醫(yī)院病案管理與借閱規(guī)范操作流程醫(yī)療活動中產(chǎn)生的病案是記錄患者診療全過程的核心載體，兼具醫(yī)療質(zhì)量追溯、醫(yī)學(xué)科研支撐、法律憑證留存等多重價值。規(guī)范的病案管理與借閱流程，既是保障醫(yī)療信息安全的必要舉措，也是提升醫(yī)療服務(wù)效率、維護醫(yī)患權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，梳理病案從歸檔到借閱的全流程操作要點，為醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化病案管理體系提供參考。一、病案歸檔管理流程（一）出院病案回收患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師需在規(guī)定時限內(nèi)完成病案書寫（含病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗報告等），由病區(qū)護士核對紙質(zhì)資料完整性（如檢查報告單是否齊全、簽字是否規(guī)范），并將病案移交至病案管理部門。移交時需填寫《病案交接登記表》，雙方確認(rèn)數(shù)量、頁碼完整性后簽字，若存在缺項需當(dāng)場標(biāo)注并反饋臨床科室補正。（二）病案整理與編碼病案管理人員接收后，需按“首頁—入院記錄—病程記錄—醫(yī)囑單—檢驗/檢查報告—出院記錄—其他”的邏輯順序整理，檢查文書格式、簽名、時間線的規(guī)范性。整理完成后，由編碼員依據(jù)國際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)對主要診斷、并發(fā)癥、手術(shù)操作等進(jìn)行編碼，確保編碼與臨床診斷的一致性（如腫瘤病例需結(jié)合病理報告細(xì)化編碼）。（三）電子病案錄入與存儲同步將紙質(zhì)病案信息錄入醫(yī)院電子病案系統(tǒng)，錄入過程需雙人核對關(guān)鍵信息（如患者姓名、診斷、手術(shù)名稱），避免數(shù)據(jù)錯誤。紙質(zhì)病案需存放于恒溫恒濕、防火防潮的專用庫房，按歸檔號排序上架；電子病案需每日備份至云端或物理服務(wù)器，設(shè)置訪問權(quán)限分級（如醫(yī)師、管理員、科研人員權(quán)限區(qū)分），并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)完整性校驗。二、病案借閱操作規(guī)范（一）院內(nèi)借閱（臨床、科研、教學(xué)用途）1.申請流程：借閱人填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、病案號、預(yù)計歸還時間，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后提交病案室。若為科研借閱，需額外提供科研項目批準(zhǔn)文件（涉及隱私的病案需附倫理委員會批件）。2.借閱限制：單份病案借閱期限一般不超過7個工作日，特殊情況（如疑難病例討論、學(xué)術(shù)論文撰寫）可申請延期，延期需重新辦理審批。借閱期間需妥善保管，不得涂改、拆頁或外借他人。3.歸還核查：歸還時病案管理人員需逐頁檢查完整性，確認(rèn)無污損、缺頁后，在借閱登記表標(biāo)注“已歸還”，并更新電子借閱記錄。（二）院外借閱（患者及家屬、其他機構(gòu)、司法部門）1.患者及家屬借閱本人借閱：攜帶有效身份證件（如身份證、醫(yī)?？ǎ?，填寫《病案復(fù)印申請表》，說明復(fù)印用途（如醫(yī)保報銷、商業(yè)保險理賠），病案室核對身份后提供指定頁面的復(fù)印件（注：病程記錄、會診意見等涉及隱私的內(nèi)容，需按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》判斷是否可提供）。委托他人借閱：需提供患者本人簽字的委托書、雙方身份證件，流程同本人借閱。2.其他醫(yī)療機構(gòu)借閱需出具單位介紹信（注明借閱目的、患者姓名、病案號）及借閱人工作證件，經(jīng)病案管理部門審核后，可提供病案復(fù)印件（需加蓋病案室公章），原則上不提供原件借閱。若涉及疑難病例會診，可通過醫(yī)療信息共享平臺傳輸電子病案摘要，避免實體病案流轉(zhuǎn)。3.司法機關(guān)借閱憑縣級以上司法機關(guān)出具的公函（注明調(diào)查事由、患者信息），由兩名以上執(zhí)法人員攜帶工作證件到場借閱，病案室需同步記錄執(zhí)法人員信息、借閱時間及用途，提供的病案資料需加蓋騎縫章，必要時可留存公函復(fù)印件備案。三、病案管理質(zhì)量控制要點（一）日常核查機制每月抽查不低于10%的在架病案，檢查歸檔完整性（如是否缺檢驗報告、簽字是否遺漏）、編碼準(zhǔn)確性（隨機抽取5份病案與臨床診斷核對ICD編碼）。對新入職的病案管理人員開展“病案整理—編碼—錄入”全流程實操考核，確保操作規(guī)范。（二）電子病案安全管理權(quán)限管理：設(shè)置“只讀”“修改”“導(dǎo)出”三級權(quán)限，醫(yī)師僅可查看本人管床患者的病案，管理員定期審計權(quán)限變更記錄。（三）應(yīng)急處置預(yù)案制定“病案丟失/損毀”“系統(tǒng)故障”“信息泄露”三類應(yīng)急預(yù)案：如紙質(zhì)病案損壞，需立即啟動補檔流程（聯(lián)系臨床科室重新打印文書、補簽）；電子系統(tǒng)故障時，啟用離線備份數(shù)據(jù)，確保臨床查詢不受影響。四、常見問題及處理建議（一）病案缺項追溯若回收時發(fā)現(xiàn)病案缺檢驗報告，病案管理人員需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢報告狀態(tài)（是否已出報告、是否傳輸至病案系統(tǒng)），聯(lián)系檢驗科或臨床科室補打；若為文書缺項（如病程記錄未完成），則退回臨床科室限期補寫，補正后重新交接。（二）借閱逾期處理逾期未歸還的，病案室需通過OA系統(tǒng)、電話雙重提醒借閱人，超期3個工作日仍未歸還的，暫停該借閱人及所在科室的借閱權(quán)限，直至歸還并經(jīng)核查無損壞后恢復(fù)。（三）信息泄露防范結(jié)語：病案管理與借閱的規(guī)范化操作，是醫(yī)療機構(gòu)精細(xì)化管理的重要體現(xiàn)。通過完