腦疝的護理常規(guī)精準護理守護生命健康目錄第一章第二章第三章生命體征監(jiān)測呼吸道管理體位控制目錄第四章第五章第六章藥物治療營養(yǎng)支持并發(fā)癥預(yù)防生命體征監(jiān)測1.持續(xù)觀察意識狀態(tài)意識狀態(tài)改變是腦疝進展最敏感的指標之一，從嗜睡到昏迷的逐級惡化往往提示顱內(nèi)壓急劇升高，需立即干預(yù)。格拉斯哥昏迷評分（GCS）每1-2小時評估一次，下降≥2分需緊急處理。早期預(yù)警價值意識障礙伴隨單側(cè)肢體癱瘓或言語障礙可能提示腦疝導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)功能缺損，需結(jié)合影像學(xué)檢查明確病因。鑒別診斷依據(jù)脫水劑使用后意識改善說明治療有效，若無變化或繼續(xù)惡化需考慮手術(shù)減壓等進一步措施。治療反應(yīng)評估定位診斷意義單側(cè)瞳孔散大伴對光反射消失提示同側(cè)動眼神經(jīng)受壓（如顳葉鉤回疝），雙側(cè)針尖樣瞳孔可能為腦橋出血或晚期腦疝。動態(tài)記錄頻率每15-30分鐘記錄一次，使用瞳孔尺精確測量直徑，差異＞1mm或反射遲鈍即為異常。干預(yù)時間窗瞳孔固定超過30分鐘提示不可逆損傷，需在散大初期即采取降顱壓措施（如甘露醇快速靜滴）。瞳孔變化與對光反射庫欣反應(yīng)識別：收縮壓升高（＞140mmHg）伴心率減慢（＜60次/分）是顱內(nèi)壓增高的代償表現(xiàn)，需警惕腦疝危象。目標值控制：維持平均動脈壓（MAP）在80-100mmHg，保證腦灌注壓（CPP）＞60mmHg，避免低血壓加重腦缺血。氧合目標：通過鼻導(dǎo)管或面罩吸氧維持SpO?≥95%，PaO?＞80mmHg，避免低氧血癥加重腦水腫。呼吸模式觀察：潮式呼吸或長吸氣呼吸提示腦干功能受損，呼吸驟停需立即氣管插管并機械通氣。中樞性高熱處理：體溫＞38.5℃時使用冰帽或降溫毯，避免使用非甾體抗炎藥，維持核心體溫36-37℃。感染性發(fā)熱鑒別：結(jié)合白細胞計數(shù)和腦脊液檢查排除感染，合理使用抗生素避免掩蓋病情。血壓與心率管理血氧與呼吸監(jiān)測體溫調(diào)控血壓心率血氧監(jiān)測呼吸道管理2.保持病室濕度50%-60%，使用霧化吸入稀釋痰液。床頭備氣管切開包、急救藥品，護理人員需熟練掌握緊急氣道處理流程。環(huán)境控制將患者頭部偏向一側(cè)或采取側(cè)臥位，利用重力作用促進分泌物自然流出，防止舌后墜阻塞氣道。對昏迷患者需使用口咽通氣管維持氣道開放。體位管理每30-60分鐘評估口腔分泌物量，使用負壓吸引裝置清除口鼻腔分泌物，吸引壓力控制在80-120mmHg，避免黏膜損傷。特別注意嘔吐物清理，防止誤吸導(dǎo)致窒息。及時吸引分泌物清除與防窒息參數(shù)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測氣道峰壓、平臺壓及呼吸波形，每4小時記錄呼吸頻率、分鐘通氣量。發(fā)現(xiàn)人機對抗時及時調(diào)整參數(shù)或給予鎮(zhèn)靜劑。氧療管理對自主呼吸患者給予文丘里面罩吸氧，氧濃度40%-60%，維持血氧飽和度>95%。密切監(jiān)測動脈血氣分析，及時調(diào)整氧流量。機械通氣對呼吸衰竭患者采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式，設(shè)置潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH2O。避免過度通氣導(dǎo)致腦血管收縮加重腦缺血。氣道濕化使用加熱濕化器維持氣道溫度37℃、濕度100%，防止痰痂形成。每日更換濕化瓶滅菌水，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。輔助通氣技術(shù)應(yīng)用無菌操作執(zhí)行前嚴格手衛(wèi)生，使用一次性無菌吸痰管，遵循"一管一用"原則。氣管內(nèi)吸痰與口腔吸痰需使用不同吸引管路。操作技巧吸痰前給純氧2分鐘，插入深度不超過氣管插管末端1-2cm。吸引時間單次<15秒，負壓旋轉(zhuǎn)退出，避免黏膜損傷。評估記錄吸痰后立即評估痰液性狀、量及顏色，記錄在護理單。出現(xiàn)血性痰或SpO2下降>5%需暫停操作并報告醫(yī)生。吸痰操作規(guī)范體位控制3.頭部抬高15-30度通過重力作用促進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，防止腦組織進一步移位。減輕顱內(nèi)壓避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)，確保頸靜脈回流暢通，減少顱內(nèi)壓波動風(fēng)險。保持頸部中立位根據(jù)患者病情變化和顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，實時調(diào)整床頭高度，維持最佳治療效果。動態(tài)調(diào)整角度翻身時需三名護理人員分別固定頭頸、軀干及下肢，保持脊柱軸線一致，避免扭曲或牽拉導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟變。動作需緩慢平穩(wěn)，翻身后檢查各管道是否受壓。三人協(xié)作操作每2小時翻身一次，記錄皮膚受壓情況及翻身時間。骨突處墊軟枕或使用氣墊床，預(yù)防壓瘡形成。翻身后立即評估患者呼吸、瞳孔及肌張力變化。頻率與記錄若患者留置腦室引流管，翻身時需專人固定引流管高度，防止逆流或過度引流。術(shù)后患者翻身角度不超過30度，避免術(shù)區(qū)出血。特殊體位要求護理團隊需定期進行軸線翻身模擬訓(xùn)練，確保動作標準化。對新入職護士需考核合格后方可獨立操作。訓(xùn)練與規(guī)范軸線翻身法實施體位固定措施使用頸托或沙袋固定頭部中立位，防止無意識頸部側(cè)屈。床頭懸掛警示標識，提醒醫(yī)護人員避免操作時意外扭轉(zhuǎn)患者頸部。管道管理氣管插管、鼻飼管等管路需妥善固定于頸部一側(cè)，避免纏繞或牽拉。吸痰時保持頭頸同步移動，禁止強行扳動頭部。環(huán)境調(diào)整降低床頭欄桿高度，減少患者躁動時頸部彎曲風(fēng)險。對意識模糊者使用約束帶限制上肢活動范圍，但需每30分鐘檢查肢體血運情況。避免頸部屈曲扭轉(zhuǎn)藥物治療4.脫水劑降低顱內(nèi)壓甘露醇快速降顱壓：通過靜脈滴注20%甘露醇（0.5-1g/kg），利用其高滲作用使腦組織水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，迅速減輕腦水腫，需在30分鐘內(nèi)滴注完畢以達峰值效果。用藥后需監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，防止?jié)B透性腎病。呋塞米輔助脫水：與甘露醇聯(lián)用（20-40mg靜脈注射），通過抑制腎小管鈉重吸收增強利尿效果，減少腦脊液生成，適用于心功能不全者。需警惕低鉀血癥及血容量不足風(fēng)險。高滲鹽水應(yīng)用：10%高滲鹽水（3-5ml/kg）可作為替代選擇，尤其適用于甘露醇禁忌患者，通過提高血漿滲透壓降低顱內(nèi)壓，需嚴密監(jiān)測血鈉水平以防高鈉血癥。01地西泮注射液（5-10mg靜注）或咪達唑侖持續(xù)泵注，減少患者因躁動導(dǎo)致的顱內(nèi)壓波動，需配合呼吸監(jiān)測以防呼吸抑制。鎮(zhèn)靜劑控制躁動02對乙酰氨基酚片（500mg口服/直腸給藥）用于輕度頭痛，避免使用阿司匹林以防出血風(fēng)險。重度疼痛可謹慎使用阿片類如嗎啡（2-4mg靜注），需評估呼吸抑制風(fēng)險。非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛03苯妥英鈉（15-20mg/kg負荷量）或丙戊酸鈉預(yù)防癲癇發(fā)作，降低因抽搐引起的顱內(nèi)壓驟升，尤其適用于顳葉疝患者?？拱d癇藥物預(yù)防04需氣管插管時，維庫溴銨等肌松藥可減少人機對抗，降低胸腔內(nèi)壓對顱內(nèi)靜脈回流的影響，但需在充分鎮(zhèn)靜后使用。肌松藥輔助通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理使用醫(yī)囑遵從與劑量控制甘露醇每4-6小時重復(fù)給藥，避免間隔過短導(dǎo)致反跳性顱壓增高。地塞米松（初始10-12mg靜注，后4mgq6h）需按時維持血藥濃度以穩(wěn)定血腦屏障。嚴格時間窗給藥根據(jù)患者體重、腎功能及顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整脫水劑劑量，如老年或腎功能不全者減量使用甘露醇，改用呋塞米為主。個體化劑量調(diào)整甘露醇需快速輸注（20-30分鐘），而高滲鹽水需控制滴速（2-4小時），防止心力衰竭或靜脈炎。記錄24小時出入量，維持負平衡500-1000ml/日。輸液速度監(jiān)控營養(yǎng)支持5.要點三蛋白質(zhì)補充每日蛋白質(zhì)攝入量需達1.5-2.0g/kg體重，優(yōu)先選擇乳清蛋白、雞蛋、瘦肉等易吸收的優(yōu)質(zhì)蛋白，促進組織修復(fù)與免疫力提升。要點一要點二熱量供給每日熱量需求為30-35kcal/kg體重，可通過添加全脂牛奶、堅果醬、橄欖油等高熱量食物實現(xiàn)，避免負氮平衡。微量營養(yǎng)素搭配補充維生素B族、維生素C及鋅、硒等微量元素，支持神經(jīng)功能恢復(fù)與抗氧化需求，必要時采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。要點三高蛋白高熱飲食配方鼻飼管路管理使用螺旋型鼻腸管降低反流風(fēng)險，每4小時檢查管道位置及通暢度，輸注前需回抽胃內(nèi)容物確認殘留量＜150ml。營養(yǎng)液溫度保持38-40℃，初始輸注速度建議20-50ml/h逐步增量。靜脈營養(yǎng)配制采用全合一（三升袋）方式混合葡萄糖、氨基酸和脂肪乳，糖脂比控制在60:40，添加水溶性/脂溶性維生素及微量元素。中心靜脈導(dǎo)管需每日消毒換藥，輸注系統(tǒng)每24小時更換。過渡期管理胃腸功能恢復(fù)后采用階梯式轉(zhuǎn)換，先給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如百普力），逐步過渡到整蛋白配方。靜脈營養(yǎng)撤除時需每日遞減25%劑量，同步監(jiān)測血糖和電解質(zhì)變化。并發(fā)癥預(yù)防鼻飼時保持床頭抬高30-45度預(yù)防誤吸，靜脈營養(yǎng)需嚴格無菌操作避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染。兩種方式均應(yīng)監(jiān)測胃潴留、腹瀉、高血糖等代謝并發(fā)癥，及時調(diào)整輸注方案。鼻飼或靜脈營養(yǎng)實施生化指標追蹤每周檢測血清前白蛋白（正常值18-38mg/dl）、轉(zhuǎn)鐵蛋白及淋巴細胞總數(shù)，危重期每日監(jiān)測血糖、血鉀、血磷水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)配方中電解質(zhì)含量。體成分分析采用床旁生物電阻抗法測量相位角，結(jié)合肱三頭肌皮褶厚度測量評估脂肪儲備，肌肉消耗患者需增加支鏈氨基酸比例至50%以上。功能恢復(fù)評估記錄每日腸鳴音次數(shù)、排便性狀及腹脹程度，吞咽障礙患者需進行VFSS評估后確定經(jīng)口飲食安全等級，逐步從濃流質(zhì)過渡到軟食。營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測評估并發(fā)癥預(yù)防6.定時翻身減壓每2小時協(xié)助患者更換體位，使用氣墊床分散壓力，骨突處墊軟枕或貼泡沫敷料，避免局部皮膚長期受壓導(dǎo)致缺血壞死。翻身時采用軸線翻身法，保持頭頸軀干整體移動。皮膚清潔與檢查每日溫水清潔皮膚，避免使用刺激性洗劑。重點檢查骶尾部、足跟、肘部等骨突部位，發(fā)現(xiàn)發(fā)紅或破損及時處理。保持床單干燥平整，減少摩擦力和剪切力。營養(yǎng)支持保證高蛋白、高熱量飲食，定期監(jiān)測血清白蛋白水平，糾正低蛋白血癥以增強皮膚抵抗力。鼻飼患者選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，減少腹瀉風(fēng)險。壓瘡預(yù)防措施呼吸道感染預(yù)防每2小時翻身拍背促進排痰，痰液粘稠者霧化吸入乙酰半胱氨酸溶液稀釋。氣管切開患者每日消毒換藥，觀察套管周圍有無滲血或皮下氣腫。吸痰操作嚴格無菌，單次不超過15秒。泌尿系統(tǒng)感染防控留置導(dǎo)尿管者每日2次尿道口消毒，保持引流袋低于膀胱水平。定期更換導(dǎo)尿管，避免尿液反流。監(jiān)測尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)渾濁或沉淀物增多及時處理。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管穿刺點每周換藥2次，觀察有無紅腫滲液。腸外營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，輸液管路24小時更換。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作前后規(guī)范洗手或消毒。傷口感染監(jiān)測術(shù)后患者觀察切口敷料滲液情況，定期換藥。腦室引流管保持通暢，記錄引流液性狀和量，發(fā)現(xiàn)渾濁或膿性分泌物立即送檢。01020304感染控制管理肢體功能鍛煉維護每日3次對癱瘓肢體進行全范圍關(guān)節(jié)被動活動，動作輕