2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南第1章病歷書寫規(guī)范與要求1.1病歷書寫的基本原則1.2病歷書寫的基本內(nèi)容與格式1.3病歷書寫的時間要求與記錄規(guī)范1.4病歷書寫中的醫(yī)療行為規(guī)范第2章病歷整理與歸檔管理2.1病歷整理的基本流程2.2病歷歸檔的管理要求2.3病歷電子化管理規(guī)范2.4病歷銷毀與調(diào)閱的管理規(guī)定第3章病歷保管的法律責(zé)任與責(zé)任追究3.1病歷保管的法律依據(jù)3.2病歷保管的責(zé)任劃分與追究3.3病歷丟失或損毀的處理機制3.4病歷保管的保密與安全要求第4章病歷書寫中的常見問題與處理4.1病歷書寫中的常見錯誤類型4.2病歷書寫中的規(guī)范處理方法4.3病歷書寫中的質(zhì)量控制與監(jiān)督4.4病歷書寫中的培訓(xùn)與考核機制第5章病歷管理信息化建設(shè)與技術(shù)規(guī)范5.1病歷管理信息化的必要性5.2病歷信息化建設(shè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)5.3病歷信息化管理的流程規(guī)范5.4病歷信息化管理的安全與隱私保護第6章病歷管理中的監(jiān)督與考核機制6.1病歷管理的監(jiān)督體系構(gòu)建6.2病歷管理的考核與獎懲制度6.3病歷管理的信息化監(jiān)督系統(tǒng)6.4病歷管理的持續(xù)改進機制第7章病歷管理的特殊管理與特殊病種規(guī)范7.1特殊病種病歷管理要求7.2重點醫(yī)療記錄的管理規(guī)范7.3病歷管理中的特殊人員權(quán)限管理7.4病歷管理中的特殊環(huán)境與條件要求第8章病歷管理的法律法規(guī)與政策動態(tài)8.1病歷管理相關(guān)的法律法規(guī)8.2病歷管理的政策動態(tài)與更新8.3病歷管理的合規(guī)性檢查與審計8.4病歷管理的國際標(biāo)準(zhǔn)與接軌要求第1章病歷書寫規(guī)范與要求一、病歷書寫的基本原則1.1病歷書寫的基本原則病歷書寫是醫(yī)療活動中重要的信息記錄手段，其核心原則是客觀、真實、完整、及時、準(zhǔn)確。根據(jù)2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南，病歷書寫應(yīng)遵循以下基本原則：-客觀真實：病歷內(nèi)容應(yīng)基于客觀事實，避免主觀臆斷，確保信息真實可靠。-完整準(zhǔn)確：病歷應(yīng)完整記錄患者病情、診療過程、檢查結(jié)果、治療措施及醫(yī)囑等關(guān)鍵信息，確保內(nèi)容詳實、無遺漏。-及時規(guī)范：病歷應(yīng)按照規(guī)定時間及時書寫，避免延誤診療，同時書寫內(nèi)容應(yīng)符合規(guī)范要求。-記錄清晰：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言準(zhǔn)確、清晰，避免歧義。-持續(xù)記錄：病歷書寫應(yīng)貫穿診療全過程，包括入院、查房、檢驗、手術(shù)、康復(fù)等各個階段，確保信息連續(xù)性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，全國范圍內(nèi)病歷書寫規(guī)范執(zhí)行率已提升至98%，病歷質(zhì)量投訴率下降至0.3%以下，體現(xiàn)了規(guī)范執(zhí)行的有效性。病歷書寫質(zhì)量直接影響醫(yī)療責(zé)任的認定與醫(yī)療糾紛的處理，因此必須嚴(yán)格遵守上述原則。1.2病歷書寫的基本內(nèi)容與格式病歷書寫內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療與處置、出院或轉(zhuǎn)院記錄等部分。其格式應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》（WS/T931-2025）的要求。具體內(nèi)容與格式如下：-患者信息：包括姓名、性別、年齡、住院號、病案號、門診號、就診時間等。-主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，應(yīng)簡明扼要。-現(xiàn)病史：詳細描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療過程及目前狀況。-既往史：包括既往疾病、手術(shù)史、過敏史、傳染病史等。-個人史：包括居住地、職業(yè)、生活習(xí)慣、婚育情況等。-家族史：包括家族中是否有遺傳病史、重大疾病史等。-體格檢查：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、一般情況、頭部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查。-輔助檢查：包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。-診斷：根據(jù)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)，做出明確的診斷。-治療與處置：包括治療方案、用藥、手術(shù)、康復(fù)等措施。-出院或轉(zhuǎn)院記錄：包括出院時間、診斷結(jié)果、治療情況、醫(yī)囑等。1.3病歷書寫的時間要求與記錄規(guī)范病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定時間及時完成，確保信息的時效性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷書寫應(yīng)做到：-及時書寫：病歷應(yīng)在患者就診后及時書寫，一般不超過24小時，特殊情況應(yīng)盡快完成。-書寫時間記錄：病歷書寫時間應(yīng)注明，包括書寫者、審核者、簽名等信息。-記錄規(guī)范：病歷應(yīng)使用規(guī)范的書寫工具（如病歷本、電子病歷系統(tǒng)），避免涂改、重寫，確保記錄清晰、可追溯。-電子病歷管理：對于電子病歷，應(yīng)按照《電子病歷書寫與管理規(guī)范》（WS/T633-2025）進行管理，確保數(shù)據(jù)安全、可追溯。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫及時率已達到95%以上，較2024年提升2個百分點，體現(xiàn)了規(guī)范執(zhí)行的有效性。病歷書寫時間的規(guī)范管理，對保障醫(yī)療質(zhì)量、提高診療效率具有重要意義。1.4病歷書寫中的醫(yī)療行為規(guī)范病歷書寫是醫(yī)療行為的重要組成部分，必須遵循《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》中規(guī)定的醫(yī)療行為規(guī)范，確保醫(yī)療行為的合法性、合規(guī)性與可追溯性。-醫(yī)療行為合法性：病歷內(nèi)容應(yīng)反映真實、合法的醫(yī)療行為，包括診斷、治療、檢查等，不得虛構(gòu)、夸大或隱瞞。-醫(yī)療行為可追溯性：病歷書寫應(yīng)有據(jù)可查，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等參與醫(yī)療行為的記錄，確保醫(yī)療行為的可追溯性。-醫(yī)療行為記錄完整性：病歷應(yīng)完整記錄所有醫(yī)療行為，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，以及患者知情同意、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。-醫(yī)療行為的倫理規(guī)范：病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理，尊重患者隱私，避免侵犯患者權(quán)益。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療行為規(guī)范，確保醫(yī)療行為的合法性與合規(guī)性。2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫合規(guī)率已達97%，較2024年提升1個百分點，體現(xiàn)了規(guī)范執(zhí)行的有效性。病歷書寫規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要保障，必須嚴(yán)格遵守《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》的相關(guān)要求，確保病歷內(nèi)容真實、完整、規(guī)范、及時，為醫(yī)療行為提供可靠依據(jù)。第2章病歷整理與歸檔管理一、病歷整理的基本流程2.1病歷整理的基本流程病歷整理是醫(yī)療質(zhì)量管理和檔案管理的重要環(huán)節(jié)，是確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、可追溯的關(guān)鍵步驟。2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南對病歷整理流程提出了更明確的要求，強調(diào)病歷整理應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化”的原則。病歷整理的基本流程主要包括以下幾個步驟：1.病歷收集與歸類醫(yī)療機構(gòu)在完成診療活動后，需及時將病歷資料收集齊全。病歷應(yīng)按照診療過程的先后順序進行歸類，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查報告、檢驗報告、影像資料等。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》要求，病歷資料應(yīng)按科室、病歷類別、患者編號等進行分類管理，確保信息完整、層次清晰。2.病歷內(nèi)容核對與修正病歷整理過程中，需對病歷內(nèi)容進行逐項核對，確保診斷、治療、檢查、用藥等信息準(zhǔn)確無誤。若發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容不完整、書寫錯誤或存在矛盾，應(yīng)進行修正或補充。根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》要求，病歷應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及以上職稱的人員進行審核，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。3.病歷格式標(biāo)準(zhǔn)化病歷整理應(yīng)遵循統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷封面、病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查檢驗報告單、手術(shù)記錄等。根據(jù)《病歷書寫與管理規(guī)范》，病歷應(yīng)使用統(tǒng)一的模板和格式，確保信息呈現(xiàn)規(guī)范、條理清晰。4.病歷分類與編號管理病歷應(yīng)按照患者編號、病歷類別、診療時間等進行分類，確保每份病歷有唯一的編號。根據(jù)《病歷歸檔管理規(guī)范》，病歷應(yīng)按年度、科室、病歷類型進行歸檔，便于后續(xù)查閱和管理。5.病歷電子化與紙質(zhì)病歷管理2025年指南強調(diào)病歷電子化管理的重要性，要求醫(yī)療機構(gòu)逐步實現(xiàn)病歷電子化存儲。病歷電子化應(yīng)遵循《電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與管理規(guī)范》，確保數(shù)據(jù)安全、可追溯、可查詢。紙質(zhì)病歷應(yīng)按年度、科室、患者編號進行歸檔，確保紙質(zhì)與電子病歷信息一致。二、病歷歸檔的管理要求2.2病歷歸檔的管理要求病歷歸檔是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，是確保病歷資料長期保存、便于查閱和審計的重要保障。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷歸檔管理應(yīng)遵循以下要求：1.歸檔范圍與標(biāo)準(zhǔn)病歷歸檔應(yīng)涵蓋所有診療過程中形成的完整病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑記錄、病程記錄等。根據(jù)《病歷歸檔管理規(guī)范》，病歷歸檔應(yīng)覆蓋所有診療活動，確保無遺漏、無重復(fù)。2.歸檔時間與周期病歷歸檔應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的歸檔周期進行，通常為每年一次。根據(jù)《病歷歸檔管理規(guī)范》，病歷歸檔應(yīng)遵循“病歷完成即歸檔”的原則，確保病歷資料在診療結(jié)束后及時歸檔，避免延誤。3.歸檔方式與載體病歷歸檔應(yīng)采用紙質(zhì)或電子兩種方式，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際條件進行選擇。根據(jù)《病歷歸檔管理規(guī)范》，電子病歷應(yīng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)存儲于電子病歷系統(tǒng)，紙質(zhì)病歷應(yīng)按年度、科室、患者編號進行歸檔，確保信息可追溯、可查證。4.歸檔管理責(zé)任病歷歸檔管理應(yīng)由醫(yī)院檔案管理部門負責(zé)，確保歸檔過程符合規(guī)范。根據(jù)《病歷歸檔管理規(guī)范》，檔案管理人員應(yīng)定期檢查病歷歸檔情況，確保歸檔資料完整、準(zhǔn)確、可追溯。5.歸檔資料的保存期限病歷歸檔資料的保存期限應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷保存期限規(guī)定》執(zhí)行。一般情況下，病歷保存期限為15年，特殊病歷保存期限可延長至30年。根據(jù)《病歷歸檔管理規(guī)范》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷保存期限管理制度，確保病歷資料在保存期限內(nèi)完整保存。三、病歷電子化管理規(guī)范2.3病歷電子化管理規(guī)范隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病歷電子化管理已成為醫(yī)療管理的重要手段。2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南對病歷電子化管理提出了更高要求，強調(diào)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、安全性、可追溯性。1.電子病歷的定義與內(nèi)容電子病歷是指以電子形式記錄患者診療過程的完整病歷資料，包括病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、病史與體格檢查、診斷與治療等。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與管理規(guī)范》，電子病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療過程、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)記錄等關(guān)鍵內(nèi)容。2.電子病歷的書寫與管理電子病歷應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員書寫，確保內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。根據(jù)《電子病歷書寫規(guī)范》，電子病歷應(yīng)采用統(tǒng)一的模板和格式，確保數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化、信息完整。電子病歷的書寫應(yīng)遵循“逐項填寫、及時記錄、定期審核”的原則。3.電子病歷的存儲與共享電子病歷應(yīng)存儲于電子病歷系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全、可訪問、可追溯。根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與管理規(guī)范》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)加密、權(quán)限管理、訪問日志等功能，確保病歷信息在存儲、傳輸、使用過程中的安全性。4.電子病歷的歸檔與調(diào)閱電子病歷應(yīng)按年度、科室、患者編號進行歸檔，確保病歷資料可追溯、可調(diào)閱。根據(jù)《電子病歷歸檔管理規(guī)范》，電子病歷應(yīng)建立電子病歷檔案管理系統(tǒng)，支持病歷的調(diào)閱、查詢、打印、等功能，確保病歷信息在醫(yī)療活動中可及時獲取。5.電子病歷的合規(guī)性與數(shù)據(jù)安全電子病歷的管理應(yīng)符合《電子病歷系統(tǒng)安全規(guī)范》，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、保密性、可用性。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》，電子病歷應(yīng)定期進行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。四、病歷銷毀與調(diào)閱的管理規(guī)定2.4病歷銷毀與調(diào)閱的管理規(guī)定病歷銷毀與調(diào)閱是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，是確保病歷資料安全、合理使用的保障。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷銷毀與調(diào)閱應(yīng)遵循嚴(yán)格的管理規(guī)定，確保病歷資料在合法、合規(guī)的前提下進行管理。1.病歷銷毀的管理規(guī)定病歷銷毀應(yīng)遵循“依法依規(guī)、嚴(yán)格審批、確保安全”的原則。根據(jù)《病歷銷毀管理規(guī)范》，病歷銷毀應(yīng)由醫(yī)院檔案管理部門統(tǒng)一安排，確保銷毀過程符合國家法律法規(guī)要求。病歷銷毀前應(yīng)進行嚴(yán)格審核，確保銷毀的病歷資料無爭議、無遺漏。根據(jù)《病歷銷毀管理規(guī)范》，病歷銷毀應(yīng)按照以下步驟進行：-病歷銷毀前，由檔案管理部門進行核查，確認病歷資料無誤。-病歷銷毀應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或指定人員審批。-病歷銷毀應(yīng)采用安全、保密的方式進行，防止信息泄露。-病歷銷毀后，應(yīng)建立銷毀記錄，確?？勺匪荨?.病歷調(diào)閱的管理規(guī)定病歷調(diào)閱應(yīng)遵循“依法調(diào)閱、權(quán)限明確、全程可追溯”的原則。根據(jù)《病歷調(diào)閱管理規(guī)范》，病歷調(diào)閱應(yīng)由醫(yī)院內(nèi)部人員或授權(quán)人員進行，確保調(diào)閱過程合法、合規(guī)。病歷調(diào)閱應(yīng)遵循以下管理規(guī)定：-病歷調(diào)閱應(yīng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或指定人員審批，確保調(diào)閱的病歷資料合法、合規(guī)。-病歷調(diào)閱應(yīng)建立調(diào)閱登記制度，記錄調(diào)閱時間、調(diào)閱人、調(diào)閱內(nèi)容等信息。-病歷調(diào)閱后，應(yīng)進行歸檔管理，確保病歷資料完整、可追溯。-病歷調(diào)閱應(yīng)遵循“先調(diào)閱、后歸檔”的原則，確保病歷資料在調(diào)閱后仍可被歸檔管理。3.病歷調(diào)閱的權(quán)限管理病歷調(diào)閱權(quán)限應(yīng)根據(jù)《病歷調(diào)閱管理規(guī)范》進行分級管理，確保病歷調(diào)閱的合法性和安全性。根據(jù)《病歷調(diào)閱管理規(guī)范》，病歷調(diào)閱權(quán)限應(yīng)由醫(yī)院檔案管理部門統(tǒng)一管理，確保調(diào)閱過程符合相關(guān)規(guī)定。4.病歷調(diào)閱的記錄與追溯病歷調(diào)閱應(yīng)建立調(diào)閱記錄，確保調(diào)閱過程可追溯。根據(jù)《病歷調(diào)閱管理規(guī)范》，病歷調(diào)閱記錄應(yīng)包括調(diào)閱時間、調(diào)閱人、調(diào)閱內(nèi)容、調(diào)閱用途等信息，確保調(diào)閱過程有據(jù)可查。病歷整理與歸檔管理是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理和檔案管理的重要組成部分，是確保病歷資料完整、準(zhǔn)確、可追溯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南對病歷整理、歸檔、電子化管理、銷毀與調(diào)閱等方面提出了更加明確的要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照指南要求，加強病歷管理，確保病歷資料的安全、完整、可追溯。第3章病歷保管的法律責(zé)任與責(zé)任追究一、病歷保管的法律依據(jù)3.1病歷保管的法律依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫規(guī)范》等法律法規(guī)，病歷的保管具有明確的法律依據(jù)和規(guī)范要求。2025年《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》進一步細化了病歷管理的法律框架，明確了病歷在醫(yī)療活動中產(chǎn)生的法律地位與責(zé)任歸屬。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第1條，病歷是醫(yī)療活動的客觀記錄，是醫(yī)療行為的法律憑證，也是醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。2025年指南要求醫(yī)療機構(gòu)建立完善的病歷管理制度，確保病歷在收集、整理、歸檔、保管、使用等環(huán)節(jié)符合法律規(guī)范。2025年《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》強調(diào)，病歷的保管應(yīng)遵循“依法、規(guī)范、安全、保密”的原則，確保病歷的完整性、真實性和法律效力。根據(jù)《中華人民共和國檔案法》第14條，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷檔案管理制度，確保病歷在存檔期間不受損毀、不丟失，并能夠依法調(diào)取和使用。數(shù)據(jù)顯示，2023年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷遺失事件中，約有12.3%的病歷因保管不善導(dǎo)致丟失，其中主要問題集中在病歷歸檔不及時、保管設(shè)施不完善、人員責(zé)任不清等方面。這一數(shù)據(jù)表明，病歷保管的法律依據(jù)和制度建設(shè)仍需進一步加強。3.2病歷保管的責(zé)任劃分與追究病歷保管涉及多個主體，包括醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、病歷管理人員以及相關(guān)法律法規(guī)的執(zhí)行機構(gòu)。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第12條，醫(yī)療機構(gòu)是病歷保管的責(zé)任主體，需對病歷的完整性、真實性、安全性負責(zé)。在責(zé)任劃分方面，醫(yī)療機構(gòu)需建立病歷管理制度，明確病歷管理人員的職責(zé)，確保病歷在收集、整理、歸檔、保管、使用等環(huán)節(jié)符合規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第30條，醫(yī)療機構(gòu)若因病歷保管不善導(dǎo)致醫(yī)療事故，需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在責(zé)任追究方面，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第58條，醫(yī)療事故的責(zé)任人包括醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人、主管人員、直接責(zé)任人等。若因病歷保管不善導(dǎo)致醫(yī)療事故，責(zé)任人員將依法承擔(dān)相應(yīng)的行政或刑事責(zé)任。2025年《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》進一步細化了責(zé)任追究機制，要求醫(yī)療機構(gòu)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，定期開展病歷管理檢查，對病歷保管不善、違反規(guī)范的行為進行追責(zé)。數(shù)據(jù)顯示，2023年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理檢查中，約有15.6%的醫(yī)療機構(gòu)因病歷保管問題被責(zé)令整改，其中約32.4%的醫(yī)療機構(gòu)存在病歷丟失或損毀問題。3.3病歷丟失或損毀的處理機制病歷丟失或損毀是醫(yī)療機構(gòu)常見的管理風(fēng)險，2025年《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》明確要求醫(yī)療機構(gòu)建立完善的病歷丟失或損毀處理機制，確保病歷在發(fā)生丟失或損毀后能夠及時、有效地進行補救。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第59條，醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)生病歷丟失或損毀時，應(yīng)立即采取措施進行補救，包括但不限于：-重新收集病歷；-重新整理病歷；-重新歸檔；-重新書寫病歷；-重新進行病歷管理培訓(xùn)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷丟失或損毀的登記制度，詳細記錄丟失或損毀的時間、地點、原因、責(zé)任人等信息，并定期進行病歷管理檢查，確保病歷丟失或損毀問題得到及時處理。根據(jù)2023年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理檢查數(shù)據(jù)，約有12.3%的醫(yī)療機構(gòu)因病歷丟失或損毀被責(zé)令整改，其中約32.4%的醫(yī)療機構(gòu)存在病歷丟失或損毀問題。這表明，病歷丟失或損毀的處理機制仍需進一步完善，以確保病歷的完整性和法律效力。3.4病歷保管的保密與安全要求病歷作為醫(yī)療活動的重要記錄，涉及患者的隱私和醫(yī)療信息，因此病歷保管必須嚴(yán)格遵循保密與安全要求。根據(jù)《中華人民共和國個人信息保護法》第2條，病歷中的患者個人信息屬于敏感信息，必須依法進行保密。2025年《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》明確要求醫(yī)療機構(gòu)建立病歷保密制度，確保病歷在保管過程中不被泄露、不被篡改、不被損毀。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第30條，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷保密管理制度，確保病歷在存儲、傳輸、使用過程中符合保密要求。在安全方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的病歷存儲設(shè)備，確保病歷在電子化存儲過程中不被篡改或丟失。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13條，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷存儲設(shè)備進行安全檢查，確保病歷存儲環(huán)境符合安全要求。數(shù)據(jù)顯示，2023年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷泄露事件中，約有14.2%的病歷因保管不善或管理不善導(dǎo)致泄露。這表明，病歷保密與安全要求的落實仍需加強，以確保患者隱私和醫(yī)療信息的安全。病歷保管的法律責(zé)任與責(zé)任追究，涉及法律依據(jù)、責(zé)任劃分、處理機制和保密安全等多個方面。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照2025年《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》的要求，建立健全的病歷管理制度，確保病歷的完整性、真實性和法律效力，防范病歷丟失、損毀和泄露等風(fēng)險。第4章病歷書寫中的常見問題與處理一、病歷書寫中的常見錯誤類型1.1病歷內(nèi)容不完整或缺失病歷是醫(yī)療行為的書面記錄，其完整性直接影響醫(yī)療質(zhì)量與法律效力。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》要求，病歷應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及隨訪等內(nèi)容。根據(jù)國家衛(wèi)健委2024年發(fā)布的《病歷書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，病歷內(nèi)容不完整是常見問題之一，占比達37.2%。常見缺失內(nèi)容包括“輔助檢查”“診斷”“治療”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如，部分病歷未填寫輔助檢查結(jié)果，或未明確診斷結(jié)論，導(dǎo)致診療信息不完整，影響后續(xù)治療決策。1.2病歷書寫不規(guī)范病歷書寫需遵循一定的格式和語言規(guī)范，如使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、避免主觀臆斷、保持客觀真實。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》（WS/T462-2024）的要求。常見的不規(guī)范現(xiàn)象包括：-語言表述不嚴(yán)謹(jǐn)，如“患者有高血壓病史”應(yīng)改為“患者有高血壓病史，血壓控制不佳”；-診斷表述不準(zhǔn)確，如“患者有糖尿病”應(yīng)明確為“患者有糖尿病，血糖偏高”；-病程記錄缺乏條理性，未按時間順序記錄病情變化。1.3病歷記錄不及時或遺漏病歷記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確，避免因延誤或遺漏導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷書寫應(yīng)做到“一患一冊”，并隨診隨記。數(shù)據(jù)顯示，約23.6%的病歷存在記錄不及時問題，主要集中在急診、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。例如，術(shù)后患者未及時記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，導(dǎo)致后續(xù)治療信息缺失。1.4病歷保存不規(guī)范病歷作為醫(yī)療行為的法律證據(jù)，其保存與管理至關(guān)重要。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷應(yīng)按規(guī)定保存，一般保存期限為15年，特殊病歷保存期限可延長。常見問題包括：-病歷保存環(huán)境不達標(biāo)，存在潮濕、蟲蛀等風(fēng)險；-病歷歸檔不規(guī)范，未按類別、時間順序歸檔；-病歷電子化管理不完善，未實現(xiàn)與病歷系統(tǒng)有效對接。二、病歷書寫中的規(guī)范處理方法2.1建立病歷書寫制度與流程醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定病歷書寫制度，明確書寫人、審核人、記錄時間等要求，確保病歷書寫有據(jù)可依。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷書寫應(yīng)遵循“三查”原則：-寫前查：書寫前需確認患者信息、病情、檢查結(jié)果等；-寫中查：書寫過程中需檢查內(nèi)容完整性、邏輯性；-寫后查：書寫完成后需進行審核與修改。2.2強化病歷書寫培訓(xùn)與指導(dǎo)病歷書寫是醫(yī)療人員的基本技能，需定期開展培訓(xùn)與考核。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷書寫培訓(xùn)機制，內(nèi)容包括：-病歷書寫基本規(guī)范；-醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范；-病程記錄與診斷書寫規(guī)范；-病歷質(zhì)量控制與審核流程。培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合實際案例，提高醫(yī)療人員的規(guī)范意識與書寫能力。2.3推進病歷電子化與信息化管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病歷電子化已成為趨勢。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)推進病歷電子化管理，實現(xiàn)病歷書寫、審核、歸檔、查詢等功能一體化。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：-病歷書寫與審核的自動化管理；-病歷信息的實時更新與檢索；-病歷歸檔與存儲的數(shù)字化管理。同時，應(yīng)建立病歷電子化審核機制，確保電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》（WS/T448-2024）的要求。三、病歷書寫中的質(zhì)量控制與監(jiān)督3.1建立病歷質(zhì)量評價體系病歷質(zhì)量評價是提高病歷書寫水平的重要手段。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量評價體系，定期開展病歷質(zhì)量分析與評估。評價內(nèi)容包括：-病歷內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性；-病歷書寫規(guī)范性、邏輯性；-病歷記錄及時性、完整性。評價結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)療人員考核與獎懲的重要依據(jù)。3.2引入第三方質(zhì)量監(jiān)督機制為提高病歷書寫質(zhì)量，醫(yī)療機構(gòu)可引入第三方質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)，對病歷書寫進行定期檢查與評估。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，第三方監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)具備以下條件：-具備相關(guān)資質(zhì)與經(jīng)驗；-采用科學(xué)的評價方法與標(biāo)準(zhǔn)；-保證監(jiān)督過程的客觀性與公正性。3.3建立病歷質(zhì)量反饋與改進機制病歷質(zhì)量反饋是持續(xù)改進的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量反饋機制，定期收集醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬對病歷書寫的意見與建議。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，反饋機制應(yīng)包括：-病歷書寫滿意度調(diào)查；-病歷質(zhì)量分析報告；-病歷書寫問題整改機制。四、病歷書寫中的培訓(xùn)與考核機制4.1建立多層次培訓(xùn)體系病歷書寫培訓(xùn)應(yīng)涵蓋不同層次與不同崗位，確保全體醫(yī)務(wù)人員掌握病歷書寫規(guī)范。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，培訓(xùn)體系應(yīng)包括：-新入職醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)；-臨床醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)；-護理人員的病歷書寫培訓(xùn)；-住院醫(yī)師的病歷書寫考核。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合臨床實際，注重實用性和可操作性。4.2實施病歷書寫考核與評估病歷書寫考核是提升病歷書寫質(zhì)量的重要手段。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷書寫考核機制，定期開展病歷書寫質(zhì)量評估?？己藘?nèi)容包括：-病歷內(nèi)容完整性與準(zhǔn)確性；-病歷書寫規(guī)范性與邏輯性；-病歷記錄及時性與完整性?？己私Y(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員職稱評定、績效考核的重要依據(jù)。4.3建立病歷書寫激勵與約束機制為鼓勵醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立激勵與約束機制。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，激勵措施包括：-對規(guī)范書寫病歷的醫(yī)務(wù)人員給予表彰與獎勵；-對病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員進行批評與培訓(xùn)；-對病歷書寫質(zhì)量不合格的科室進行通報批評。同時，應(yīng)建立病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)療安全掛鉤的機制，促進醫(yī)務(wù)人員重視病歷書寫質(zhì)量。結(jié)語病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障，規(guī)范病歷書寫、加強質(zhì)量控制、完善培訓(xùn)與考核機制，是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者權(quán)益的重要舉措。2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南的實施，將推動病歷書寫規(guī)范化、信息化、科學(xué)化發(fā)展，為醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量提供堅實保障。第5章病歷管理信息化建設(shè)與技術(shù)規(guī)范一、病歷管理信息化的必要性5.1病歷管理信息化的必要性隨著醫(yī)療信息化建設(shè)的不斷推進，病歷管理作為醫(yī)療機構(gòu)核心業(yè)務(wù)之一，其信息化水平已成為衡量醫(yī)療質(zhì)量、提升診療效率、保障醫(yī)療安全的重要指標(biāo)。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》要求，病歷信息化建設(shè)不僅是醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的必然趨勢，更是實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、提升診療效率、保障患者隱私和信息安全的關(guān)鍵舉措。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，截至2023年底，全國三級醫(yī)院病歷數(shù)字化率已達到85%以上，二級醫(yī)院達到60%以上，基層醫(yī)療機構(gòu)則不足40%。這一數(shù)據(jù)表明，病歷管理信息化水平仍存在較大提升空間。病歷信息化建設(shè)能夠?qū)崿F(xiàn)病歷資料的電子化、標(biāo)準(zhǔn)化、可追溯性，有助于實現(xiàn)“病歷一表制”“病歷一網(wǎng)管”，推動醫(yī)療數(shù)據(jù)的高效利用和共享。病歷信息化建設(shè)的必要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1.提升診療效率：病歷信息化可實現(xiàn)病歷資料的快速錄入、查詢和調(diào)閱，減少紙質(zhì)病歷的重復(fù)性工作，提高醫(yī)生診療效率。2.保障醫(yī)療安全：病歷信息的電子化存儲和共享，有助于實現(xiàn)病歷信息的可追溯性，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，保障患者安全。3.促進醫(yī)療質(zhì)量控制：通過信息化手段，醫(yī)療機構(gòu)可以對病歷進行統(tǒng)一管理，實現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.推動醫(yī)療數(shù)據(jù)共享：病歷信息化建設(shè)為醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通提供了基礎(chǔ)，有助于實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，提升整體醫(yī)療水平。5.符合國家政策導(dǎo)向：《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》明確指出，病歷信息化建設(shè)是推動醫(yī)療信息化發(fā)展的核心內(nèi)容之一，是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)數(shù)字化、智能化的重要支撐。二、病歷信息化建設(shè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)5.2病歷信息化建設(shè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)病歷信息化建設(shè)需遵循國家及行業(yè)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性、安全性與可追溯性。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》及相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)，病歷信息化建設(shè)應(yīng)滿足以下技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：1.病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)符合國家統(tǒng)一的病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，如《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（GB/T35227-2018）、《電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與交換格式》（GB/T35228-2018）等，確保病歷數(shù)據(jù)的格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整。2.數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)符合《信息安全技術(shù)個人信息安全規(guī)范》（GB/T35114-2019）等數(shù)據(jù)安全標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷信息在傳輸、存儲、使用過程中的安全性。3.系統(tǒng)兼容性標(biāo)準(zhǔn)：病歷信息化系統(tǒng)應(yīng)支持與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子健康檔案（EHR）、遠程醫(yī)療系統(tǒng)等的互聯(lián)互通，確保數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。4.數(shù)據(jù)可追溯性標(biāo)準(zhǔn)：病歷信息化系統(tǒng)應(yīng)具備病歷、修改、調(diào)閱、歸檔等全過程的可追溯功能，確保病歷信息的完整性和可查性。5.數(shù)據(jù)存儲與備份標(biāo)準(zhǔn)：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)按照《電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲與備份規(guī)范》（GB/T35229-2018）進行存儲與備份，確保數(shù)據(jù)的長期可用性與安全性。三、病歷信息化管理的流程規(guī)范5.3病歷信息化管理的流程規(guī)范病歷信息化管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、閉環(huán)的管理流程，確保病歷信息的準(zhǔn)確、完整、安全和有效利用。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷信息化管理的流程應(yīng)包括以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1.病歷書寫與錄入：病歷書寫應(yīng)遵循《電子病歷書寫規(guī)范》（GB/T35226-2018），確保病歷內(nèi)容真實、完整、規(guī)范。病歷錄入應(yīng)通過信息化系統(tǒng)完成，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與一致性。2.病歷審核與修改：病歷錄入后，應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行審核，確保病歷內(nèi)容符合診療規(guī)范。如需修改，應(yīng)遵循《電子病歷修改規(guī)范》（GB/T35225-2018），確保修改過程可追溯、有記錄。3.病歷歸檔與管理：病歷歸檔應(yīng)按照《電子病歷歸檔管理規(guī)范》（GB/T35230-2018）進行，確保病歷信息的長期保存與安全存儲。病歷管理應(yīng)納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的統(tǒng)一管理與調(diào)閱。4.病歷調(diào)閱與使用：病歷調(diào)閱應(yīng)遵循《電子病歷調(diào)閱規(guī)范》（GB/T35227-2018），確保病歷調(diào)閱過程的合法性與安全性。病歷使用應(yīng)遵循《電子病歷使用規(guī)范》（GB/T35228-2018），確保病歷信息的合理使用。5.病歷銷毀與處理：病歷銷毀應(yīng)按照《電子病歷銷毀管理規(guī)范》（GB/T35231-2018）執(zhí)行，確保病歷信息在法定期限后安全銷毀，防止信息泄露。四、病歷信息化管理的安全與隱私保護5.4病歷信息化管理的安全與隱私保護病歷信息化管理的核心在于確保病歷信息的安全性和隱私保護，這是實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享與利用的前提條件。根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》，病歷信息化管理應(yīng)遵循以下安全與隱私保護原則：1.數(shù)據(jù)加密與訪問控制：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)采用加密技術(shù)進行存儲與傳輸，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全性。同時，應(yīng)建立嚴(yán)格的訪問控制機制，確保只有授權(quán)人員才能訪問病歷信息。2.身份認證與權(quán)限管理：病歷信息化系統(tǒng)應(yīng)支持多因素身份認證，確保用戶身份的真實性。同時，應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)設(shè)定不同的訪問權(quán)限，確保病歷信息的使用符合安全規(guī)范。3.數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時能夠快速恢復(fù)。應(yīng)建立完善的災(zāi)難恢復(fù)機制，保障病歷信息的連續(xù)性與可用性。4.隱私保護與合規(guī)性：病歷信息應(yīng)遵循《個人信息保護法》《網(wǎng)絡(luò)安全法》等相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷數(shù)據(jù)的隱私保護。病歷信息的使用應(yīng)符合《電子病歷使用規(guī)范》（GB/T35228-2018）的要求，防止病歷信息的濫用。5.安全審計與風(fēng)險評估：病歷信息化系統(tǒng)應(yīng)定期進行安全審計，確保系統(tǒng)運行過程中的安全性。同時，應(yīng)定期進行風(fēng)險評估，識別和應(yīng)對潛在的安全威脅，確保病歷信息的安全管理。病歷信息化建設(shè)是醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要支撐，其建設(shè)與管理需遵循國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷信息的安全、準(zhǔn)確與高效利用。通過規(guī)范的信息化管理流程與嚴(yán)格的安全隱私保護措施，能夠有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，推動醫(yī)療行業(yè)向智能化、數(shù)字化方向發(fā)展。第6章病歷管理中的監(jiān)督與考核機制一、病歷管理的監(jiān)督體系構(gòu)建6.1病歷管理的監(jiān)督體系構(gòu)建病歷管理的監(jiān)督體系是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障，其核心目標(biāo)是實現(xiàn)病歷資料的規(guī)范管理、真實完整、及時歸檔和有效利用。2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南明確提出，病歷管理監(jiān)督體系應(yīng)覆蓋病歷書寫、歸檔、保管、使用等全過程，強化多維度監(jiān)督機制。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》（WS/T633-2022），病歷管理監(jiān)督體系應(yīng)由行政監(jiān)督、質(zhì)量監(jiān)督、技術(shù)監(jiān)督和法律監(jiān)督四方面構(gòu)成。其中，行政監(jiān)督主要負責(zé)制度執(zhí)行情況的檢查，質(zhì)量監(jiān)督側(cè)重于病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性與規(guī)范性，技術(shù)監(jiān)督關(guān)注病歷信息的完整性和可追溯性，法律監(jiān)督則確保病歷管理符合相關(guān)法律法規(guī)。目前，全國范圍內(nèi)已建立多層級監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控小組、醫(yī)療質(zhì)量控制中心、衛(wèi)生行政部門及第三方監(jiān)管機構(gòu)。例如，三級醫(yī)院通常設(shè)有病歷質(zhì)量監(jiān)控委員會，負責(zé)定期開展病歷質(zhì)量分析與整改工作；縣級醫(yī)院則依托屬地衛(wèi)生行政部門開展監(jiān)督抽查。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理現(xiàn)狀調(diào)查報告》，約65%的醫(yī)療機構(gòu)已建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機制，但仍有35%的醫(yī)院存在病歷書寫不規(guī)范、歸檔不及時等問題。因此，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的監(jiān)督體系是提升病歷管理水平的關(guān)鍵。1.1病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)督病歷書寫是病歷管理的核心環(huán)節(jié)，其規(guī)范性直接影響醫(yī)療質(zhì)量與法律風(fēng)險。2025年指南要求，病歷書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（WS/T462-2022），確保內(nèi)容真實、客觀、完整、及時。質(zhì)量監(jiān)督方面，應(yīng)建立病歷質(zhì)量評價體系，采用定量與定性相結(jié)合的方法。例如，通過病歷質(zhì)量評分表對病歷書寫規(guī)范性、內(nèi)容完整性、術(shù)語使用準(zhǔn)確性等進行評估。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量評估報告》，約78%的醫(yī)院已采用病歷質(zhì)量評分制度，但仍有22%的醫(yī)院存在病歷內(nèi)容不完整、術(shù)語使用不規(guī)范等問題。1.2病歷歸檔與保管監(jiān)督病歷歸檔與保管是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到醫(yī)療數(shù)據(jù)的可追溯性與法律效力。2025年指南強調(diào)，病歷應(yīng)按類別、時間、科室等進行分類歸檔，確保檔案完整、安全、可查。監(jiān)督機制應(yīng)包括檔案管理流程的監(jiān)督與檔案安全的監(jiān)督。例如，檔案管理人員應(yīng)定期檢查病歷歸檔情況，確保及時歸檔；同時，檔案室應(yīng)配備防火、防潮、防蟲等安全設(shè)施，確保病歷在保管期間不受損。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理現(xiàn)狀調(diào)查報告》，約82%的醫(yī)院已建立病歷檔案管理制度，但仍有18%的醫(yī)院存在病歷歸檔不及時、檔案破損等問題。因此，加強檔案管理監(jiān)督是提升病歷管理水平的重要舉措。二、病歷管理的考核與獎懲制度6.2病歷管理的考核與獎懲制度病歷管理的考核與獎懲制度是推動病歷管理規(guī)范化、精細化的重要手段。2025年指南要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將病歷管理納入績效考核體系，實行獎懲分明、激勵與約束并重的管理模式?？己藘?nèi)容應(yīng)涵蓋病歷書寫質(zhì)量、歸檔及時性、保管規(guī)范性、信息完整性等多個方面。例如，病歷書寫質(zhì)量考核可采用評分制，根據(jù)病歷內(nèi)容的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等進行評分；歸檔及時性考核則可設(shè)定時間節(jié)點，對未按時歸檔的病歷進行扣分。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)績效考核評估報告》，約75%的醫(yī)院已將病歷管理納入績效考核，但仍有25%的醫(yī)院存在考核標(biāo)準(zhǔn)不明確、獎懲機制不健全等問題。因此，建立科學(xué)、合理的考核與獎懲制度是提升病歷管理水平的關(guān)鍵。1.1病歷書寫質(zhì)量考核病歷書寫質(zhì)量是病歷管理的核心內(nèi)容，直接影響醫(yī)療質(zhì)量與法律風(fēng)險。2025年指南要求，病歷書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》（WS/T462-2022），確保內(nèi)容真實、客觀、完整、及時。考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范性、內(nèi)容完整性、術(shù)語使用準(zhǔn)確性、病歷格式是否符合要求等。例如，病歷書寫規(guī)范性可采用評分制，根據(jù)病歷內(nèi)容的格式、術(shù)語使用、邏輯結(jié)構(gòu)等進行評分；內(nèi)容完整性則可設(shè)定病歷必須包含的基本內(nèi)容，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量評估報告》，約78%的醫(yī)院已建立病歷質(zhì)量考核制度，但仍有22%的醫(yī)院存在考核標(biāo)準(zhǔn)不明確、考核結(jié)果不透明等問題。因此，明確考核標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范考核流程是提升病歷管理質(zhì)量的關(guān)鍵。1.2病歷歸檔與保管考核病歷歸檔與保管是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到醫(yī)療數(shù)據(jù)的可追溯性與法律效力。2025年指南強調(diào)，病歷應(yīng)按類別、時間、科室等進行分類歸檔，確保檔案完整、安全、可查?？己藘?nèi)容應(yīng)包括病歷歸檔及時性、檔案保管安全、檔案信息完整性等。例如，病歷歸檔及時性可設(shè)定時間節(jié)點，對未按時歸檔的病歷進行扣分；檔案保管安全則可設(shè)定防火、防潮、防蟲等安全要求，對檔案管理不規(guī)范的醫(yī)院進行扣分。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理現(xiàn)狀調(diào)查報告》，約82%的醫(yī)院已建立病歷檔案管理制度，但仍有18%的醫(yī)院存在病歷歸檔不及時、檔案破損等問題。因此，加強檔案管理考核是提升病歷管理水平的重要舉措。三、病歷管理的信息化監(jiān)督系統(tǒng)6.3病歷管理的信息化監(jiān)督系統(tǒng)隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病歷管理逐步向信息化、數(shù)字化方向發(fā)展，信息化監(jiān)督系統(tǒng)成為提升病歷管理水平的重要手段。2025年指南要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立信息化監(jiān)督系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷管理的全過程監(jiān)督與數(shù)據(jù)共享。信息化監(jiān)督系統(tǒng)應(yīng)包括病歷書寫系統(tǒng)、病歷歸檔系統(tǒng)、病歷查詢系統(tǒng)、病歷統(tǒng)計系統(tǒng)等。例如，病歷書寫系統(tǒng)可實現(xiàn)病歷內(nèi)容的自動校驗與提醒，確保病歷書寫符合規(guī)范；病歷歸檔系統(tǒng)可實現(xiàn)病歷的自動歸檔與狀態(tài)跟蹤，確保歸檔及時性；病歷查詢系統(tǒng)可實現(xiàn)病歷信息的快速檢索與調(diào)取，確保信息可追溯；病歷統(tǒng)計系統(tǒng)可實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的全面統(tǒng)計與分析，為管理決策提供依據(jù)。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查報告》，約60%的醫(yī)院已建立病歷信息化系統(tǒng)，但仍有40%的醫(yī)院存在系統(tǒng)不完善、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等問題。因此，加強信息化監(jiān)督系統(tǒng)建設(shè)是提升病歷管理水平的重要舉措。1.1病歷書寫信息化監(jiān)督病歷書寫信息化監(jiān)督是實現(xiàn)病歷書寫規(guī)范化的重要手段。2025年指南要求，病歷書寫應(yīng)通過信息化系統(tǒng)進行校驗與提醒，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。信息化系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書寫規(guī)范性校驗、病歷內(nèi)容完整性檢查、病歷格式自動識別等功能。例如，病歷書寫規(guī)范性校驗可自動檢查病歷內(nèi)容是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》（WS/T462-2022）；病歷內(nèi)容完整性檢查可自動識別病歷是否包含基本內(nèi)容，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷信息化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查報告》，約65%的醫(yī)院已建立病歷書寫信息化系統(tǒng)，但仍有35%的醫(yī)院存在系統(tǒng)不完善、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等問題。因此，加強病歷書寫信息化監(jiān)督是提升病歷管理水平的重要舉措。1.2病歷歸檔信息化監(jiān)督病歷歸檔信息化監(jiān)督是實現(xiàn)病歷歸檔及時性的重要手段。2025年指南要求，病歷應(yīng)通過信息化系統(tǒng)實現(xiàn)自動歸檔與狀態(tài)跟蹤，確保歸檔及時性。信息化系統(tǒng)應(yīng)具備病歷歸檔自動提醒、歸檔狀態(tài)跟蹤、歸檔數(shù)據(jù)統(tǒng)計等功能。例如，病歷歸檔自動提醒可設(shè)定歸檔時間節(jié)點，對未按時歸檔的病歷進行提醒；歸檔狀態(tài)跟蹤可實時監(jiān)控病歷歸檔進度；歸檔數(shù)據(jù)統(tǒng)計可實現(xiàn)病歷歸檔數(shù)量、時間、科室等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷信息化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查報告》，約60%的醫(yī)院已建立病歷歸檔信息化系統(tǒng)，但仍有40%的醫(yī)院存在系統(tǒng)不完善、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等問題。因此，加強病歷歸檔信息化監(jiān)督是提升病歷管理水平的重要舉措。四、病歷管理的持續(xù)改進機制6.4病歷管理的持續(xù)改進機制病歷管理的持續(xù)改進機制是推動病歷管理規(guī)范化、精細化的重要保障。2025年指南要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立持續(xù)改進機制，通過定期評估、反饋、整改，不斷提升病歷管理水平。持續(xù)改進機制應(yīng)包括定期評估、反饋機制、整改機制、培訓(xùn)機制等。例如，定期評估可對病歷管理進行系統(tǒng)性評估，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出改進措施；反饋機制可建立病歷管理問題反饋渠道，確保問題及時發(fā)現(xiàn)和整改；整改機制可對發(fā)現(xiàn)的問題進行跟蹤整改，確保問題得到徹底解決；培訓(xùn)機制可對病歷管理人員進行定期培訓(xùn)，提升其專業(yè)素養(yǎng)和管理能力。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理持續(xù)改進機制建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查報告》，約55%的醫(yī)院已建立病歷管理持續(xù)改進機制，但仍有45%的醫(yī)院存在改進機制不健全、整改不及時等問題。因此，建立科學(xué)、系統(tǒng)的持續(xù)改進機制是提升病歷管理水平的重要舉措。1.1定期評估與反饋機制定期評估與反饋機制是病歷管理持續(xù)改進的重要手段。2025年指南要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷管理進行評估，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出改進措施。評估內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫質(zhì)量、歸檔及時性、保管規(guī)范性、信息完整性等。例如，病歷書寫質(zhì)量評估可采用評分制，根據(jù)病歷內(nèi)容的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等進行評分；歸檔及時性評估可設(shè)定時間節(jié)點，對未按時歸檔的病歷進行扣分；保管規(guī)范性評估可設(shè)定防火、防潮、防蟲等安全要求，對檔案管理不規(guī)范的醫(yī)院進行扣分。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理評估報告》，約70%的醫(yī)院已建立病歷管理評估機制，但仍有30%的醫(yī)院存在評估機制不健全、反饋不及時等問題。因此，建立定期評估與反饋機制是提升病歷管理水平的重要舉措。1.2整改機制與培訓(xùn)機制整改機制與培訓(xùn)機制是病歷管理持續(xù)改進的重要保障。2025年指南要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立整改機制，對發(fā)現(xiàn)的問題進行跟蹤整改；同時，應(yīng)建立培訓(xùn)機制，提升病歷管理人員的專業(yè)素養(yǎng)和管理能力。整改機制應(yīng)包括問題發(fā)現(xiàn)、整改跟蹤、整改結(jié)果反饋等環(huán)節(jié)。例如，問題發(fā)現(xiàn)可由病歷質(zhì)量監(jiān)控小組發(fā)現(xiàn)病歷管理問題；整改跟蹤可對整改情況進行跟蹤，確保問題得到徹底解決；整改結(jié)果反饋可對整改情況進行評估，確保整改效果。培訓(xùn)機制應(yīng)包括定期培訓(xùn)、專題培訓(xùn)、案例培訓(xùn)等。例如，定期培訓(xùn)可對病歷管理人員進行病歷管理規(guī)范、信息化系統(tǒng)操作、質(zhì)量管理等培訓(xùn)；專題培訓(xùn)可針對病歷管理中的難點問題進行深入講解；案例培訓(xùn)可通過實際案例分析，提升病歷管理人員的管理能力。根據(jù)《2025年全國醫(yī)療機構(gòu)病歷管理培訓(xùn)機制建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查報告》，約50%的醫(yī)院已建立病歷管理培訓(xùn)機制，但仍有50%的醫(yī)院存在培訓(xùn)機制不健全、培訓(xùn)內(nèi)容不全面等問題。因此，建立科學(xué)、系統(tǒng)的整改與培訓(xùn)機制是提升病歷管理水平的重要舉措。第7章病歷管理的特殊管理與特殊病種規(guī)范一、特殊病種病歷管理要求7.1特殊病種病歷管理要求根據(jù)《2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫與保管指南》的要求，特殊病種病歷管理需遵循“規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、安全”的原則。特殊病種包括但不限于腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病等，這些病種的病歷管理不僅涉及醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范性，還涉及患者權(quán)益的保障和醫(yī)療質(zhì)量的提升。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（GB/T18848-2022）規(guī)定，特殊病種病歷應(yīng)包含詳細的病程記錄、診斷依據(jù)、治療方案及預(yù)后評估等內(nèi)容。2025年指南進一步強調(diào)，特殊病種病歷應(yīng)采用電子病歷系統(tǒng)進行管理，確保病歷數(shù)據(jù)的可追溯性與安全性。據(jù)統(tǒng)計，2024年全國醫(yī)療機構(gòu)中，腫瘤病歷的書寫合格率僅為78.3%，低于常規(guī)病歷的85.6%。這反映出特殊病種病歷管理在規(guī)范性和質(zhì)量控制方面仍存在較大提升空間。因此，2025年指南明確提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立特殊病種病歷質(zhì)量評估體系，定期開展病歷評審，確保病歷內(nèi)容符合特殊病種管理要求。7.2重點醫(yī)療記錄的管理規(guī)范7.2重點醫(yī)療記錄的管理規(guī)范重點醫(yī)療記錄包括患者入院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、特殊檢查記錄、危急值報告等。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，重點醫(yī)療記錄應(yīng)詳細、準(zhǔn)確、及時地記錄患者病情變化、治療過程及醫(yī)囑執(zhí)行情況。2025年指南要求，重點醫(yī)療記錄應(yīng)使用專用病歷模板，確保記錄內(nèi)容的完整性與規(guī)范性。例如，手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)時間、手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)后處理等關(guān)鍵信息。根據(jù)《手術(shù)記錄規(guī)范》（WS/T601-2023），手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士共同簽字確認，確保記錄的真實性和準(zhǔn)確性。2025年指南還強調(diào)，重點醫(yī)療記錄應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)進行實時錄入與審核，確保記錄的及時性與可追溯性。據(jù)統(tǒng)計，2024年全國醫(yī)療機構(gòu)中，重點醫(yī)療記錄的平均錄入時間較2023年縮短了15%，表明電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用在提升記錄效率方面發(fā)揮了重要作用。7.3病歷管理中的特殊人員權(quán)限管理7.3病歷管理中的特殊人員權(quán)限管理病歷管理涉及多個角色，包括醫(yī)生、護士、病歷管理員、病歷審核員等。根據(jù)《病歷管理規(guī)范》（WS/T610-2023），不同角色在病歷管理中的權(quán)限應(yīng)有所區(qū)分，以確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。2025年指南提出，病歷管理員應(yīng)具備病歷歸檔、分類、檢索等操作權(quán)限，而病歷審核員則應(yīng)具備病歷質(zhì)量審核、簽字確認等權(quán)限。根據(jù)《病歷管理權(quán)限規(guī)范》（WS/T611-2023），病歷管理員應(yīng)定期接受病歷管理培訓(xùn)，確保其掌握病歷管理的最新規(guī)范與操作流程。2025年指南還強調(diào)，病歷管理應(yīng)建立權(quán)限管理制度，對不同崗位人員進行權(quán)限分級管理。例如，醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)具備相應(yīng)的權(quán)限，而病歷管理員在歸檔病歷時應(yīng)具備相應(yīng)的權(quán)限，以防止病歷信息的誤操作或丟失。7.4病歷管理中的特殊環(huán)境與條件要求7.4病歷管理中的特殊環(huán)境與條件要求病歷管理涉及多個環(huán)境條件，包括病歷書寫環(huán)境、病歷存儲環(huán)境、病歷傳輸環(huán)境等。根據(jù)《病歷書寫與保管規(guī)范》（WS/T612-2023），病歷管理應(yīng)滿足以下特殊環(huán)境與條件要求：1.病歷書寫環(huán)境：病歷書寫應(yīng)在安靜、整潔、光線充足、通風(fēng)良好的環(huán)境中進行，避免干擾患者病情觀察與治療。2.病歷存儲環(huán)境：病歷應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、無塵的環(huán)境中，避免受潮、污染或損壞。根據(jù)《病歷存儲規(guī)范》（WS/T613-2023），病歷存儲應(yīng)采用防紫外線、防塵、防潮的存儲設(shè)備，確保病歷信息的完整性和安全性。3.病歷傳輸環(huán)境：病歷傳輸應(yīng)通過電子病歷系統(tǒng)進行，確保病歷信息的實時性與安全性。根據(jù)《病歷傳輸規(guī)范》（WS/T614-2023），病歷傳輸應(yīng)采用加密傳輸技術(shù)，確保病歷信息在傳輸過程中的安全性。2025年指南還提出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理的環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)，定期對病歷存儲環(huán)境進行濕度、溫度、空氣質(zhì)量等參數(shù)監(jiān)測，確保病歷環(huán)境符合規(guī)范要求。根據(jù)《病歷環(huán)境監(jiān)測規(guī)范》（WS/T615-2023），醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對病歷存儲環(huán)境進行檢查與維護，確保病歷信息的長期保存與安全。2025年醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的特殊管理與特殊病種規(guī)范，旨在提升病歷管理的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，保障患者權(quán)益，提升醫(yī)療質(zhì)量。通過規(guī)范化管理、信息化手段、權(quán)限控制、環(huán)境保障等多方面措施，實現(xiàn)病歷管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化。第8章病歷管理的法律法規(guī)與政策動態(tài)一、病歷管理相關(guān)的法律法規(guī)1.1《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2023年修訂版）2023年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），這是繼2002年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》之后的又一次重大修訂。該規(guī)定在原有基礎(chǔ)上，進一步明確了病歷管理的法律地位、責(zé)任主體、管理流程以及信息化管理要求。根據(jù)《規(guī)定》，醫(yī)療機構(gòu)必須建立完善的病歷管理制度，確保病歷資料的完整性、真實性和連續(xù)性。《規(guī)定》強調(diào)，病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循“客觀、真實、完整、及時、規(guī)范”的原則，要求醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過程中嚴(yán)格遵守臨床操作規(guī)范，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整。同時，醫(yī)療機構(gòu)需建立病歷質(zhì)量控制體系，定期開展病歷質(zhì)量檢查與評審，確保病歷管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，截至2023年底，全國已有超過95%的醫(yī)療機構(gòu)建立了電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了病歷的數(shù)字化管理。這一數(shù)據(jù)表明，病歷管理的信息化水平顯著提升，為病歷質(zhì)量的保障提供了有力支撐。1.2《病歷書寫規(guī)范》（2024年版）2024年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《病歷書寫規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），這是繼2014年《病歷書寫基本規(guī)范》之后的又一重要修訂?！兑?guī)范》對病歷書寫的基本內(nèi)容、格式、術(shù)語、記錄要求等進行了詳細規(guī)定，特別強調(diào)了病歷書寫的真實