急性胃腸炎臨床治療流程及護(hù)理記錄模板一、引言急性胃腸炎是臨床常見的消化系統(tǒng)急癥，多由感染、飲食不當(dāng)或理化刺激引發(fā)，以腹痛、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)。規(guī)范的臨床治療流程與細(xì)致的護(hù)理記錄，是改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理急性胃腸炎的診療路徑，并提供實(shí)用的護(hù)理記錄模板，供臨床參考。二、急性胃腸炎臨床治療流程（一）接診與初步評(píng)估1.癥狀采集：詳細(xì)詢問(wèn)患者起病時(shí)間、誘因（如不潔飲食、受涼等）、癥狀特點(diǎn)（腹瀉次數(shù)/日、糞便性狀、嘔吐頻率/量、腹痛部位/性質(zhì)、發(fā)熱程度），伴隨癥狀（如脫水表現(xiàn)：口渴、尿少、皮膚彈性差；或中毒癥狀：精神萎靡、高熱寒戰(zhàn)）。2.體征檢查：重點(diǎn)查體生命體征（體溫、心率、血壓、呼吸）、腹部體征（有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音是否亢進(jìn)/減弱），評(píng)估脫水程度（輕度：口唇干燥、稍口渴；中度：皮膚彈性差、眼窩凹陷；重度：肢端濕冷、血壓下降）。（二）輔助檢查與診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：判斷感染類型（細(xì)菌感染常伴白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；病毒感染多為淋巴細(xì)胞比例增高）；糞便常規(guī)+潛血：明確有無(wú)白細(xì)胞（提示細(xì)菌感染）、紅細(xì)胞（提示黏膜損傷）、寄生蟲卵或潛血陽(yáng)性；必要時(shí)行糞便病原學(xué)檢測(cè)（如輪狀病毒、諾如病毒抗原，或細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）。2.影像學(xué)檢查：一般無(wú)需常規(guī)行腹部CT/MRI，但若懷疑腸梗阻、穿孔等并發(fā)癥，或癥狀與體征不匹配時(shí)，可酌情選擇腹部平片或超聲。3.診斷要點(diǎn)：結(jié)合病史（不潔飲食史、集體發(fā)病史等）、癥狀（急性起病的胃腸道癥狀）、輔助檢查結(jié)果，排除急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等急腹癥后，確診急性胃腸炎。（三）治療方案制定與實(shí)施1.治療原則：補(bǔ)液防脫水、對(duì)癥止吐止瀉、抗感染（細(xì)菌感染時(shí)）、營(yíng)養(yǎng)支持與并發(fā)癥防治。2.具體措施：補(bǔ)液治療：輕度脫水：口服補(bǔ)液鹽（ORS），按“丟多少補(bǔ)多少”原則，每腹瀉1次補(bǔ)充200~300ml，分次飲用；中重度脫水或嘔吐劇烈無(wú)法口服者：靜脈補(bǔ)液（如林格液、生理鹽水+葡萄糖），根據(jù)脫水程度計(jì)算補(bǔ)液量（一般成人首日補(bǔ)液量1500~3000ml），并補(bǔ)充電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）。對(duì)癥治療：止吐：甲氧氯普胺（肌內(nèi)注射，注意錐體外系反應(yīng)）或昂丹司瓊（靜脈滴注，適用于嚴(yán)重嘔吐）；止瀉：蒙脫石散（餐前口服，吸附毒素、保護(hù)黏膜），洛哌丁胺（慎用于感染性腹瀉，避免毒素吸收）；解痙止痛：山莨菪堿（肌內(nèi)注射，緩解胃腸痙攣，青光眼、前列腺肥大者禁用）?？垢腥局委煟杭?xì)菌感染證據(jù)明確（如糞便白細(xì)胞+++、高熱、膿血便）：選用喹諾酮類（如左氧氟沙星）或三代頭孢（如頭孢曲松），兒童或孕婦需調(diào)整方案（如阿奇霉素）；病毒感染或非感染性因素：無(wú)需抗生素，以對(duì)癥支持為主。（四）療效監(jiān)測(cè)與調(diào)整治療后每4~6小時(shí)評(píng)估癥狀（腹瀉/嘔吐次數(shù)、腹痛程度）、生命體征、脫水改善情況，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)（尤其是補(bǔ)鉀后）。若癥狀無(wú)緩解或加重（如高熱持續(xù)、便血、意識(shí)障礙），需重新評(píng)估診斷，排查并發(fā)癥（如中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔）。三、護(hù)理記錄模板（實(shí)用版）（一）護(hù)理記錄單結(jié)構(gòu)項(xiàng)目?jī)?nèi)容要點(diǎn)示例（患者張×，35歲，急性胃腸炎）--------------------------------------------------**患者基本信息**姓名、年齡、床號(hào)、診斷、入院時(shí)間張×，35歲，床號(hào)5，急性胃腸炎，____14:00入院**護(hù)理評(píng)估**1.癥狀：腹瀉（次數(shù)、性狀、量）、嘔吐（次數(shù)、量、內(nèi)容物）、腹痛（部位、性質(zhì)、程度）、發(fā)熱（體溫、熱型）；

2.生命體征：T、P、R、BP；

3.脫水/營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：皮膚彈性、黏膜濕度、尿色/量；

4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、便常規(guī)、電解質(zhì)（動(dòng)態(tài)記錄）1.癥狀：腹瀉5次/日，黃色稀便，每次約100ml；嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，量約200ml/次；臍周隱痛，VAS評(píng)分4分；體溫38.2℃；

2.生命體征：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；

3.脫水：口唇稍干，皮膚彈性可，尿量約800ml/日（入院前）；

4.實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)WBC12.5×10?/L，NEUT%85%；便常規(guī)WBC++，潛血+**護(hù)理措施**1.補(bǔ)液：口服/靜脈補(bǔ)液的方式、量、速度；

2.飲食：急性期（禁食/流食）、恢復(fù)期（過(guò)渡飲食指導(dǎo)）；

3.用藥：藥物名稱、劑量、途徑、時(shí)間，觀察副作用（如蒙脫石散服用后有無(wú)便秘，抗生素有無(wú)皮疹）；

4.基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理（嘔吐后）、皮膚護(hù)理（腹瀉后肛周清潔）、心理疏導(dǎo)（緩解焦慮）1.補(bǔ)液：口服ORS，500ml/4h，分多次飲用；

2.飲食：暫禁食4~6小時(shí)，后過(guò)渡為米湯、藕粉；

3.用藥：蒙脫石散3gpotid（餐前），左氧氟沙星0.5gpoqd，山莨菪堿10mgimst；觀察：服藥后未訴皮疹，蒙脫石散后腹瀉次數(shù)減至3次/日；

4.基礎(chǔ)護(hù)理：嘔吐后協(xié)助漱口，腹瀉后溫水清潔肛周，告知患者“治療2~3天癥狀會(huì)緩解，無(wú)需過(guò)度擔(dān)心”**病情觀察與記錄**1.癥狀變化：腹瀉/嘔吐次數(shù)、量、性狀，腹痛緩解情況，體溫波動(dòng)；

2.生命體征：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄；

3.并發(fā)癥預(yù)警：有無(wú)便血、意識(shí)模糊、尿量銳減（提示休克）；

4.實(shí)驗(yàn)室復(fù)查：電解質(zhì)（如補(bǔ)鉀后復(fù)查血鉀）1.癥狀：10-028:00，腹瀉2次/日，糊狀便；嘔吐停止；腹痛VAS2分；體溫37.5℃；

2.生命體征：T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；

3.并發(fā)癥：無(wú)便血，尿量1200ml/日；

4.實(shí)驗(yàn)室：10-02復(fù)查血常規(guī)WBC9.2×10?/L，NEUT%78%**健康教育**1.飲食指導(dǎo)：恢復(fù)期避免生冷、油膩、刺激性食物，循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食；

2.衛(wèi)生宣教：飯前便后洗手，餐具消毒，避免食用變質(zhì)食物；

3.復(fù)診指導(dǎo)：癥狀反復(fù)、高熱、便血時(shí)及時(shí)就診指導(dǎo)患者“近3天吃軟爛粥、面條，忌生冷；回家后用沸水燙洗餐具，吃新鮮熟食；若腹瀉超過(guò)3天或便血，隨時(shí)來(lái)院”（二）模板使用說(shuō)明1.記錄需客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確，避免主觀判斷（如“患者感覺好多了”改為“腹瀉次數(shù)由5次/日減至2次/日，腹痛VAS評(píng)分從4分降至2分”）；2.重點(diǎn)跟蹤脫水相關(guān)指標(biāo)（尿量、皮膚彈性、黏膜濕度）與感染指標(biāo)（體溫、血常規(guī)）；3.護(hù)理措施需體現(xiàn)個(gè)體化（如兒童補(bǔ)液量按體重計(jì)算，老年患者關(guān)注心功能）。四、臨床注意事項(xiàng)（一）治療安全要點(diǎn)1.補(bǔ)液速度：老年或心功能不全者，靜脈補(bǔ)液需控制速度（<50滴/分），避免肺水腫；2.藥物禁忌：洛哌丁胺禁用于嚴(yán)重細(xì)菌感染性腹瀉（易致毒素滯留），山莨菪堿禁用于青光眼、前列腺增生患者；3.抗生素使用：嚴(yán)格把握指征，避免濫用（如病毒感染或輕癥細(xì)菌感染可先觀察，無(wú)需立即用藥）。（二）護(hù)理細(xì)節(jié)強(qiáng)化1.肛周護(hù)理：腹瀉頻繁者，用溫水清潔后涂抹氧化鋅軟膏，預(yù)防肛周濕疹；2.嘔吐護(hù)理：協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸；嘔吐后及時(shí)清理，避免異味刺激再次嘔吐；3.心理護(hù)理：告知患者疾病的自限性（多數(shù)1周內(nèi)恢復(fù)），緩解其對(duì)“脫水、電解質(zhì)紊亂”的過(guò)度焦慮。（三）患者教育重點(diǎn)1.飲食過(guò)渡期：急性期（1~2天）以米湯、藕粉等低渣流食為主，避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣）；恢復(fù)期（3~5天）逐步添加蒸蛋、瘦肉末，避免過(guò)早進(jìn)食油膩食物；2.衛(wèi)生習(xí)慣：強(qiáng)調(diào)“手衛(wèi)生”（尤其是處理食物前、便后），食材需新鮮，生熟砧板分開；3.復(fù)發(fā)