腹腔鏡膽囊切除術護理記錄范例腹腔鏡膽囊切除術（LC）因創(chuàng)傷小、恢復快成為膽囊疾病的主流術式，護理記錄作為圍手術期護理的核心文書，需精準反映患者病情變化與護理干預過程，為醫(yī)療決策提供依據(jù)。本文結合臨床實踐，呈現(xiàn)典型護理記錄范例并解析關鍵護理要點。一、術前護理記錄范例（以患者張某為例，56歲，膽囊結石伴慢性膽囊炎）日期：2023-XX-XX8:00患者一般情況：神志清楚，生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg），主訴右上腹間斷隱痛3年，加重1周。入院后完善檢查，擬今日行LC。護理評估1.心理狀態(tài)：患者對微創(chuàng)手術認知不足，存在焦慮情緒，擔心手術效果及并發(fā)癥。2.身體狀況：皮膚黏膜無黃染，右上腹輕壓痛，Murphy征（±）；實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能正常，肝功能ALT45U/L（參考值0-40U/L，略高），膽紅素正常。3.術前準備：皮膚準備：按腹部手術備皮范圍（劍突下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線），皮膚完整無破損，備皮后溫水清潔。胃腸道準備：術前12小時禁食、8小時禁飲，晨間予口服補液鹽清潔腸道（患者無腹脹，排便1次，質(zhì)軟）。藥物準備：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛皮試（陰性），術前30分鐘靜脈輸注抗生素。體位訓練：指導患者進行床上翻身、有效咳嗽及術中體位（頭高足低15°-30°，左側(cè)傾斜）訓練，患者掌握要點。護理措施心理護理：向患者及家屬講解LC的優(yōu)勢、手術流程及術后恢復情況，展示成功案例圖片，緩解焦慮?；颊咔榫w較前平穩(wěn)，家屬表示理解配合。健康宣教：強調(diào)禁食禁飲的重要性（避免術中誤吸）；告知術后早期活動的意義（預防腸粘連）。安全管理：檢查床單位護欄，確認患者無活動義齒、金屬飾品，腕帶信息準確無誤。記錄要點需體現(xiàn)患者心理狀態(tài)變化、術前準備完成情況、健康教育效果，尤其是特殊檢查結果（如肝功能略高）的關注及處理（遵醫(yī)囑予保肝藥物，已執(zhí)行）。二、術中護理記錄（手術室-病房交接視角）1.入手術室交接（2023-XX-XX10:00）與手術室護士交接：患者生命體征平穩(wěn)，無過敏史，術前頭孢呋辛已輸注完畢，備皮處皮膚無紅腫，攜帶病歷及影像學資料。2.術中觀察（手術室護士記錄）患者入室后建立靜脈通路，麻醉方式為全身麻醉，誘導順利；術中體位擺放正確，氣腹壓力維持在12-14mmHg。手術歷時60分鐘，術中出血約5ml，未輸血，切除膽囊標本送病理。術中生命體征平穩(wěn)（P70-85次/分，BP____/75-90mmHg，SpO?99%-100%）。3.術后返回病房交接（11:30）患者麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP128/82mmHg）；帶回腹腔引流管1根（引流通暢，淡紅色液體約10ml）、導尿管1根（尿色淡黃，量約200ml）；切口為臍部及劍突下、右肋緣下3個Trocar孔，敷料清潔干燥。三、術后護理記錄（一）術后返回病房即刻（11:40）體位與安全：去枕平臥，頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸）；加床欄，予吸氧（鼻導管2L/min），心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn)。管道護理：腹腔引流管：妥善固定（低于切口平面），觀察引流液（淡紅色、10ml，引流通暢）。導尿管：固定于床沿（尿袋低于膀胱），觀察尿液（淡黃、清亮，量200ml），遵醫(yī)囑夾閉尿管（每2小時開放1次，首次開放尿量約50ml）。切口觀察：3個Trocar孔敷料清潔，無滲血滲液，予腹帶適當加壓包扎。癥狀觀察：患者訴切口輕微疼痛（VAS評分3分），無惡心嘔吐，未訴肩背部疼痛（氣腹相關）。護理措施：疼痛護理：講解疼痛為術后正常反應，指導放松技巧（如深呼吸），患者暫未要求鎮(zhèn)痛藥物。呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽（用手按壓切口兩側(cè)減輕疼痛），患者配合完成1次有效咳嗽（無咳痰）。心理護理：告知手術順利，標本送病理，家屬情緒穩(wěn)定，患者安心休息。（二）術后24小時（2023-XX-XX11:40）生命體征：T37.2℃（低熱，考慮吸收熱），P76次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%（停吸氧后）。管道情況：腹腔引流管：引流液轉(zhuǎn)為淡黃色（量約5ml），遵醫(yī)囑夾管觀察（患者無腹痛、腹脹）。導尿管：開放后尿量累計約1200ml（尿色淡黃），遵醫(yī)囑拔除導尿管（10:00執(zhí)行），患者自行排尿順暢（量約300ml）。切口情況：敷料干燥，無滲血；劍突下切口稍紅腫，予75%酒精消毒周圍皮膚（已執(zhí)行）。飲食與活動：飲食：術后6小時予少量溫水（50ml，無不適）；今日晨予流質(zhì)飲食（米湯100ml，無惡心嘔吐，腹脹輕微）?；顒樱盒g后8小時協(xié)助翻身，術后12小時床邊坐起，今日上午在攙扶下離床活動5分鐘（無頭暈、心慌），切口疼痛VAS評分2分。并發(fā)癥觀察：無腹痛加劇、黃疸、發(fā)熱（體溫≤37.5℃），肩背部無疼痛。護理措施：飲食指導：告知循序漸進過渡飲食（忌油膩、產(chǎn)氣食物，明日可嘗試半流質(zhì)）?；顒又笇В汗膭钤黾踊顒恿浚A防腸粘連及下肢靜脈血栓），指導踝泵運動（患者每小時練習10次）。體溫護理：予溫水擦?。i部、腋窩、腹股溝），體溫降至37℃。（三）術后3-7天（以術后第5天為例，2023-XX-XX）一般情況：生命體征正常，無發(fā)熱、腹痛，精神食欲良好，已過渡至半流質(zhì)飲食，排便正常（1次/日，質(zhì)軟）。管道情況：腹腔引流管于術后第3天拔除（引流液連續(xù)2日＜5ml，無腹痛）；切口敷料已拆除，臍部及右肋緣下切口愈合良好，劍突下切口結痂（無滲液）。活動情況：可自主下床活動（每次15-20分鐘，無不適），踝泵運動堅持良好。并發(fā)癥觀察：無膽漏（腹腔引流管拔除后無腹痛、腹脹、發(fā)熱）、無出血（切口及引流口無滲血）、無腸粘連（排氣排便正常）。護理措施：出院指導：講解飲食注意事項（低脂、高纖維，規(guī)律進餐）；告知切口護理（結痂自然脫落，勿抓撓）；指導自我觀察（如出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱及時就診）；建議1月后復查腹部超聲。四、護理記錄書寫要點與注意事項1.客觀性與準確性記錄患者真實情況（如引流液量、體溫數(shù)值、疼痛評分），避免主觀描述（如“患者感覺好多了”改為“患者訴切口疼痛評分由3分降至2分，活動時無明顯不適”）。2.時效性術后重點時段（如返回病房即刻、交接班時、并發(fā)癥發(fā)生時）需及時記錄，體現(xiàn)病情動態(tài)變化（如“術后2小時患者訴肩痛，予熱敷肩背部，30分鐘后疼痛減輕”）。3.關聯(lián)性護理措施與病情觀察對應（如患者訴肩痛，需記錄“考慮氣腹殘留CO?刺激，指導床上翻身活動，予熱敷肩背部，30分鐘后患者訴疼痛減輕”）。4.重點突出圍手術期關注“五防”（防出血、膽漏、感染、腸粘連、下肢血栓），記錄中需體現(xiàn)對應的觀察與干預（如“觀察腹腔引流液顏色（排除出血）、性質(zhì)（排除膽漏），指導早期活動（防腸粘連、血栓）”）。5.特殊情況處理如本文患者術前肝功能略高，記錄中需體現(xiàn)“遵醫(yī)囑予多烯磷脂酰膽堿