2026年入院篩查知情同意書合同編號：__________

2026年入院篩查知情同意書

第一章總則

第一條本合同由以下雙方于2026年[具體日期]在[具體地點]簽訂：

（一）醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“甲方”），名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]，地址：[醫(yī)療機構(gòu)詳細(xì)地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]；

（二）患者（以下簡稱“乙方”），姓名：[患者姓名]，性別：[患者性別]，出生日期：[患者出生日期]，身份證號碼：[患者身份證號碼]，住址：[患者詳細(xì)住址]，聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]。

第二條乙方因[具體病情或癥狀描述]需在甲方進(jìn)行入院篩查，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就入院篩查事宜達(dá)成如下協(xié)議。

第二章入院篩查內(nèi)容

第三條甲方同意為乙方提供以下入院篩查服務(wù)：

（一）病史采集：包括但不限于既往病史、家族病史、過敏史、用藥史等；

（二）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重等基礎(chǔ)生命體征檢查，以及內(nèi)科、外科、眼科、耳鼻喉科等?？茩z查；

（三）實驗室檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂等常規(guī)生化指標(biāo)檢測；

（四）影像學(xué)檢查：包括但不限于X射線、CT、MRI等影像學(xué)檢查；

（五）其他檢查：根據(jù)乙方病情需要，甲方可為乙方提供其他必要的檢查項目。

第四條甲方保證提供的篩查項目符合國家相關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作。

第三章雙方權(quán)利與義務(wù)

第五條甲方的權(quán)利與義務(wù)：

（一）甲方有權(quán)要求乙方如實提供病史及檢查所需的相關(guān)信息，乙方應(yīng)予以配合；

（二）甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情需要，調(diào)整篩查項目或增加其他檢查項目，但應(yīng)提前通知乙方并征得其同意；

（三）甲方應(yīng)確保篩查過程的安全，采取必要的措施防止醫(yī)療意外事件的發(fā)生；

（四）甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私，未經(jīng)乙方同意，不得泄露其個人信息及檢查結(jié)果。

第六條乙方的權(quán)利與義務(wù)：

（一）乙方有權(quán)了解入院篩查的具體內(nèi)容、流程及注意事項，甲方應(yīng)予以說明；

（二）乙方有權(quán)要求甲方提供篩查項目的相關(guān)說明資料，甲方應(yīng)予以提供；

（三）乙方應(yīng)積極配合甲方的篩查工作，如實提供病史及檢查所需的相關(guān)信息；

（四）乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，不得擾亂篩查秩序或損害其他患者的利益；

（五）乙方應(yīng)按照甲方的要求繳納篩查費用，費用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式由甲方另行說明。

第四章知情同意

第七條甲方應(yīng)向乙方充分說明入院篩查的必要性、風(fēng)險及注意事項，乙方在充分了解上述內(nèi)容后，自愿同意接受甲方的入院篩查服務(wù)。

第八條甲方告知乙方，入院篩查過程中可能存在的風(fēng)險包括但不限于：

（一）檢查過程中的不適或疼痛；

（二）檢查結(jié)果可能存在的誤診或漏診；

（三）檢查過程中可能出現(xiàn)的意外事件，如過敏反應(yīng)、感染等。

第九條乙方在簽署本合同前，有權(quán)要求甲方對其提出的疑問進(jìn)行解答，甲方應(yīng)予以耐心解答。

第五章費用與結(jié)算

第十條入院篩查費用包括但不限于檢查費、化驗費、影像學(xué)檢查費等，具體費用標(biāo)準(zhǔn)由甲方另行說明。

第十一條乙方應(yīng)按照甲方的要求繳納篩查費用，支付方式可采取現(xiàn)金、支票、銀行卡等方式。

第十二條如因乙方原因?qū)е潞Y查項目增加或篩查過程延長，產(chǎn)生的額外費用由乙方承擔(dān)。

第六章保密條款

第十三條甲乙雙方應(yīng)對在本合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密或個人隱私承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

第十四條本保密義務(wù)在本合同終止后仍然有效，雙方應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)。

第七章違約責(zé)任

第十五條如甲方未按本合同約定提供篩查服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還部分或全部篩查費用，并賠償乙方因此遭受的損失。

第十六條如乙方未按本合同約定履行義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于補足篩查費用，并賠償甲方因此遭受的損失。

第八章爭議解決

第十七條本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

第十八條雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九章合同的生效與終止

第十九條本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。

第二十條本合同在雙方履行完畢各自義務(wù)后自動終止。

第二十一條本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第十章附則

第二十二條本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

第二十三條本合同附件作為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。

一、特殊應(yīng)用場景一：住院前全面健康評估

應(yīng)用場景說明：此類場景常見于老年患者或長期慢性病患者入院前，需要對全身健康狀況進(jìn)行全面評估，以確定入院適應(yīng)癥和制定初步治療方案。在此場景下，本合同需特別關(guān)注患者的整體健康狀況和潛在合并癥，以及篩查結(jié)果對后續(xù)治療決策的影響。

注意事項及條款修正：

1.第三條篩查內(nèi)容應(yīng)增加“綜合健康評估”子條款，明確包括心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身性評估項目。

2.第八條風(fēng)險告知中增加“因合并癥導(dǎo)致的篩查風(fēng)險”子條款，明確告知患者因多種疾病共存可能增加的篩查風(fēng)險。

3.第十條費用中增加“綜合評估費用”子條款，明確說明全面健康評估的收費標(biāo)準(zhǔn)。

二、特殊應(yīng)用場景二：特定疾病篩查

應(yīng)用場景說明：此類場景常見于腫瘤、心血管疾病等特定疾病的高危人群篩查，需要針對特定疾病進(jìn)行專項檢查。在此場景下，本合同需特別關(guān)注篩查的針對性、準(zhǔn)確性以及篩查結(jié)果對疾病診斷和治療的影響。

注意事項及條款修正：

1.第三條篩查內(nèi)容中增加“特定疾病篩查”子條款，明確列出需要進(jìn)行的專項檢查項目。

2.第四條篩查規(guī)范中增加“疾病篩查技術(shù)規(guī)范”子條款，明確要求篩查項目符合相關(guān)疾病篩查技術(shù)規(guī)范。

3.第九條風(fēng)險告知中增加“疾病篩查假陽性/假陰性風(fēng)險”子條款，明確告知患者疾病篩查可能存在的假陽性或假陰性結(jié)果風(fēng)險。

三、特殊應(yīng)用場景三：急診入院篩查

應(yīng)用場景說明：此類場景常見于患者病情緊急，需要立即進(jìn)行入院篩查以確定診斷和治療方案。在此場景下，本合同需特別關(guān)注篩查的及時性、安全性以及篩查結(jié)果對急診救治的影響。

注意事項及條款修正：

1.第二條篩查內(nèi)容中增加“急診篩查優(yōu)先”子條款，明確要求在急診情況下優(yōu)先進(jìn)行必要的篩查項目。

2.第五條甲方義務(wù)中增加“急診篩查安全保障”子條款，明確要求甲方采取必要的措施確保急診篩查過程的安全。

3.第十七條爭議解決中增加“急診情況下的責(zé)任認(rèn)定”子條款，明確規(guī)定在急診情況下雙方責(zé)任的具體劃分。

四、特殊應(yīng)用場景四：未成年人入院篩查

應(yīng)用場景說明：此類場景常見于需要監(jiān)護(hù)人代為簽署同意書的未成年人入院篩查。在此場景下，本合同需特別關(guān)注監(jiān)護(hù)人的授權(quán)、未成年人的知情權(quán)以及篩查結(jié)果對未成年人健康的影響。

注意事項及條款修正：

1.第一條合同方中增加“監(jiān)護(hù)人”子條款，明確監(jiān)護(hù)人的權(quán)利義務(wù)及授權(quán)范圍。

2.第九條風(fēng)險告知中增加“未成年人特殊風(fēng)險”子條款，明確告知監(jiān)護(hù)人未成年人可能存在的特殊篩查風(fēng)險。

3.第十八條爭議解決中增加“未成年人權(quán)益保護(hù)”子條款，明確規(guī)定在涉及未成年人時雙方應(yīng)優(yōu)先保護(hù)未成年人的合法權(quán)益。

五、特殊應(yīng)用場景五：住院期間定期篩查

應(yīng)用場景說明：此類場景常見于住院患者需要定期進(jìn)行復(fù)查或監(jiān)測，以評估治療效果和病情變化。在此場景下，本合同需特別關(guān)注篩查的頻率、連續(xù)性以及篩查結(jié)果對治療方案的調(diào)整。

注意事項及條款修正：

1.第三條篩查內(nèi)容中增加“定期篩查計劃”子條款，明確規(guī)定需要進(jìn)行的定期篩查項目和頻率。

2.第五條甲方義務(wù)中增加“定期篩查協(xié)調(diào)”子條款，明確要求甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)患者的定期篩查安排。

3.第十二條保密條款中增加“患者病情監(jiān)測信息保密”子條款，明確要求甲方對患者的病情監(jiān)測信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。

1.問題：患者對篩查項目不理解或存在疑慮

注意事項：充分告知篩查的必要性、風(fēng)險及注意事項

解決辦法：由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)解釋，提供相關(guān)醫(yī)學(xué)資料供患者參考

2.問題：篩查結(jié)果出現(xiàn)異常，患者焦慮不安

注意事項：及時與患者溝通，解釋結(jié)果含義及后續(xù)處理方案

解決辦法：安排?？漆t(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步解釋，提供心理疏導(dǎo)服務(wù)

3.問題：患者因費用問題無法繼續(xù)篩查

注意事項：了解患者經(jīng)濟困難情況，協(xié)商解決方案

解決辦法：根據(jù)患者實際情況提供費用減免或分期付款等方案

4.問題：篩查過程中出現(xiàn)醫(yī)療意外事件

注意事項：立即采取救治措施，進(jìn)行調(diào)查處理

解決辦法：根據(jù)事件嚴(yán)重程度，按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任

5.問題：患者對篩查結(jié)果存在異議

注意事項：認(rèn)真聽取患者意見，進(jìn)行調(diào)查核實

解決辦法：必要時進(jìn)行復(fù)核檢查，根據(jù)結(jié)果與患者進(jìn)行溝通解釋

1.醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)證明文件

2.篩查項目技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程

3.篩查費用收費標(biāo)準(zhǔn)及說明

4.知情同意書詳細(xì)內(nèi)容

5.風(fēng)險告知書詳細(xì)內(nèi)容

6.患者病史及既往檢查資料

7.篩查結(jié)果報告及解讀說明

8.醫(yī)療糾紛處理流程及說明

9.保密協(xié)議詳細(xì)內(nèi)容

10.其他相關(guān)醫(yī)學(xué)資料及證明文件

多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明

第十一章多方主導(dǎo)下的特殊條款

第一條本合同在特定情況下可能涉及多方參與，包括但不限于甲方主導(dǎo)、乙方主導(dǎo)或第三方中介參與。各方權(quán)利義務(wù)根據(jù)主導(dǎo)方不同而有所差異，具體內(nèi)容如下：

第二條當(dāng)甲方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明

第二條之一甲方可根據(jù)醫(yī)療需求，單方面決定是否啟動或調(diào)整篩查項目，但應(yīng)提前[具體天數(shù)，例如：3]個工作日書面通知乙方，并說明理由。乙方在收到通知后[具體天數(shù)，例如：2]個工作日內(nèi)未提出書面異議的，視為同意調(diào)整。

第二條之二甲方在篩查過程中發(fā)現(xiàn)乙方可能患有需要進(jìn)一步診治的疾病時，有權(quán)建議乙方進(jìn)行更深入的檢查或轉(zhuǎn)診至其他科室或醫(yī)院。甲方應(yīng)提供必要的轉(zhuǎn)診建議和協(xié)助，但最終轉(zhuǎn)診決定權(quán)在乙方。

第二條之三甲方對篩查結(jié)果負(fù)有解釋說明義務(wù)，但解釋應(yīng)以乙方能夠理解的方式進(jìn)行。如乙方對解釋結(jié)果仍存在疑問，甲方應(yīng)安排相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行補充解釋或提供書面說明。

第二條之四甲方在篩查過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處置，并承擔(dān)相應(yīng)的處置費用。甲方應(yīng)確保醫(yī)療廢物處置過程符合環(huán)保要求，避免對環(huán)境造成污染。

第二條之五甲方應(yīng)建立篩查質(zhì)量控制體系，定期對篩查項目進(jìn)行質(zhì)量評估和改進(jìn)。甲方應(yīng)將質(zhì)量評估報告定期報送[指定監(jiān)管機構(gòu)，例如：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門]，并接受其監(jiān)督和指導(dǎo)。

第二條之六甲方在篩查過程中涉及乙方個人隱私信息時，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密協(xié)議，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。如因甲方原因?qū)е滦畔⑿孤?，甲方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第二條之七甲方應(yīng)建立健全醫(yī)療糾紛處理機制，設(shè)立專門的處理部門或人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，甲方應(yīng)積極配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理，并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二條之八甲方在篩查過程中如需使用輔助設(shè)備或耗材，應(yīng)優(yōu)先選擇符合國家標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量可靠的產(chǎn)品。甲方應(yīng)向乙方明示所使用設(shè)備或耗材的品牌、規(guī)格、生產(chǎn)日期等信息，并保證其符合使用要求。

第二條之九甲方應(yīng)建立患者反饋機制，定期收集乙方對篩查服務(wù)的意見和建議，并及時進(jìn)行改進(jìn)。甲方應(yīng)將患者反饋情況定期向乙方公示，以接受乙方監(jiān)督。

第二條之十甲方在篩查過程中如需乙方提供配合或協(xié)助，應(yīng)及時告知乙方具體要求，并說明原因。乙方應(yīng)積極配合甲方工作，共同完成篩查任務(wù)。

第三條當(dāng)乙方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明

第三條之一乙方可根據(jù)自身病情需要，向甲方提出特定的篩查項目要求，甲方在條件允許且符合醫(yī)療規(guī)范的前提下，應(yīng)盡可能滿足乙方的需求。

第三條之二乙方在篩查過程中有權(quán)要求甲方提供篩查項目的相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)或研究資料，以幫助乙方更好地理解篩查目的和意義。甲方應(yīng)在不違反保密義務(wù)的前提下，向乙方提供相關(guān)資料。

第三條之三乙方在篩查過程中如發(fā)現(xiàn)甲方提供的篩查服務(wù)不符合合同約定或存在質(zhì)量問題，有權(quán)要求甲方進(jìn)行整改或賠償。甲方應(yīng)在收到乙方要求后[具體天數(shù)，例如：5]個工作日內(nèi)予以答復(fù)和處理。

第三條之四乙方有權(quán)選擇自行前往其他醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行復(fù)查或診斷，甲方不得以任何理由阻撓或干涉。如乙方選擇復(fù)查，甲方應(yīng)提供必要的協(xié)助，包括但不限于提供病史資料、轉(zhuǎn)診證明等。

第三條之五乙方在篩查過程中如需暫?；蚪K止篩查，應(yīng)提前[具體天數(shù)，例如：3]個工作日書面通知甲方，并說明理由。甲方在收到通知后應(yīng)予以配合，并按照實際情況處理已產(chǎn)生的費用。

第三條之六乙方應(yīng)妥善保管自身提供的病史資料、檢查結(jié)果等個人信息，并對信息的真實性負(fù)責(zé)。如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致篩查結(jié)果出現(xiàn)偏差或產(chǎn)生不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第三條之七乙方在篩查過程中如需簽署其他相關(guān)協(xié)議或文件，甲方應(yīng)提供必要的指導(dǎo)和說明。乙方在簽署前應(yīng)仔細(xì)閱讀協(xié)議內(nèi)容，如有疑問應(yīng)及時向甲方提出。

第三條之八乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，配合甲方的管理工作。如乙方違反規(guī)章制度給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第三條之九乙方在篩查過程中如需使用甲方提供的輔助設(shè)備或耗材，應(yīng)愛護(hù)使用，并按照甲方的要求進(jìn)行操作。如因乙方使用不當(dāng)導(dǎo)致設(shè)備或耗材損壞，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的維修或賠償責(zé)任。

第三條之十乙方有權(quán)對甲方的篩查服務(wù)進(jìn)行評價，并提供建議和意見。甲方應(yīng)重視乙方的評價意見，并將其作為改進(jìn)服務(wù)的重要參考依據(jù)。

第四條當(dāng)有第三方中介時，增加的多項條款及說明

第四條之一如本合同涉及第三方中介機構(gòu)，該機構(gòu)應(yīng)在甲方和乙方之間發(fā)揮協(xié)調(diào)和促進(jìn)作用，但不得干預(yù)甲乙雙方的正常合作。

第四條之二第三方中介機構(gòu)應(yīng)向甲方和乙方分別提供資質(zhì)證明文件，證明其具備開展相關(guān)業(yè)務(wù)的能力和資格。甲方和乙方在簽訂本合同時，應(yīng)審查中介機構(gòu)的資質(zhì)，確保其合法合規(guī)。

第四條之三第三方中介機構(gòu)應(yīng)向甲方和乙方分別提供服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)及說明，并確保收費合理透明。中介機構(gòu)的收費應(yīng)經(jīng)甲方和乙方協(xié)商一致，并書面確認(rèn)。

第四條之四第三方中介機構(gòu)應(yīng)向甲方和乙方分別提供知情同意書、風(fēng)險告知書等文件，并確保文件內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。甲方和乙方在簽署本合同時，應(yīng)仔細(xì)閱讀文件內(nèi)容，如有疑問應(yīng)及時向中介機構(gòu)提出。

第四條之五第三方中介機構(gòu)應(yīng)向甲方和乙方分別提供篩查結(jié)果報告及解讀說明，并確保報告內(nèi)容客觀、真實。甲方和乙方在收到報告后，應(yīng)仔細(xì)閱讀報告內(nèi)容，如有疑問應(yīng)及時向中介機構(gòu)提出。

第四條之六第三方中介機構(gòu)應(yīng)向甲方和乙方分別提供醫(yī)療糾紛處理流程及說明，并確保流程合法、公正。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，中介機構(gòu)應(yīng)積極配合甲方和乙方進(jìn)行調(diào)查處理，并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第四條之七第三方中介機構(gòu)應(yīng)向甲方和乙方分別提供保密協(xié)議詳細(xì)內(nèi)容，并確保協(xié)議內(nèi)容完整、有效。中介機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守保密