2025SIR實踐指南：經(jīng)皮動靜脈瘺透析通路透析通路管理的專業(yè)實踐目錄第一章第二章第三章pAVF背景概述患者評估標準手術(shù)操作流程目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥管理術(shù)后護理規(guī)范指南更新與展望pAVF背景概述1.定義與技術(shù)原理經(jīng)皮動靜脈瘺（pAVF）是通過介入放射學(xué)技術(shù)在皮下直接連接動脈和靜脈的血管通路，無需傳統(tǒng)外科手術(shù)切開，利用超聲或DSA引導(dǎo)完成血管吻合，創(chuàng)傷小且恢復(fù)快。微創(chuàng)血管介入技術(shù)通過動脈高壓血流沖擊靜脈壁，促使靜脈血管擴張和管壁增厚，形成直徑4-6mm的高流量通路，滿足透析所需的200-500ml/min血流量要求。血流動力學(xué)機制如Velocity?pAVFSystem等專用器械，通過球囊擴張或射頻消融等技術(shù)實現(xiàn)血管吻合，操作精準度可達亞毫米級，顯著降低血管損傷風(fēng)險。設(shè)備系統(tǒng)支持01適用于需長期血液透析但自體血管條件差（如糖尿病血管病變）或傳統(tǒng)AVF失敗者，尤其適合上肢血管資源耗竭的病例。慢性腎病終末期（ESRD）患者02針對反復(fù)透析穿刺導(dǎo)致的靜脈狹窄（狹窄率>50%）、血栓形成或人工血管通路失功，pAVF可重建血流通道，避免中心靜脈導(dǎo)管依賴。血管狹窄或閉塞03對于既往透析通路感染（如金黃色葡萄球菌感染）需移除人工血管者，pAVF可減少異物植入相關(guān)感染復(fù)發(fā)概率。感染風(fēng)險控制04當患者存在嚴重動脈硬化、鎖骨下靜脈狹窄等外科手術(shù)禁忌時，經(jīng)皮技術(shù)可通過側(cè)支循環(huán)建立替代通路。特殊解剖限制病理適應(yīng)癥分析早期探索階段20世紀末首次嘗試經(jīng)導(dǎo)管動靜脈吻合，受限于器械精度和影像引導(dǎo)技術(shù)，早期并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，包括吻合口破裂和早期血栓形成。超聲/DSA融合時代2010年后隨著實時超聲導(dǎo)航和三維DSA的應(yīng)用，手術(shù)成功率提升至85%以上，球囊輔助的血管成形術(shù)（PTA）成為處理狹窄的標準輔助手段?，F(xiàn)代器械革新2020年推出的熱成型導(dǎo)絲和可調(diào)徑球囊導(dǎo)管，使pAVF成熟時間從傳統(tǒng)AVF的6-8周縮短至2-4周，即刻通暢率可達92%。技術(shù)發(fā)展歷程患者評估標準2.終末期腎病指征腎小球濾過率持續(xù)低下：當患者腎小球濾過率持續(xù)低于15毫升每分鐘，并伴有尿毒癥癥狀如水腫、乏力、食欲減退時，表明腎臟功能已嚴重衰竭，需考慮建立透析通路。代謝廢物潴留表現(xiàn)：出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢等尿毒癥癥狀，且通過實驗室檢查證實血肌酐和尿素氮水平顯著升高，提示需進行腎臟替代治療。水電解質(zhì)紊亂難以控制：存在嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）或代謝性酸中毒（pH＜7.1）等危及生命的電解質(zhì)紊亂，常規(guī)治療無效時需緊急透析干預(yù)。首選非優(yōu)勢上肢的橈動脈-頭靜脈瘺，需通過超聲評估動脈內(nèi)徑≥2.0mm、靜脈內(nèi)徑≥2.5mm且無狹窄或血栓形成。上肢血管評估通過物理檢查或影像學(xué)確認擬用靜脈無纖維化、狹窄或中心靜脈阻塞，靜脈壓測定顯示回流通暢。靜脈通暢性檢查采用Allen試驗或超聲檢查證實側(cè)支循環(huán)良好，擬穿刺動脈遠端血流灌注充足，避免術(shù)后缺血并發(fā)癥。動脈血流充足性通過CT血管造影評估擬穿刺區(qū)域血管鈣化程度，嚴重鈣化血管需考慮替代通路方案。血管鈣化評估血管解剖條件要求生存期與合并癥評估綜合評估患者年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)及并發(fā)癥情況，預(yù)期生存期應(yīng)＞1年方考慮永久性通路建立。預(yù)期生存期評估對合并嚴重心力衰竭、未控制的高血壓或冠心病的患者，需先優(yōu)化心血管治療再評估通路手術(shù)風(fēng)險。心血管合并癥管理糖尿病患者需評估肢體末梢循環(huán)和感染風(fēng)險，免疫抑制患者需預(yù)防性使用抗生素降低感染并發(fā)癥。感染風(fēng)險控制手術(shù)操作流程3.血管評估標準化術(shù)前必須采用超聲測量橈動脈（≥2mm）和頭靜脈（≥2.5mm）直徑，評估血管通暢性及血流速度（>500ml/min），排除嚴重鈣化或解剖變異等禁忌癥。藥物管理方案術(shù)前1周停用抗凝藥物（如華法林、阿司匹林），高血壓患者需控制血壓達標（常用鈣拮抗劑或ARB類藥物），糖尿病患者維持血糖穩(wěn)定（HbA1c<7%）。多學(xué)科團隊確認由介入放射科醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師和血管通路協(xié)調(diào)員共同審核患者適應(yīng)癥，簽署包含手術(shù)風(fēng)險（竊血綜合征、血栓形成等）的知情同意書，并完成麻醉評估。術(shù)前準備規(guī)范采用第三代雙向射頻導(dǎo)管（工作溫度60-80℃）在目標血管段（動脈-靜脈連接處）進行環(huán)形消融，確保全層血管壁融合，消融時間控制在90-120秒/點位。射頻消融系統(tǒng)啟動通過高頻探頭（20MHz）實時監(jiān)測血管壁層次結(jié)構(gòu)，確認消融深度達血管外膜，避免穿孔風(fēng)險，同時動態(tài)調(diào)整導(dǎo)管與血管壁的接觸壓力（維持30-50g壓力）。血管內(nèi)超聲定位使用4-6mm球囊擴張新生成瘺口，維持擴張壓力8-10atm持續(xù)2分鐘，使瘺口直徑達到4-6mm標準，同步超聲監(jiān)測血流速（目標>600ml/min）。吻合口成型技術(shù)采用血管閉合裝置（如膠原塞）封閉動脈穿刺點，靜脈側(cè)壓迫止血15分鐘，術(shù)后2小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測穿刺點出血情況及遠端脈搏。止血與穿刺點管理器械系統(tǒng)操作步驟三維重建導(dǎo)航應(yīng)用多普勒超聲構(gòu)建動靜脈三維路徑圖，標記血管分叉、鈣化斑塊等關(guān)鍵解剖標志，規(guī)劃最佳穿刺路徑（避開神經(jīng)束及肌腱結(jié)構(gòu)）。術(shù)中持續(xù)測量瘺口近端動脈峰值流速（PSV）及靜脈段搏動指數(shù)（PI），當PSV>300cm/s或PI<1.5時提示狹窄風(fēng)險，需即時球囊成形干預(yù)。通過超聲彈性成像技術(shù)識別血管壁異常震動（頻率>100Hz），早期預(yù)測竊血綜合征或動脈瘤形成，敏感性達92%（特異性88%）。實時血流動力學(xué)監(jiān)測并發(fā)癥預(yù)警系統(tǒng)超聲引導(dǎo)關(guān)鍵技術(shù)并發(fā)癥管理4.拉緊式止血法利用苯扎氯銨貼彈力大的特性，通過拉緊皮膚減少接觸面積，增加局部壓強，使針頭、皮膚和血管緊密貼合，形成持續(xù)加壓效果，促進血液凝固成塊而止血。明膠海綿止血將適量明膠海綿覆蓋在出血點上方，再用創(chuàng)可貼以藥墊對準海綿正中加壓固定，利用海綿的多孔結(jié)構(gòu)和吸水膨脹特性實現(xiàn)物理壓迫止血。藻酸鈣敷料應(yīng)用采用藻酸鈣制成的止血敷料進行壓迫，其鈣離子可加速凝血因子激活，同時形成凝膠狀屏障保護創(chuàng)面，適用于抗凝治療后的難治性出血。穿刺點出血控制輸入標題支架植入指征球囊血管成形術(shù)通過超聲引導(dǎo)下置入高壓球囊導(dǎo)管，對狹窄段靜脈進行擴張，要求擴張后殘余狹窄率<30%，術(shù)后需聯(lián)合抗血小板治療防止再狹窄。建立術(shù)后1、3、6、12個月的規(guī)律隨訪制度，通過血流速測定（<500ml/min提示狹窄）和血管內(nèi)徑測量實現(xiàn)早期干預(yù)。應(yīng)用紫杉醇涂層球囊或支架，通過局部釋放抗增殖藥物抑制內(nèi)膜增生，可使12個月初級通暢率提升至78%。對于彈性回縮或反復(fù)狹窄（6個月內(nèi)≥2次）的病例，推薦使用覆膜支架，其通暢率較裸支架提高35%，特別適用于吻合口及中心靜脈狹窄。定期超聲監(jiān)測藥物涂層器械靜脈狹窄處理方案竊血綜合征干預(yù)采用banding手術(shù)或置入限流裝置，將瘺口血流速控制在800-1200ml/min范圍，既能保證透析需求又可改善遠端缺血癥狀。血流限制技術(shù)對于重度竊血（伴靜息痛或組織壞死），需在24小時內(nèi)實施遠端血管旁路移植或瘺口修正術(shù)，恢復(fù)肢體遠端灌注。血管重建方案對輕度病例指導(dǎo)患者使用壓力袖帶進行每日間斷壓迫訓(xùn)練，促進側(cè)支循環(huán)建立，6周有效率達62%。漸進性壓迫訓(xùn)練術(shù)后護理規(guī)范5.震顫與雜音評估每日觸診檢查內(nèi)瘺震顫強度，聽診血管雜音特征性改變，異常減弱可能提示血栓形成或狹窄，需立即干預(yù)。靜脈壓動態(tài)觀察記錄每次透析時的動態(tài)靜脈壓數(shù)值，壓力持續(xù)升高超過150mmHg需警惕靜脈流出道狹窄，及時行影像學(xué)確認。血流量監(jiān)測術(shù)后需定期檢測通路血流量，維持500ml/min以上的標準值，采用超聲稀釋法或熱稀釋法進行精確測量，確保透析充分性。通路功能監(jiān)測指標穿刺部位護理嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，穿刺后壓迫止血采用"三點式"手法，壓力適中避免血腫形成，72小時內(nèi)禁止浸濕敷料。肢體功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后第3天開始握力球訓(xùn)練，每日3組每組20次，促進靜脈擴張，但需避免劇烈運動導(dǎo)致吻合口撕裂。皮膚完整性管理定期檢查穿刺點周圍皮膚狀況，使用水膠體敷料預(yù)防角質(zhì)化，出現(xiàn)假性動脈瘤時需定制加壓護具保護。溫度與壓迫禁忌禁止在通路側(cè)肢體測量血壓、抽血或佩戴緊束飾品，冬季需注意保暖避免血管痙攣，睡眠時保持肢體自然伸展位。日常維護操作要點隨訪評估時間節(jié)點術(shù)后7天基線評估：完成首次超聲檢查，確認吻合口通暢性，測量血流速度及血管直徑，建立個體化隨訪檔案。1個月功能成熟度評價：綜合評估穿刺可行性，檢測尿素清除率（Kt/V）達標情況，調(diào)整抗凝方案預(yù)防早期血栓。6個月長期通暢性分析：通過DSA或CT血管造影全面評估通路結(jié)構(gòu)，篩查無癥狀性狹窄，對血流動力學(xué)異常者行預(yù)防性PTA干預(yù)。指南更新與展望6.設(shè)定6個月通暢率>85%的質(zhì)量基準，通過定期超聲檢查和血流動力學(xué)評估來驗證通路的長期有效性。通暢率指標要求開展pAVF的中心年手術(shù)量≥50例，確保術(shù)者具備足夠的臨床經(jīng)驗和技術(shù)熟練度，以維持手術(shù)質(zhì)量的穩(wěn)定性。手術(shù)量標準明確規(guī)定超聲使用率需達到100%，在術(shù)前評估、術(shù)中引導(dǎo)和術(shù)后隨訪中必須全程采用影像學(xué)監(jiān)測，確保血管通路的精準建立。影像引導(dǎo)規(guī)范質(zhì)量控制體系團隊組成要求必須由介入放射科醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師和血管通路協(xié)調(diào)員組成核心治療團隊，各自負責(zé)手術(shù)實施、患者篩選和術(shù)后管理。聯(lián)合決策流程建立標準化病例討論制度，對復(fù)雜病例（如血管條件差或既往通路失敗者）需經(jīng)多學(xué)科會診后制定個體化方案。隨訪分工協(xié)作術(shù)后1/3/6個月分別由不同?？曝撠?zé)評估（介入科查超聲、腎內(nèi)科評透析效果、協(xié)調(diào)員跟蹤并發(fā)癥）。數(shù)據(jù)共享平臺開發(fā)統(tǒng)一電子病歷系統(tǒng)，實時更新患者血管通路參數(shù)、透析記錄和并發(fā)癥數(shù)據(jù)，實現(xiàn)跨