漢密爾頓焦慮量表）為22分（中度焦慮），住院5天后焦慮評分降至10分（輕度焦慮），出院時降至7分（無明顯焦慮），患者能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間密切觀察，患者未出現(xiàn)交感性眼炎、眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。眼壓逐漸恢復(fù)，術(shù)后3天眼壓升至10mmHg，術(shù)后7天升至13mmHg，趨于正常范圍。（六）自理能力恢復(fù)效果住院期間患者基本生活需求得到滿足，在護(hù)理人員的協(xié)助和指導(dǎo)下，術(shù)后5天能自行用健側(cè)手完成進(jìn)食、洗漱等簡單生活活動，出院時可借助輔助工具完成大部分日常生活自理，達(dá)到了自理能力護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點疼痛護(hù)理及時有效，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。心理護(hù)理針對性強，通過與患者溝通和介紹成功案例，減輕了患者的焦慮情緒，使其能積極配合治療。（二）存在的不足在病情觀察方面，雖然做到了定時監(jiān)測，但對于一些細(xì)微的病情變化觀察不夠及時，如患者術(shù)后早期出現(xiàn)輕微的眼脹，未引起足夠重視，直到眼壓測量時才發(fā)現(xiàn)眼壓有輕度升高。自理能力訓(xùn)練的系統(tǒng)性不夠，訓(xùn)練內(nèi)容和時間安排不夠合理，導(dǎo)致患者自理能力恢復(fù)進(jìn)度稍慢。與患者的溝通深度不夠，雖然解答了患者的疑問，但未能充分了解患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂和需求，如患者對術(shù)后外觀的擔(dān)憂未被及時發(fā)現(xiàn)和疏導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施加強病情觀察的細(xì)致性和及時性，增加對患者主觀感受的詢問，如是否有眼脹、頭痛等不適，結(jié)合客觀檢查數(shù)據(jù)，更全面地了解病情變化。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行病情觀察技能培訓(xùn)，