胰腺切除術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和防治策略研究進(jìn)展CONTENTS01020304POPF診斷與分級POPF預(yù)測模型POPF預(yù)防措施POPF治療POPF診斷與分級01.02.03.根據(jù)國際胰腺外科學(xué)研究組（ISGPS）2016年共識，POPF特指術(shù)后第3天或之后，經(jīng)腹腔引流液檢測證實(shí)淀粉酶濃度超過正常血清淀粉酶上限3倍，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)或影像學(xué)證據(jù)的胰液滲漏。根據(jù)ISGPS2016年共識，POPF分為B級、C級和生化漏三個等級。B級需積極臨床干預(yù)，C級為最嚴(yán)重類型，生化漏僅表現(xiàn)為引流液淀粉酶升高而無臨床癥狀、亦無需特殊處理的自限性狀態(tài)。近期學(xué)術(shù)探討建議將B級胰瘺細(xì)分為B1（需輕微治療調(diào)整）、B2（需積極藥物或介入治療）及B3（引發(fā)嚴(yán)重生理紊亂、治療極為復(fù)雜）3個亞型，這一細(xì)分有望為臨床精準(zhǔn)治療與研究提供更細(xì)致的依據(jù)。POPF的精確定義POPF的分級標(biāo)準(zhǔn)生化漏的細(xì)分管理建議定義與標(biāo)準(zhǔn)010203根據(jù)ISGPS2016年共識，POPF指術(shù)后第3天或之后，經(jīng)腹腔引流液檢測證實(shí)淀粉酶濃度超過正常血清淀粉酶上限3倍，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)或影像學(xué)證據(jù)的胰液滲漏。POP的定義與標(biāo)準(zhǔn)國際胰腺外科學(xué)研究組將POPF分為三個級別：B級需臨床干預(yù)，C級為最嚴(yán)重類型，A級現(xiàn)定義為“生化漏”，即僅表現(xiàn)為引流液淀粉酶升高而無臨床癥狀、亦無需特殊處理的自限性狀態(tài)。POPF的分級系統(tǒng)學(xué)術(shù)探討建議將B級胰瘺細(xì)分為B1（需輕微治療調(diào)整）、B2（需積極藥物或介入治療）及B3（引發(fā)嚴(yán)重生理紊亂、治療極為復(fù)雜）三個亞型，以優(yōu)化管理策略與預(yù)后評估。B級胰瘺的亞型劃分分類與分級提高治療效果降低死亡風(fēng)險(xiǎn)改善生活質(zhì)量通過了解POPF的危險(xiǎn)因素和診治流程，醫(yī)生可以更有效地預(yù)防和管理胰瘺，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。早期識別和有效治療POPF能夠顯著減少因胰瘺導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔感染和出血，進(jìn)而降低患者的死亡率。通過優(yōu)化POPF的診斷、分級、預(yù)測模型和治療方法，患者可以更快恢復(fù)健康，減少住院時間和費(fèi)用，從而提高生活質(zhì)量。臨床意義POPF預(yù)測模型010203a?FRS評分系統(tǒng)的提出a?FRS評分系統(tǒng)的構(gòu)成a?FRS評分系統(tǒng)的局限性a?FRS評分系統(tǒng)于2017年提出，通過外部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，胰腺質(zhì)地柔軟、胰管直徑<5mm和體重指數(shù)>25kg/m2是POPF的危險(xiǎn)因素。該評分系統(tǒng)符合2016年ISGPS的分級標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。a?FRS評分系統(tǒng)包括多個預(yù)測因素，如胰腺質(zhì)地、胰管直徑和體重指數(shù)等，這些因素共同構(gòu)成了評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)，為POPF的早期診斷提供了堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。盡管a?FRS評分系統(tǒng)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但其仍存在外部驗(yàn)證的局限性。此外，診斷閾值、判斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)測因子的非盲評估、不同的統(tǒng)計(jì)方法以及各種風(fēng)險(xiǎn)因素之間的潛在相互作用缺乏共識，導(dǎo)致預(yù)測模型的性能較差。a?FRS評分系統(tǒng)010203ua?FRS評分系統(tǒng)ua-FRS評分系統(tǒng)在2021年提出，首次將性別作為預(yù)測因子納入模型中，旨在提高對腔鏡和機(jī)器人胰腺手術(shù)患者的評估準(zhǔn)確性。通過綜合考慮多個因素，ua-FRS能夠更準(zhǔn)確地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，為制定個性化預(yù)防和治療策略提供科學(xué)依據(jù)。ua-FRS評分系統(tǒng)符合2016年ISGPS的分級標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有助于優(yōu)化POPF的管理策略與預(yù)后評估。性別因素的納入綜合風(fēng)險(xiǎn)分層能力臨床應(yīng)用價(jià)值D?FRS評分系統(tǒng)的提出D?FRS評分系統(tǒng)的組成D?FRS評分系統(tǒng)的應(yīng)用D?FRS是首個針對胰體尾切除術(shù)的評分系統(tǒng)，于2023年提出。D?FRS分為術(shù)前和術(shù)中兩個部分，包括胰頸厚度、主胰管直徑等預(yù)測因素。D?FRS為胰體尾切除術(shù)后胰瘺的預(yù)防提供了重要參考，有助于制定個性化預(yù)防和治療策略。D?FRS評分系統(tǒng)POPF預(yù)防措施010203圍術(shù)期營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀態(tài)差，如低蛋白血癥和內(nèi)臟脂肪組織面積/骨骼肌指數(shù)高，是POPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營養(yǎng)狀態(tài)與POPF相關(guān)性術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可降低POPF發(fā)生率，促進(jìn)病情恢復(fù)，改善患者預(yù)后。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的作用術(shù)后盡早實(shí)施營養(yǎng)支持，有助于吻合口愈合，減少胰瘺發(fā)生，提高患者整體康復(fù)效果。營養(yǎng)支持的實(shí)施時機(jī)TITLEHERE手術(shù)與吻合方式選擇微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較微創(chuàng)手術(shù)在減少術(shù)中出血和縮短住院時間方面具有優(yōu)勢，對患者的整體康復(fù)過程具有積極影響。胰腺空腸套入式吻合與胰管對空腸黏膜端-側(cè)吻合術(shù)兩種吻合方式各有優(yōu)勢與局限性，根據(jù)胰腺的厚度與質(zhì)地選擇不同吻合方式，以降低POPF風(fēng)險(xiǎn)。胰胃吻合術(shù)與胰空腸吻合術(shù)后的POPF發(fā)生率比較胰十二指腸切除術(shù)后胰胃吻合術(shù)和胰空腸吻合術(shù)的POPF發(fā)生率分別為11.2%和18.7%，但行胰胃吻合術(shù)患者出現(xiàn)POPF后的預(yù)后結(jié)果明顯優(yōu)于胰空腸吻合術(shù)者。010203大網(wǎng)膜墊技術(shù)胰管支架使用生物補(bǔ)片的應(yīng)用通過利用大網(wǎng)膜覆蓋切除后空隙，降低胰周積液發(fā)生率。根據(jù)手術(shù)方式與胰腺質(zhì)地選擇是否放置內(nèi)引流或外引流支架。形成物理屏障和生物活性支架，預(yù)防POPF并促進(jìn)組織恢復(fù)。術(shù)中預(yù)防性技術(shù)使用POPF治療使用生長抑素類藥物抑制胰腺分泌，降低酶活性，預(yù)防POPF發(fā)生。藥物治療術(shù)后盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進(jìn)病情恢復(fù)并降低POPF發(fā)生率。營養(yǎng)支持合理應(yīng)用引流管對于預(yù)防和早期診斷胰瘺具有重要意義。引流管理保守治療方法010203CT引導(dǎo)下引流的適應(yīng)癥CT引導(dǎo)下引流的操作流程CT引導(dǎo)下引流的效果評估CT引導(dǎo)下引流適用于POPF所致腹腔內(nèi)膿腫，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性POPF超過3個月且引流無減少趨勢、引流不暢或反復(fù)感染時。在CT引導(dǎo)下進(jìn)行引流操作，首先需要確定膿腫的位置和大小，然后選擇合適的穿刺點(diǎn)和路徑，通過穿刺針或?qū)Ч軐⒛撘阂鲶w外。CT引導(dǎo)下引流的效果可以通過觀察引流出的液體量、顏色和性質(zhì)，以及患者的臨床癥狀改善情況來評估。如果引流效果不佳，可能需要調(diào)整引流管的位置或更換引流方式。CT引導(dǎo)下引流010203再次剖腹手術(shù)當(dāng)POPF持續(xù)超過3個月，引流無減少趨勢，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥如腹腔內(nèi)大出血、胰腸吻合口破裂時，需考慮再次手術(shù)。再次剖腹手