一、引言急性胰腺炎（AP）是外科急腹癥中病情復(fù)雜、預(yù)后差異顯著的疾病，重癥及壞死性病例常伴隨多器官功能障礙、感染性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，診療過(guò)程需多學(xué)科協(xié)作與規(guī)范化管理。2023版外科急性胰腺炎臨床路徑（以下簡(jiǎn)稱“本路徑”）基于2023年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)（IAP）指南、中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新，旨在通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，優(yōu)化資源配置，降低并發(fā)癥發(fā)生率與醫(yī)療成本，提升同質(zhì)化診療水平。二、適用對(duì)象本路徑適用于符合外科干預(yù)指征的急性胰腺炎患者，具體包括：膽源性AP（合并膽總管結(jié)石、膽道梗阻或感染，需內(nèi)鏡/外科解除梗阻）；壞死性AP（胰腺/胰周壞死組織≥30%，或伴隨感染、出血、腹腔高壓等并發(fā)癥）；其他需外科處理的特殊類型AP（如創(chuàng)傷性、醫(yī)源性AP合并腹腔間隔室綜合征等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕癥AP（無(wú)器官功能障礙、無(wú)局部并發(fā)癥）且無(wú)膽道梗阻/感染，可經(jīng)內(nèi)科保守治療緩解者。三、診斷依據(jù)（一）臨床表型與嚴(yán)重度分層結(jié)合亞特蘭大分類（2012）及修訂版（2018），將AP分為：輕癥AP：無(wú)器官功能障礙，無(wú)局部/全身并發(fā)癥；中重癥AP：短暫器官功能障礙（<48小時(shí)）或合并局部并發(fā)癥（如胰周積液、壞死）；重癥AP：持續(xù)器官功能障礙（≥48小時(shí)），伴或不伴局部并發(fā)癥。（二）核心診斷要素1.癥狀體征：突發(fā)上腹部劇痛（向腰背部放射）、惡心嘔吐、腹膜刺激征，重癥者可出現(xiàn)Cullen征、Grey-Turner征、休克表現(xiàn)；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶/脂肪酶超過(guò)正常值上限3倍，炎癥指標(biāo)（CRP>150mg/L、PCT升高）、肝腎功能（膽紅素、肌酐升高）、凝血功能（D-二聚體升高）異常；3.影像學(xué)評(píng)估：首選增強(qiáng)CT（胰腺協(xié)議）：評(píng)估胰腺壞死范圍（如“壞死性胰腺炎”表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化的胰腺組織）、胰周積液/膿腫、膽道結(jié)石；超聲（篩查膽道結(jié)石）、MRI/MRCP（評(píng)估胰管/膽管解剖）為補(bǔ)充手段。（三）鑒別診斷需與急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜血管栓塞、主動(dòng)脈夾層等急腹癥鑒別，結(jié)合病史、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。四、診療流程：分階段管理策略（一）急性期管理（發(fā)病24~72小時(shí)內(nèi)）1.初始復(fù)蘇與器官支持液體復(fù)蘇：首選乳酸林格液，按“目標(biāo)導(dǎo)向”原則補(bǔ)液：初始12~24小時(shí)內(nèi)，速度5~10ml/kg/h（根據(jù)容量反應(yīng)性調(diào)整，如脈壓變異度、尿量>0.5ml/kg/h、乳酸<2mmol/L為目標(biāo)）；避免過(guò)度補(bǔ)液（警惕腹腔高壓、肺水腫），可聯(lián)合白蛋白（當(dāng)白蛋白<25g/L時(shí)）。呼吸支持：氧療（SpO?<92%時(shí)），中重癥者盡早評(píng)估氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管。循環(huán)支持：對(duì)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的休克，啟動(dòng)血管活性藥物（去甲腎上腺素），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。2.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜多模式鎮(zhèn)痛：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）（如酮咯酸）或?qū)σ阴０被?，中重度疼痛?lián)合阿片類藥物（如芬太尼，避免嗎啡以減少Oddi括約肌痙攣）；躁動(dòng)者按需鎮(zhèn)靜（右美托咪定優(yōu)先，減少呼吸抑制）。3.營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，優(yōu)先選擇鼻胃管（與鼻空腸管效果相當(dāng)，操作更簡(jiǎn)便），初始速度10~20ml/h，逐步增至25~30kcal/kg/d（目標(biāo)熱量的50%~60%）；不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如頻繁嘔吐、腹腔高壓）或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（避免全胃腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)5天）。4.病因干預(yù)膽源性AP：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)評(píng)估ERCP指征（合并膽管炎、黃疸、膽總管結(jié)石），由消化科/內(nèi)鏡團(tuán)隊(duì)實(shí)施；無(wú)ERCP條件時(shí)，可經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）過(guò)渡。高脂血癥性AP：?jiǎn)?dòng)降脂治療（胰島素+普通肝素，或血漿置換），目標(biāo)甘油三酯<5.65mmol/L。（二）過(guò)渡期管理（72小時(shí)~2周）1.壞死組織感染評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、PCT、血培養(yǎng)，對(duì)疑似感染性壞死者，行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）或超聲引導(dǎo)下穿刺，送微生物培養(yǎng)+藥敏。確診感染性壞死者，優(yōu)先選擇微創(chuàng)引流（如經(jīng)皮壞死組織引流、內(nèi)鏡下壞死組織清除），避免早期開(kāi)放手術(shù)（降低出血、胰瘺風(fēng)險(xiǎn)）。2.器官功能維護(hù)腎功能：尿量<0.5ml/kg/h時(shí)，評(píng)估容量狀態(tài)后啟動(dòng)利尿劑；無(wú)尿或肌酐進(jìn)行性升高者，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。腹腔高壓：監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓（IAP），IAP≥12mmHg時(shí)啟動(dòng)腹腔減壓措施（如胃腸減壓、利尿劑、體位調(diào)整），IAP≥20mmHg時(shí)考慮腹腔開(kāi)放（需多學(xué)科評(píng)估）。3.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理胰瘺：監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶（高于血清3倍提示胰瘺），予生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）、營(yíng)養(yǎng)支持，多數(shù)可自行閉合；出血：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白，動(dòng)脈性出血需介入栓塞或手術(shù)止血。（三）恢復(fù)期管理（2周以后）1.外科手術(shù)時(shí)機(jī)與方式感染性壞死經(jīng)微創(chuàng)引流后仍有癥狀/感染未控制者，3~4周后評(píng)估手術(shù)指征，優(yōu)先選擇腹腔鏡/機(jī)器人輔助壞死組織清除術(shù)（減少創(chuàng)傷），或開(kāi)放手術(shù)（適用于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)）。膽源性AP患者，病情穩(wěn)定后4~8周行膽囊切除術(shù)（預(yù)防復(fù)發(fā)），可同期處理膽總管結(jié)石（如術(shù)中膽道鏡）。2.康復(fù)與隨訪營(yíng)養(yǎng)康復(fù)：逐步過(guò)渡至經(jīng)口飲食（低脂、高蛋白），補(bǔ)充胰酶（如胰酶制劑）改善消化功能；胰腺功能評(píng)估：出院后3、6、12個(gè)月復(fù)查糖耐量試驗(yàn)（篩查糖尿?。⒅緸a（評(píng)估外分泌功能）；生活方式指導(dǎo)：戒煙限酒、控制體重、避免暴飲暴食，高脂血癥患者長(zhǎng)期降脂治療。五、監(jiān)測(cè)與評(píng)估體系（一）關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)1.時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率：液體復(fù)蘇啟動(dòng)時(shí)間（<1小時(shí)）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間（<48小時(shí)）、ERCP干預(yù)時(shí)間（膽源性<72小時(shí)）；2.并發(fā)癥發(fā)生率：感染性壞死發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率、再入院率；3.患者結(jié)局：住院天數(shù)、ICU入住率、28天死亡率。（二）動(dòng)態(tài)評(píng)估工具Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分（入院時(shí)評(píng)估嚴(yán)重度）；CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）（每周復(fù)查，評(píng)估壞死范圍變化）；疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）（每日評(píng)估鎮(zhèn)痛效果）。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制組建由外科（胰腺/胃腸方向）、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成的MDT小組，每周固定時(shí)間病例討論，優(yōu)化診療決策（如感染性壞死的干預(yù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式選擇）。（二）數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的路徑優(yōu)化建立臨床路徑數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄診療關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、并發(fā)癥、費(fèi)用等信息；每季度召開(kāi)MDT質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)比路徑執(zhí)行偏差（如“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)延遲”“微創(chuàng)引流使用率低”），結(jié)合最新指南（如2023年IAP關(guān)于“壞死性胰腺炎分步治療”的推薦）調(diào)整路徑。七、結(jié)語(yǔ)2023版外科急性胰腺炎臨床路徑通過(guò)分階段、多學(xué)科、循證導(dǎo)向的管理策略，平衡“早期器官支持”與“精準(zhǔn)外科干預(yù)”的節(jié)奏，既強(qiáng)調(diào)急性期的快速?gòu)?fù)蘇，又重視過(guò)渡期的微創(chuàng)化、個(gè)體化處理，最終通過(guò)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)“降低并發(fā)癥、改善預(yù)后、提升效率”的核心目標(biāo)。臨床實(shí)踐中需結(jié)合患者個(gè)體差異（如年齡、基礎(chǔ)疾病、壞死范圍）靈活調(diào)整，確保路徑的實(shí)用性與科學(xué)性統(tǒng)一。參考文獻(xiàn)（示例，實(shí)際需補(bǔ)充最新指南及文獻(xiàn)）：[1]BanksPA,etal.Revisedclassificationofacutepancreatitis—2012:Atlantaclassification