2026ASA實(shí)踐指南：胸外科、乳房切除術(shù)和腹部手術(shù)使用局部和區(qū)域鎮(zhèn)痛的圍手術(shù)期疼痛管理解讀精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，優(yōu)化圍術(shù)期管理目錄第一章第二章第三章指南概述多模式鎮(zhèn)痛關(guān)鍵組件成人患者鎮(zhèn)痛推薦目錄第四章第五章第六章兒童患者鎮(zhèn)痛推薦實(shí)施策略與管理證據(jù)局限與研究建議指南概述1.背景與目標(biāo)傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案過度依賴阿片類藥物，導(dǎo)致呼吸抑制、腸梗阻等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，本指南旨在通過優(yōu)化多模式鎮(zhèn)痛方案減少阿片類藥物用量。阿片類藥物依賴問題針對(duì)胸外科、乳房切除及腹部手術(shù)術(shù)后疼痛管理的差異性和復(fù)雜性，制定標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛策略，覆蓋成人和兒童患者，特別關(guān)注高齡、慢性疼痛或阿片耐受等高風(fēng)險(xiǎn)群體。臨床需求驅(qū)動(dòng)基于超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)的普及和新型長(zhǎng)效局麻藥的應(yīng)用，指南強(qiáng)調(diào)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)作為一線方案的地位，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)干預(yù)疼痛傳導(dǎo)路徑。技術(shù)革新推動(dòng)采用視覺模擬量表(VAS)或數(shù)字評(píng)分量表(NRS)量化術(shù)后最初24小時(shí)內(nèi)的靜息痛強(qiáng)度，目標(biāo)為降低疼痛評(píng)分≥50%。24小時(shí)疼痛評(píng)分記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)搶救性阿片類藥物使用量，評(píng)估區(qū)域阻滯技術(shù)對(duì)減少阿片需求的貢獻(xiàn)度。阿片類藥物節(jié)約效應(yīng)包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間等ERAS相關(guān)指標(biāo)，反映鎮(zhèn)痛方案對(duì)術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用。功能恢復(fù)指標(biāo)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)惡心嘔吐、尿潴留、感覺運(yùn)動(dòng)阻滯延遲恢復(fù)等并發(fā)癥，權(quán)衡鎮(zhèn)痛效益與安全性。不良反應(yīng)發(fā)生率主要結(jié)局指標(biāo)要點(diǎn)三強(qiáng)推薦(GradeA)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(TEA)和椎旁阻滯作為開胸手術(shù)一線方案，證據(jù)來(lái)源于多項(xiàng)高質(zhì)量RCT，證實(shí)其可顯著降低疼痛評(píng)分及阿片用量。要點(diǎn)一要點(diǎn)二中等推薦(GradeB)乳房切除術(shù)聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯(PECSII)與前鋸肌平面阻滯(SAPB)，基于非隨機(jī)對(duì)照研究顯示其減少慢性術(shù)后疼痛發(fā)生率的效應(yīng)。弱推薦(GradeC)兒童髂腹股溝神經(jīng)阻滯因證據(jù)局限于小樣本研究，需結(jié)合個(gè)體化評(píng)估實(shí)施，體現(xiàn)臨床判斷與循證證據(jù)的平衡。要點(diǎn)三推薦強(qiáng)度分級(jí)多模式鎮(zhèn)痛關(guān)鍵組件2.切口局部浸潤(rùn)在手術(shù)切口周圍注射局部麻醉藥（如羅哌卡因、布比卡因），通過直接阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其適用于淺表手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。通過留置導(dǎo)管在手術(shù)創(chuàng)面持續(xù)輸注局部麻醉藥，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間至24-48小時(shí)，減少全身鎮(zhèn)痛藥需求。在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)將局部麻醉藥噴灑在腹膜表面，特別適用于膽囊切除術(shù)等上腹部手術(shù)的內(nèi)臟痛控制。主要用于骨科手術(shù)，但在腹部手術(shù)中也可用于特定部位（如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）的靶向鎮(zhèn)痛。在局部麻醉藥中添加腎上腺素（延長(zhǎng)作用時(shí)間）、地塞米松（延長(zhǎng)阻滯時(shí)間）或可樂定（增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果）以優(yōu)化療效。持續(xù)傷口浸潤(rùn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局部麻醉藥復(fù)合佐劑腹膜內(nèi)局部麻醉局部鎮(zhèn)痛技術(shù)筋膜平面阻滯包括腹橫肌平面阻滯（TAP）、豎脊肌平面阻滯（ESP）等，通過將局麻藥注入筋膜間隙阻斷多節(jié)段神經(jīng)傳導(dǎo)，適用于胸腹部大范圍手術(shù)。椎旁阻滯單側(cè)或多節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯可提供單側(cè)軀體和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，特別適合乳房切除術(shù)和胸腔手術(shù)。硬膜外鎮(zhèn)痛通過導(dǎo)管持續(xù)輸注低濃度局麻藥和阿片類藥物混合液，提供節(jié)段性鎮(zhèn)痛，仍是開放腹部大手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。鞘內(nèi)注射單次注射阿片類藥物（如嗎啡）聯(lián)合局麻藥可提供長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)的鎮(zhèn)痛，適用于下腹部和盆腔手術(shù)。區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)非阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚：通過中樞COX-2抑制發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛作用，作為基礎(chǔ)用藥可用于所有手術(shù)類型，需注意每日劑量限制（成人≤4g/天）。NSAIDs/COX-2抑制劑：通過抑制前列腺素合成減輕炎癥性疼痛，特別適用于骨科和軟組織手術(shù)，但需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)和腎功能。加巴噴丁類藥物：通過調(diào)節(jié)鈣通道減少中樞敏化，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛成分有效，建議術(shù)前單次劑量使用。成人患者鎮(zhèn)痛推薦3.強(qiáng)推薦筋膜平面阻滯：指南強(qiáng)烈建議在肺葉切除術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等開放心胸外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用筋膜平面阻滯（FPB），可顯著降低靜息痛評(píng)分（MD=-1.33）并減少60mg嗎啡等效劑量，尤其對(duì)胸壁骨骼肌疼痛控制效果突出。內(nèi)臟疼痛需聯(lián)合干預(yù)：雖然FPB能有效覆蓋胸壁疼痛，但對(duì)于心臟或肺部手術(shù)產(chǎn)生的內(nèi)臟痛，仍需結(jié)合硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈多模式鎮(zhèn)痛方案，形成互補(bǔ)作用機(jī)制。技術(shù)選擇與實(shí)施要點(diǎn)：推薦采用胸椎旁阻滯或前鋸肌平面阻滯等特定技術(shù)，需在超聲引導(dǎo)下精確定位，確保藥物擴(kuò)散至目標(biāo)筋膜間隙，同時(shí)注意避免氣胸等并發(fā)癥。開放心胸外科手術(shù)乳房切除術(shù)優(yōu)選FPB：強(qiáng)烈推薦采用胸神經(jīng)阻滯（PecsII）或前鋸肌平面阻滯（SAPB），其鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)（P>0.05），但能更顯著改善術(shù)后康復(fù)質(zhì)量（QoR-40評(píng)分提高11.79分）并降低慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)。開放腹部手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方案：對(duì)于肝切除、胃腸手術(shù)等開放腹部手術(shù)，腹橫肌平面阻滯（TAP）和腰方肌阻滯（QLB）可降低24小時(shí)靜息痛（MD=-0.68）及動(dòng)態(tài)痛（MD=-0.78），同時(shí)減少35mg阿片類藥物消耗。盆腔手術(shù)特殊考量：推薦采用髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合低濃度局麻藥持續(xù)輸注，需注意解剖變異及藥物容量控制，避免股神經(jīng)意外阻滯導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙?；颊邼M意度提升：FPB在腹部手術(shù)中的應(yīng)用使患者滿意度提升達(dá)2.59個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差單位，尤其適用于合并呼吸系統(tǒng)疾病或肥胖患者，減少阿片相關(guān)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。乳房切除與腹部手術(shù)微創(chuàng)腹部手術(shù)明確獲益：腹腔鏡膽囊切除術(shù)、減重手術(shù)等推薦采用TAP阻滯，可覆蓋套管穿刺部位疼痛，需聯(lián)合靜脈NSAIDs控制內(nèi)臟痛，形成"外周+中樞"雙重阻斷策略。胸腔鏡手術(shù)技術(shù)優(yōu)化：針對(duì)肺葉切除術(shù)等胸腔鏡手術(shù)，胸鎖乳突肌平面阻滯能有效降低術(shù)后24小時(shí)動(dòng)態(tài)疼痛（SMD=-1.47），相比硬膜外阻滯更少引起低血壓等血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。疝修補(bǔ)術(shù)有條件推薦：開放疝修補(bǔ)術(shù)中有條件使用FPB，需根據(jù)疝類型（腹股溝/切口疝）選擇髂腹下神經(jīng)阻滯或腹直肌鞘阻滯，注意局麻藥濃度與容量配比以平衡鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)與運(yùn)動(dòng)阻滯程度。010203微創(chuàng)手術(shù)與疝修補(bǔ)術(shù)兒童患者鎮(zhèn)痛推薦4.開放心臟或胸科手術(shù)心臟或胸科手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛劇烈，需結(jié)合局部麻醉與全身鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類、非甾體抗炎藥）以降低單一用藥副作用，同時(shí)優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛的必要性超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯可精準(zhǔn)靶向手術(shù)區(qū)域，減少全身阿片類藥物用量，避免呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合兒童生理特點(diǎn)。神經(jīng)阻滯技術(shù)的優(yōu)勢(shì)有效鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期呼吸訓(xùn)練和肢體活動(dòng)的基礎(chǔ)，可預(yù)防肺不張、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，加速康復(fù)進(jìn)程。早期活動(dòng)與康復(fù)局部浸潤(rùn)麻醉的應(yīng)用術(shù)中使用羅哌卡因等長(zhǎng)效局麻藥切口浸潤(rùn)，可覆蓋術(shù)后6-12小時(shí)疼痛高峰，減少口服鎮(zhèn)痛藥需求。非藥物輔助措施術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰敷聯(lián)合體位調(diào)整（如半臥位）減輕腫脹，指導(dǎo)家長(zhǎng)通過玩具、音樂分散患兒注意力，降低疼痛敏感性。藥物選擇原則首選對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬等非甾體抗炎藥，阿片類藥物僅作為補(bǔ)救措施，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)劑量及不良反應(yīng)。開放疝修補(bǔ)術(shù)行為學(xué)量表的核心地位：FLACC量表適用于1-18歲患兒，通過表情、肢體動(dòng)作等5項(xiàng)指標(biāo)客觀評(píng)分；CRIES量表則專為嬰兒設(shè)計(jì)，結(jié)合哭泣、氧飽和度等參數(shù)綜合判斷。家長(zhǎng)參與的動(dòng)態(tài)評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員需培訓(xùn)家長(zhǎng)觀察患兒睡眠、食欲等非典型疼痛表現(xiàn)，并記錄疼痛日記以輔助調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。體重與代謝差異：兒童藥物劑量需按公斤體重精確計(jì)算，尤其關(guān)注肝腎功能未成熟患兒的藥物代謝延遲風(fēng)險(xiǎn)?；蚨鄳B(tài)性影響：CYP2D6酶活性差異可能導(dǎo)致可待因等前體藥療效波動(dòng)，必要時(shí)需進(jìn)行基因檢測(cè)或換用替代藥物。呼吸抑制監(jiān)測(cè)：使用阿片類藥物時(shí)需持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率和血氧飽和度，配備納洛酮等急救藥物。傷口感染預(yù)警：指導(dǎo)家長(zhǎng)識(shí)別紅腫、滲液等感染征象，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)避免傷口接觸水，定期換藥并觀察愈合情況。疼痛評(píng)估工具的選擇個(gè)體化劑量調(diào)整并發(fā)癥預(yù)防特殊考量因素實(shí)施策略與管理5.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作麻醉科主導(dǎo)鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)：麻醉醫(yī)師需根據(jù)手術(shù)類型和患者特征制定個(gè)體化區(qū)域阻滯計(jì)劃，與外科團(tuán)隊(duì)溝通切口位置和神經(jīng)支配區(qū)域，確保阻滯范圍覆蓋手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)域。例如在胸腔鏡手術(shù)前聯(lián)合胸外科醫(yī)師確認(rèn)肋間神經(jīng)阻滯的靶向節(jié)段。護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估：術(shù)后護(hù)理人員需接受標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估培訓(xùn)（如NRS/VAS量表使用），實(shí)時(shí)記錄阻滯效果和阿片類藥物補(bǔ)救用量，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足時(shí)及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診流程。藥劑科參與藥物優(yōu)化：臨床藥師應(yīng)指導(dǎo)局部麻醉藥配伍方案（如羅哌卡因與地塞米松復(fù)合使用），監(jiān)測(cè)藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)，特別關(guān)注肝腎功能異?；颊叩木致樗幋x調(diào)整。01將筋膜平面阻滯納入ERAS路徑，術(shù)前評(píng)估患者心肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，優(yōu)化阻滯時(shí)機(jī)（如術(shù)前24小時(shí)超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯），減少全麻藥物用量并促進(jìn)早期下床活動(dòng)。術(shù)前預(yù)康復(fù)與區(qū)域阻滯協(xié)同02針對(duì)腹腔鏡手術(shù)開發(fā)腹壁穿刺口特異性阻滯方案（如腹直肌鞘阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯），通過精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛支持術(shù)后6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。微創(chuàng)手術(shù)與靶向阻滯技術(shù)結(jié)合03根據(jù)區(qū)域鎮(zhèn)痛效果階梯式制定活動(dòng)計(jì)劃，例如胸段硬膜外鎮(zhèn)痛患者術(shù)后第1天完成床邊坐起，第2天實(shí)現(xiàn)病房?jī)?nèi)步行，同步減少靜脈阿片類藥物輸注。動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)后康復(fù)目標(biāo)04建立阻滯消退預(yù)警機(jī)制，在導(dǎo)管拔除前24小時(shí)啟動(dòng)口服鎮(zhèn)痛方案，確保家庭鎮(zhèn)痛無(wú)縫銜接，降低再入院率。出院標(biāo)準(zhǔn)與延續(xù)性鎮(zhèn)痛銜接加速康復(fù)外科整合實(shí)時(shí)超聲評(píng)估阻滯效果：采用床旁超聲監(jiān)測(cè)局麻藥擴(kuò)散范圍，對(duì)覆蓋不全的病例補(bǔ)充阻滯（如肋間神經(jīng)阻滯后追加前鋸肌平面阻滯），動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物濃度和容量。并發(fā)癥預(yù)警系統(tǒng)建設(shè)：建立神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（如局麻藥中毒、神經(jīng)損傷）的電子化監(jiān)測(cè)指標(biāo)，設(shè)定肌酸激酶閾值預(yù)警筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)。個(gè)體化阿片類藥物補(bǔ)救策略：根據(jù)患者基因檢測(cè)結(jié)果（如OPRM1基因型）制定補(bǔ)救方案，對(duì)阿片類藥物高需求患者采用低劑量納洛酮聯(lián)合PCA泵，平衡鎮(zhèn)痛與副作用。圍術(shù)期評(píng)估與調(diào)整證據(jù)局限與研究建議6.當(dāng)前證據(jù)局限性現(xiàn)有研究主要集中于成人群體，兒童心胸手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案缺乏高質(zhì)量循證依據(jù)，尤其是不同年齡段的藥代動(dòng)力學(xué)差異和神經(jīng)阻滯安全性評(píng)估不足。兒童患者數(shù)據(jù)不足超聲引導(dǎo)等新技術(shù)雖廣泛應(yīng)用，但操作規(guī)范（如穿刺路徑、藥物濃度梯度）尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床效果可比性降低。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化缺失現(xiàn)有證據(jù)多聚焦術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分和阿片類藥物需求，對(duì)慢性術(shù)后疼痛（CPSP）預(yù)防的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)有限。長(zhǎng)期結(jié)局研究缺乏兒童鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化開展針對(duì)兒童患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），評(píng)估胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）與肋間神經(jīng)阻滯（ICNB）的劑量-效應(yīng)關(guān)系及神經(jīng)發(fā)育影響。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化研究建立超聲引導(dǎo)下筋膜平面阻滯的操作共識(shí)，明確羅哌卡因與利多卡因的最佳配比及濃度梯度設(shè)計(jì)原則。數(shù)字技術(shù)整合探索AI輔助疼痛評(píng)估模型的臨床應(yīng)用，如基于異構(gòu)數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)的動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛方案調(diào)整，提升多模式鎮(zhèn)痛的精準(zhǔn)性。未來(lái)研究方向2026版指南首次系統(tǒng)整合兒童患者數(shù)據(jù)與新技術(shù)證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供分層推薦（強(qiáng)推薦/有條件推薦）