中心醫(yī)院醫(yī)療質量安全專項整治行動自查自糾工作總結一、工作概況根據(jù)國家及省市衛(wèi)生健康主管部門關于開展醫(yī)療質量安全專項整治行動的統(tǒng)一部署，我院于2025年7月1日至8月15日期間，在全院范圍內組織開展了為期一個半月的醫(yī)療質量安全專項整治行動。本次行動旨在系統(tǒng)排查并消除醫(yī)療質量與患者安全管理中存在的風險隱患，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務品質，切實保障人民群眾的健康權益。醫(yī)院領導班子高度重視此次專項行動，第一時間成立了由院長任組長，業(yè)務副院長、醫(yī)務部主任任副組長，護理部、質控科、院感科、藥學部、信息科、后勤保障部等關鍵職能部門負責人為成員的專項整治工作領導小組，全面負責本次自查自糾工作的組織領導與統(tǒng)籌協(xié)調。本次自查范圍覆蓋全院45個臨床及醫(yī)技科室、10個重點職能部門。我們采取“科室全面自查、部門專項督查、院級領導抽查”三級聯(lián)動的模式，嚴格對照專項整治方案要求，對醫(yī)療核心制度落實、病歷質量、合理用藥、患者安全、醫(yī)院感染防控等關鍵領域進行了深入、細致的排查。在專項整治期間，全院共組織了60名專家成立10個專項檢查組，累計抽查2025年上半年歸檔病歷650份、在院運行病歷150份，審查處方及醫(yī)囑1500張，現(xiàn)場核查各類醫(yī)療設備310臺次，組織了15場不同主題的應急演練，對超過200名醫(yī)、護、技人員進行了訪談與考核，并向患者及家屬發(fā)放滿意度調查問卷1000份。通過此次全面體檢，我們系統(tǒng)地梳理了當前醫(yī)院在醫(yī)療質量安全管理方面存在的短板與不足，并制定了針對性的整改計劃。二、自查方法與過程（一）檢查方法1.文檔審查：系統(tǒng)查閱了醫(yī)院質量與安全管理委員會會議紀要、醫(yī)療核心制度文件、臨床技術操作規(guī)程等各類文檔資料350余份，重點評估制度的現(xiàn)實指導性與執(zhí)行閉環(huán)。2.病歷抽樣評價：采用系統(tǒng)抽樣法，抽取2025年1—7月歸檔及在院病歷800份，由院內專家組依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及《醫(yī)療質量管理辦法》，重點評價病歷的及時性、邏輯性和內涵質量，尤其關注三級查房、疑難病例討論、手術風險評估等環(huán)節(jié)的記錄。3.現(xiàn)場檢查與流程跟蹤：對急診科、重癥監(jiān)護室（ICU）、手術室、產房、血液凈化中心等高風險部門進行不定期現(xiàn)場檢查，通過實地觀察、流程追蹤、模擬操作等方式，檢驗科室應急處置能力和日常工作規(guī)范性。4.數(shù)據(jù)監(jiān)測分析：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與實驗室信息系統(tǒng)（LIS），調取并分析了藥品集中采購、抗菌藥物使用強度、單病種質量控制、非計劃重返手術室率、院內感染發(fā)生率等核心質量指標數(shù)據(jù)，進行橫向與縱向對比分析。5.人員訪談與考核：隨機抽取各級醫(yī)師、護士、藥師及管理人員200名進行一對一訪談，了解其對相關制度、流程的掌握程度。同時，組織了心肺復蘇、不良事件上報流程等現(xiàn)場技能考核。（二）實施步驟自查工作按照“動員部署－自查自糾－督導檢查－整改落實”四個階段有序推進：1.動員部署階段（7月1日—7月7日）：召開全院動員大會，傳達上級文件精神，印發(fā)本院實施方案，明確各階段工作目標與責任分工。2.科室自查階段（7月8日—7月25日）：各科室、各部門對照標準進行深入自查，建立問題清單和整改初步計劃，形成自查報告。3.院級督查階段（7月26日—8月5日）：院級檢查組通過現(xiàn)場檢查、查閱資料等方式對各科室自查情況進行復核，確保問題無遺漏、無隱瞞。4.整改落實階段（8月6日—8月15日）：醫(yī)院專項整治辦公室匯總全院問題，建立統(tǒng)一的整改臺賬，明確整改措施、責任主體和完成時限，啟動整改工作。三、問題梳理與分析（一）醫(yī)療質量管理組織體系方面存在問題：1.醫(yī)療質量管理委員會雖已成立，但13個專業(yè)委員會中有5個職責分工不夠明確，2025年上半年應召開會議24次，實際召開18次，會議記錄規(guī)范率僅為72.3%。2.部分科室質量管理小組形同虛設，全院40個科室中有8個科室質控員配備不足，內科三病區(qū)、骨科二病區(qū)等5個科室質控工作月度考核評分低于80分。3.院科兩級質量管理體系運行不夠順暢，信息反饋及時性僅為65.4%，質量問題閉環(huán)管理完成率78.9%。涉及科室：內科三病區(qū)、骨科二病區(qū)、神經內科、泌尿外科、耳鼻喉科等5個科室（二）醫(yī)療質量安全管理制度方面存在問題：1.18項醫(yī)療質量安全核心制度雖已制定，但有6項制度超過2年未更新，制度執(zhí)行情況檢查發(fā)現(xiàn)符合率僅為83.7%，個別制度與實際工作結合度不足。2.手術分級管理目錄不夠完善，三級手術132項中有28項授權標準不明確，四級手術68項中有15項缺少具體操作要求，外科系統(tǒng)12名主治醫(yī)師中有3名授權手續(xù)不完備，涉及手術218臺次。3.制度執(zhí)行監(jiān)督檢查覆蓋率僅為76.2%，月度檢查發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行不到位問題47項，整改完成率82.1%。主要問題科室：手術室、麻醉科、普外科、骨科、胸外科（三）醫(yī)療質量安全工作機制方面存在問題：1.質量安全工作閉環(huán)管理不夠完善，2025年1—8月發(fā)現(xiàn)質量問題296項，閉環(huán)整改率僅為79.4%，平均整改周期15.6天，超過規(guī)定時限。2.績效分配中醫(yī)療質量指標權重偏低，僅占總績效的15%，低于國家要求的25%標準，未充分體現(xiàn)“以質為先”理念。月度績效考核中質量指標得分平均82.3分。3.質量安全工作定期通報覆蓋率86.7%，部分科室對自身質量排名和問題了解不夠深入，科室主任質量管理培訓參與率僅為88.9%。（四）醫(yī)療安全風險防范和應急處置機制方面存在問題：1.醫(yī)療不良事件報告積極性不高，2025年1—8月共上報不良事件126起，月平均15.8起，低于同級醫(yī)院平均水平（22.3起），主動報告率僅為67.5%，被動發(fā)現(xiàn)率32.5%。2.風險評估機制不夠完善，高風險科室風險評估覆蓋率78.3%，風險點識別準確率83.1%，預警處置及時率72.6%。3.應急預案演練頻次不足，全年計劃演練48次，實際完成29次，完成率60.4%，應急響應時間平均8.2分鐘，超過規(guī)定的5分鐘標準。薄弱科室：急診科、ICU、產科、兒科、心內科（五）科室質量安全管理制度落實方面存在問題：1.首診負責制落實不夠嚴格，急診科推諉患者2起，門診部推諉患者1起，首診接診率96.3%，低于98%的標準要求。2.三級查房制度執(zhí)行不夠規(guī)范，抽查860例次中有127例次查房頻次不足，規(guī)范率85.2%，四級手術患者重點查房覆蓋率89.7%，疑難危重患者查房記錄完整率81.4%。3.術前討論、手術安全核查等制度執(zhí)行不夠嚴格，手術室核查表填寫不完整136例，不完整率8.2%，術前討論記錄缺失32例，缺失率1.9%。4.值班交接班制度需要完善，夜班值班人員到崗率94.6%，交接班記錄規(guī)范率88.7%，值班期間應急響應平均時間6.8分鐘。問題突出科室：急診科、普外科、婦產科、心內科、神經外科（六）醫(yī)療文書書寫管理方面存在問題：1.病歷質量控制有待加強，8月份抽查病歷1,247份，合格1,138份，合格率91.3%，主要問題：書寫不及時573份（45.9%），記錄不完整298份（23.9%），診斷不準確67份（5.4%）。2.電子病歷復制粘貼問題較為突出，質控抽查發(fā)現(xiàn)復制粘貼錯誤36例，錯誤率2.9%，其中張冠李戴15例，時間錯誤12例，檢查結果錯誤9例。3.醫(yī)學證明文件管理不夠規(guī)范，發(fā)現(xiàn)未親自診查開具證明8例，證明書寫不規(guī)范23例，蓋章不規(guī)范14例。出院證明、診斷證明規(guī)范率分別為94.2%和92.6%。主要問題科室：門診部、內科各病區(qū)、外科各病區(qū)（內科一區(qū)錯誤率4.1%，外科二區(qū)錯誤率3.8%）（七）醫(yī)院感染管理方面存在問題：1.手衛(wèi)生依從性有待提高，連續(xù)3個月監(jiān)測顯示手衛(wèi)生依從率分別為74.2%、76.8%、78.1%，均未達到80%的要求。其中醫(yī)師依從率71.3%，護士依從率82.4%，進入病房前洗手率69.7%，接觸患者后洗手率84.2%。2.無菌操作規(guī)范性不足，檢驗科標本處理無菌操作評分82.6分，手術室器械傳遞操作評分85.3分，發(fā)現(xiàn)操作不當事件11起。3.醫(yī)療廢物分類處置準確率91.7%，其中感染性廢物分類準確率94.2%，病理性廢物分類準確率87.8%，化學性廢物分類準確率89.6%。涉及科室：檢驗科、手術室、口腔科、供應室、ICU、血液透析室（八）患者隱私保護方面存在問題：1.隱私保護設施不夠完善，全院126個診療場所中有34個缺乏必要遮擋設施，覆蓋率73.0%?；颊唠[私保護滿意度調查得分83.7分，低于90分的目標。2.隱私保護制度執(zhí)行不嚴，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員違規(guī)拍攝患者影像資料3起（用于教學交流），違規(guī)查閱無關患者信息5起，違規(guī)討論患者隱私2起。3.重點場所隱私保護監(jiān)督檢查覆蓋率82.4%，發(fā)現(xiàn)隱私泄漏風險點17個，整改完成率88.2%。門診候診區(qū)隱私保護評分79.3分，病房隱私保護評分85.6分。問題科室：放射科、超聲科、門診各科室、婦產科、皮膚科（九）電子病歷系統(tǒng)管理方面存在問題：1.系統(tǒng)權限管理不夠嚴格，用戶權限審核周期平均42天，超過30天標準，發(fā)現(xiàn)權限設置不合理賬號27個，占總賬號數(shù)2.1%。系統(tǒng)登錄異常預警響應平均時間4.2小時。2.賬號管理不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)共用賬號現(xiàn)象8起，涉及醫(yī)務人員15人，密碼安全性檢測通過率僅為76.3%，密碼定期更換執(zhí)行率68.9%。3.系統(tǒng)操作能力不足，新入職人員系統(tǒng)操作培訓合格率84.6%，電子病歷系統(tǒng)故障月均發(fā)生3.8次，平均修復時間2.3小時，影響工作效率。（十）醫(yī)德醫(yī)風建設方面存在問題：1.醫(yī)德醫(yī)風教育培訓覆蓋率89.7%，培訓效果評估平均得分81.4分，教育形式相對單一，實踐性培訓僅占總培訓的23.6%。2.醫(yī)德醫(yī)風問題線索收集渠道有限，患者投訴處理平均時間7.8天，超過7天標準，投訴滿意率82.1%。2025年1—8月收到患者投訴28起，其中服務態(tài)度問題8起（28.6%），溝通不當15起（53.6%）。3.醫(yī)德醫(yī)風考核機制不完善，醫(yī)務人員醫(yī)德考核參與率91.3%，考核結果與績效掛鉤執(zhí)行率74.8%，醫(yī)德醫(yī)風問題處理及時率86.7%。涉及人員及科室：門診部4起投訴，內科系統(tǒng)6起投訴，外科系統(tǒng)5起投訴，醫(yī)技科室3起投訴表：醫(yī)療質量安全自查問題匯總統(tǒng)計表四、整改措施與落實情況（一）強化醫(yī)療核心制度落實1.推行三級查房標準化清單：醫(yī)務處制定并下發(fā)《三級醫(yī)師查房內容清單》，要求主任醫(yī)師查房必須涵蓋對診斷、鑒別診斷、治療方案的評估與調整意見，并將其作為病歷質控的重點檢查項。2.建立MDT（多學科診療）申請與反饋機制：優(yōu)化疑難病例討論流程，對于符合條件的病例，鼓勵并簡化MDT申請流程。要求MDT討論必須形成包含具體診療方案和責任人的書面意見。3.引入信息化手段監(jiān)控會診時效：在HIS系統(tǒng)中增加會診時效監(jiān)控模塊，對超出規(guī)定時間的會診申請進行自動提醒和記錄，數(shù)據(jù)每月上報至質控科，與科室績效掛鉤。（二）提升病歷內涵質量1.開展“病歷質量提升季”活動：組織全院醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范再培訓，特別是針對電子病歷的合理使用進行專項指導。設置電子病歷中“禁止復制粘貼”的關鍵字段（如生命體征、查體描述等）。2.推廣“可視化”知情同意工具：設計制作針對常見手術和復雜治療的圖文并茂告知單或短視頻，輔助醫(yī)生進行與患方溝通，并要求在知情同意書中記錄患者提出的問題及醫(yī)生的解答。（三）促進抗菌藥物合理使用1.實施抗菌藥物處方權限動態(tài)管理：根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)知識、培訓考核結果和處方點評情況，對其抗菌藥物處方權限進行動態(tài)調整。對微生物送檢率持續(xù)不達標的科室，限制其特殊使用級抗菌藥物的處方權。2.建立臨床藥師前置審方制度：對于特殊使用級抗菌藥物，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)強制攔截，必須經過臨床藥師在線審核后方可生效執(zhí)行。（四）優(yōu)化醫(yī)療服務流程與患者安全1.推行“腕帶+”患者身份識別技術：在重點環(huán)節(jié)（手術、輸血、用藥）逐步推廣使用二維碼掃描腕帶技術，實現(xiàn)患者身份信息的電子化核對，減少人為差錯。2.啟動“防跌倒專項改進項目”：引入“患者安全目標”管理理念，對住院患者全面實施標準化的跌倒風險評估，并根據(jù)評估結果執(zhí)行分級預警和干預措施（如懸掛警示標識、使用防滑襪、加強巡視等）。（五）加強院感防控管理1.建立“手衛(wèi)生觀察員”制度：在各科室培養(yǎng)1-2名兼職“手衛(wèi)生觀察員”，定期對本科室人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行現(xiàn)場觀察與反饋，提高數(shù)據(jù)的真實性和干預的及時性。2.強化多重耐藥菌“一患一策”管理：院感科協(xié)同臨床科室，為每一位多重耐藥菌感染/定植患者制定個體化的隔離與接觸預防措施清單，并對相關人員進行培訓。表：醫(yī)療質量安全問題整改臺賬（摘錄）五、持續(xù)改進機制為鞏固整改成效，防止問題反彈，我院將著力構建以下長效機制：1.完善質量文化建設：開展“患者安全文化周”等活動，鼓勵全員主動上報不良事件（包括未遂事件），營造“非懲罰性”的安全文化氛圍。2.強化數(shù)據(jù)驅動決策：升級質量監(jiān)測數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)對核心指標的實時監(jiān)控與自動預警。定期利用PDCA、RCA（根本原因分析）等質量管理工具，對突出問題進行系統(tǒng)性改進。3.建立常態(tài)化培訓與考核機制：將醫(yī)療核心制度、患者安全目標、院感防控知識等作為全院各級人員年度必修內容，考核結果與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤。4.引入第三方評價：計劃每年邀請省級醫(yī)院管理專家對我院進行一次獨立的醫(yī)療質量與安全評估，借助“外腦”發(fā)現(xiàn)我們自身難以察覺的管理盲區(qū)。5.壓實科室主體責任：將醫(yī)療質量安全指標全面納入科室主任年度綜合目標考核，明確科室是質量管理的第一責任主體，形成“院－科”兩級聯(lián)動的責