學(xué)前指導(dǎo)一、學(xué)習(xí)目的和要求通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，了解分娩的影響因素，熟悉分娩機(jī)制，熟練掌握各產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)和護(hù)理，新生兒娩出后的護(hù)理和Apgar評(píng)分的內(nèi)容和方法。二、課程內(nèi)容（一）影響分娩的因素（二）正常分娩過(guò)程的護(hù)理（三）分娩期焦慮和疼痛婦女的護(hù)理三、考核知識(shí)點(diǎn)和考核要求（一）影響分娩的因素識(shí)記：（1）決定分娩的四因素。（2）分娩機(jī)制的概念。領(lǐng)會(huì)：（1）四因素之間的相互作用。（2）枕先露的分娩機(jī)制。（二）正常分娩過(guò)程的護(hù)理識(shí)記：（1）各個(gè)產(chǎn)程的分期及持續(xù)時(shí)間。（2）各個(gè)產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)。（3）Apgar評(píng)分內(nèi)容。領(lǐng)會(huì)：繪制產(chǎn)程圖。簡(jiǎn)單應(yīng)用：（1）新生兒娩出后的護(hù)理措施。（2）各產(chǎn)程中產(chǎn)婦的護(hù)理措施。（三）分娩期焦慮和疼痛婦女的護(hù)理簡(jiǎn)單應(yīng)用：分娩期焦慮待產(chǎn)婦、疼痛待產(chǎn)婦的護(hù)理措施。一、概念(concept)分娩(delivery)：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部娩出的過(guò)程。早產(chǎn)(pretermdelivery)：妊娠滿28周至不滿37足周分娩。足月產(chǎn)(termdelivery)：妊娠滿37周至不滿42周分娩。過(guò)期產(chǎn)(postermdelivery)：妊娠滿42周及其以后分娩。二、影響分娩的四種因素是：產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒待產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)（一）產(chǎn)力是指將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。包括子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮）腹肌及膈肌收縮力肛提肌的收縮力1．子宮收縮力是產(chǎn)力最主要的部分。貫穿于整個(gè)分娩過(guò)程。子宮收縮使子宮下段和子宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張，胎兒下降，最后將胎兒及其附屬物自產(chǎn)道娩出。正常的子宮收縮具有節(jié)律性、對(duì)稱性、極性和縮復(fù)作用。（1）節(jié)律性每次收縮由弱至強(qiáng)（進(jìn)行期）、維持一定時(shí)間（極期）后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期。間歇期，子宮肌壁和胎盤(pán)血流恢復(fù)。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，持續(xù)期延長(zhǎng)，間歇期縮短，收縮強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)。（2）對(duì)稱性和極性子宮收縮起自兩側(cè)宮角，迅速向子宮中線集中，后向子宮下段擴(kuò)散。15秒內(nèi)均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮稱為子宮收縮的對(duì)稱性。宮縮以子宮底部最強(qiáng)，向下逐漸減弱，宮底部收縮的強(qiáng)度為子宮下段的2倍，稱為子宮收縮的極性。（3）縮復(fù)作用宮縮時(shí)，子宮體部肌纖維縮短變寬，在舒張期時(shí)，肌纖維松弛，但不能完全恢復(fù)原來(lái)的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用?？s復(fù)作用迫使先露下降，宮頸管消失。2．腹肌及膈肌的收縮力是產(chǎn)程中重要的輔助力量。腹壓在第二產(chǎn)程，特別是第二產(chǎn)程末配合宮縮時(shí)運(yùn)用最有效。3．肛提肌的收縮力幫助胎兒先露部在盆腔內(nèi)進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸，促進(jìn)胎兒和胎盤(pán)的娩出。（二）產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道。1．骨產(chǎn)道（真骨盆）是產(chǎn)道的重要部分，骨產(chǎn)道在分娩過(guò)程中變化較少，骨產(chǎn)道的大小、形狀與分娩關(guān)系密切。（1）骨盆平面及其主要徑線骨盆入口平面：是真假骨盆的交界面，為橫橢圓形。有4條徑線。入口前后徑：11cm，是胎先露進(jìn)入骨盆的重要徑線。入口橫徑：13cm，入口平面最長(zhǎng)的徑線。入口徑線：12.75cm，左右各一。中骨盆平面是骨盆最窄平面，呈前后徑長(zhǎng)的縱橢圓形。中骨盆前后徑：11.5cm。中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：10cm。骨盆出口平面由兩個(gè)不在同一個(gè)平面上的三角形構(gòu)成。出口前后徑：11.5cm。出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：9cm。出口前矢壯徑：恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離6cm。出口后矢壯徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均為8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長(zhǎng)，兩徑之和>15cm，中等大小的胎頭可利用后三角娩出。（2）骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆傾斜度：為婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面之間形成的角度，一般為60°。傾斜度過(guò)大影響胎頭銜接。2．軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。（1）子宮下段的形成子宮體與子宮頸之間最狹窄的部位稱為子宮峽部，子宮峽部的上端為解剖學(xué)內(nèi)口，下端為組織學(xué)內(nèi)口，子宮峽部在非孕期時(shí)長(zhǎng)約1cm。臨產(chǎn)后，子宮峽部由非妊娠時(shí)的1cm擴(kuò)展至7~10cm，形成子宮下段。生理性縮復(fù)環(huán)（Physiologicretractionring)：由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段的肌層越來(lái)越厚，子宮下段被牽拉，擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越薄。子宮上下段肌層厚薄不同在兩者之間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱為生理縮復(fù)環(huán)。（2）子宮頸臨產(chǎn)前變軟，逐漸消失，宮頸外口從一指間擴(kuò)大直至10cm（3）盆底、陰道及會(huì)陰陰道擴(kuò)張，會(huì)陰變薄，有利分娩。保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)可造成裂傷。（三）胎兒胎兒的大小、胎位、胎兒發(fā)育異常均與分娩能否正常進(jìn)行有關(guān)。1．胎兒大小胎頭是胎兒最大部分，可塑性最小，最難通過(guò)骨盆。（1）胎頭顱骨由頂骨、額骨、顳骨各2塊及枕骨一塊組成。胎兒期，各骨尚未愈合，之間留有顱縫，顱縫交接處有囟門(mén)，顱縫與囟門(mén)的存在，有利于胎頭分娩。（2）胎頭徑線雙頂徑：9.3cm枕額徑：11.3cm枕下前囟徑：9.3cm尾枕頦徑：13.3cm2．胎位縱產(chǎn)式的胎兒易通過(guò)產(chǎn)道，頭位時(shí)，軟產(chǎn)道擴(kuò)張充分，利于娩出。臀位時(shí)，則相反。橫產(chǎn)式時(shí)，足月的活胎不能經(jīng)過(guò)產(chǎn)道。3．胎兒畸形4．精神心理狀態(tài)分娩引起精神心理反應(yīng)，常見(jiàn)的情緒反應(yīng)是焦慮和恐懼。焦慮、恐懼對(duì)分娩不利。促進(jìn)焦慮、恐懼情緒的程度減輕。分娩機(jī)制：是指胎兒先露部為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列的適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線（枕下前囟徑）通過(guò)產(chǎn)道的過(guò)程。包括銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)。[先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷]先兆臨產(chǎn)：分娩發(fā)動(dòng)前，出現(xiàn)預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀。包括假臨產(chǎn)，胎兒下降感及見(jiàn)紅。假臨產(chǎn)：宮縮短而不恒定，間歇長(zhǎng)而不規(guī)律，強(qiáng)度不增加，多夜晚出現(xiàn)，鎮(zhèn)靜劑可抑制。胎兒下降感：舒服而輕快的感覺(jué)。見(jiàn)紅：胎兒分娩前24-48小時(shí)，宮頸口附近的胎膜和該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂，陰道排出少量血液與宮頸管內(nèi)少量粘液混合排出。為分娩即將開(kāi)始的可靠預(yù)兆。臨產(chǎn)：臨產(chǎn)的主要標(biāo)志是有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，伴有進(jìn)行性的子宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。[產(chǎn)程分期]總產(chǎn)程：分第一產(chǎn)程，第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程?？偖a(chǎn)程：是指從伴有宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張的規(guī)律宮縮開(kāi)始，至胎兒胎盤(pán)完全娩出。第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期，規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)全。初產(chǎn)婦11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時(shí)。第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，宮口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)。第三產(chǎn)程：胎盤(pán)娩出期。從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出。5-10分鐘，不超過(guò)30分鐘。一、第一產(chǎn)程婦女的護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮宮口擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂（二）護(hù)理評(píng)估1.病史評(píng)估一般情況本次妊娠經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)科檢查2.身心狀況（1）一般情況TPRBP（2）子宮收縮（3）宮頸擴(kuò)張和胎頭下降肛查或陰道檢查產(chǎn)程圖：以臨產(chǎn)時(shí)間為橫坐標(biāo)（小時(shí)），宮口擴(kuò)張程度（cm)為縱坐標(biāo)在左側(cè)，先露下降程度（cm)在右側(cè)，作出宮口擴(kuò)張和胎頭下降曲線。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期：臨床出現(xiàn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3cm，為8~16小時(shí)。活躍期：是指宮口擴(kuò)張3cm至10cm，為4~8小時(shí)。分為加速期，最大加速期，減速期。胎頭下降的程度以胎兒顱骨最低點(diǎn)與骨盆坐骨棘平面的關(guān)系為標(biāo)志。（4）胎膜情況多在宮口近開(kāi)全時(shí)自然破裂。破膜時(shí)應(yīng)注意破膜時(shí)間，羊水性狀，顏色及流出量，胎心。（5）胎心情況：宮縮間歇期聽(tīng)胎心。（6）心理狀況：易焦慮、緊張、急躁。3．輔助檢查（1）胎兒監(jiān)護(hù)儀：外電子監(jiān)護(hù)儀和內(nèi)電子監(jiān)護(hù)儀。描記宮縮曲線、胎心曲線。（2）胎兒頭皮血檢查：PH值判定胎兒是否缺氧?？赡艿淖o(hù)理診斷焦慮：與知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)疼痛：與逐漸增強(qiáng)的宮縮有關(guān)舒適改變：與子宮收縮、膀胱充盈、胎膜破裂、環(huán)境嘈雜有關(guān)預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦表示不適程度減輕產(chǎn)婦能描述正常分娩過(guò)程及各產(chǎn)程的配合行動(dòng)產(chǎn)婦主動(dòng)參與和控制分娩過(guò)程護(hù)理措施入院護(hù)理心理護(hù)理觀察生命體征促進(jìn)舒適：良好環(huán)境，補(bǔ)充液體和熱量，活動(dòng)與休息，清潔衛(wèi)生產(chǎn)程觀察胎心監(jiān)測(cè)子宮收縮宮頸擴(kuò)張和胎頭下降破膜及羊水的觀察結(jié)果評(píng)價(jià)產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，保持適當(dāng)?shù)臄z入和排泄。產(chǎn)婦能正確描述正常分娩的過(guò)程及各產(chǎn)程的配合措施。產(chǎn)婦能積極參與和控制分娩過(guò)程，適當(dāng)休息、活動(dòng)，配合檢查。二、第二產(chǎn)程婦女的護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)子宮收縮增強(qiáng)胎兒下降及娩出撥露：宮縮時(shí)胎頭暴露于陰道口，但宮縮間歇期又縮回陰道內(nèi)。著冠：宮縮間歇期時(shí)胎頭始終暴露于陰道口外不回縮。（二）護(hù)理評(píng)估1.病史評(píng)估：同第一產(chǎn)程并了解第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)和處理情況。2.身心狀況：產(chǎn)婦分泌物增多，宮縮加強(qiáng)，肛提肌受壓，產(chǎn)婦屏氣用力，消耗大，腹痛加劇，會(huì)陰變薄。產(chǎn)婦恐懼、急躁情緒加劇。3.輔助檢查胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率及基線變化?？赡艿淖o(hù)理診斷焦慮：與缺乏順利分娩的自信心及擔(dān)心胎兒健康有關(guān)。疼痛：與疼痛及會(huì)陰側(cè)切術(shù)有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與分娩中可能的會(huì)陰裂傷、嬰兒產(chǎn)傷等有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦及新生兒沒(méi)有產(chǎn)傷。產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與、控制分娩過(guò)程。護(hù)理措施心理護(hù)理陪伴、安慰、支持觀察產(chǎn)程進(jìn)展15分鐘聽(tīng)1次胎心指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣接產(chǎn)準(zhǔn)備，產(chǎn)婦，物品，接產(chǎn)者接產(chǎn)，人工破膜，接產(chǎn)要領(lǐng)，會(huì)陰切開(kāi)，臍帶處理結(jié)果評(píng)價(jià)產(chǎn)婦沒(méi)有會(huì)陰裂傷。新生兒沒(méi)有頭顱血腫等產(chǎn)傷。產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與、控制分娩。三、第三產(chǎn)程婦女的護(hù)理（一）臨床表現(xiàn)子宮收縮胎盤(pán)娩出陰道流血（二）護(hù)理評(píng)估1．病史評(píng)估：同第一、二產(chǎn)程，同時(shí)了解第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)和處理情況。2．身心狀況：母親、新生兒（1）母親一般情況：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)評(píng)估子宮收縮、脈搏、血壓。胎盤(pán)剝離征象：子宮體變硬，宮底上升；陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；陰道少量出血；經(jīng)恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤(pán)剝離和娩出有兩種情況：胎兒面先排出；母體面先排出。胎盤(pán)評(píng)估胎盤(pán)胎膜是否完整。宮縮及陰道出血量產(chǎn)婦精神心理狀況會(huì)陰部檢查：會(huì)陰裂傷分為3度：Ⅰ度：裂傷部位限于會(huì)陰后聯(lián)合、會(huì)陰皮膚、粘膜；Ⅱ度：涉及會(huì)陰肌肉，但肛門(mén)括約肌完整；Ⅲ度：會(huì)陰粘膜、皮膚、會(huì)陰體、肛門(mén)括約肌完全段裂，甚至直腸裂傷。（2）新生兒Apgar：評(píng)分用于判斷新生兒有無(wú)窒息及窒息的嚴(yán)重程度。以出生后1分鐘的呼吸、心率、肌張力、喉反射、及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0-2分，滿分為10分，屬正常新生兒。7分以上為正常，4-7分為缺氧較嚴(yán)重，4分以下缺氧嚴(yán)重，應(yīng)在出生后5分鐘時(shí)再評(píng)。新生兒Apgar評(píng)分法一般評(píng)估：體重、身長(zhǎng)、產(chǎn)瘤、四肢活動(dòng)情況等可能的護(hù)理診斷宮組織灌注量改變的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后出血有關(guān)有親子依附關(guān)系改變的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后疲憊、會(huì)陰傷口疼痛或新生兒性別不理想有關(guān)預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后出血產(chǎn)婦接受新生兒并開(kāi)始親子間的互動(dòng)護(hù)理措施協(xié)助胎盤(pán)娩出并檢查預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后，使用催產(chǎn)素或麥角新堿胎盤(pán)娩出2小時(shí)內(nèi)積極觀察處理正確及時(shí)進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)及會(huì)陰裂傷修復(fù)術(shù)一般護(hù)理：無(wú)異常者送病房新生兒護(hù)理清理呼吸道進(jìn)行Apgar評(píng)分保暖足印、母指印新生兒手圈結(jié)果評(píng)價(jià)產(chǎn)婦在分娩中及分娩后出血量少于500ml。產(chǎn)婦能接受新生兒并開(kāi)始與新生兒目光交流、皮膚接觸和早吸吮。案例分析李女士，28歲，G1P0，孕39+2周，因?qū)m縮痛和見(jiàn)紅，由丈夫陪伴到產(chǎn)科就診。一般體格檢查無(wú)特殊，產(chǎn)科檢查結(jié)果：待產(chǎn)婦此時(shí)有規(guī)律宮縮，宮頸管消失，宮口擴(kuò)張2cm，頭先露，位置-1，胎心率為152次/分。當(dāng)護(hù)士告知待產(chǎn)婦需要入院時(shí)，她問(wèn)護(hù)士，“我的丈夫能不能陪著我？”，“孩子檢查的結(jié)果怎么樣？”，“宮縮痛還會(huì)加劇嗎？”，“什么時(shí)候可以生出孩子？”。問(wèn)題：（1）請(qǐng)判斷其是否臨產(chǎn)？如已臨產(chǎn)，為第幾產(chǎn)程？（2）列出該病人的2個(gè)主要的護(hù)理診斷。（3）針對(duì)所列出的護(hù)理診斷提出相應(yīng)的護(hù)理措施。分析（1）該女性已臨產(chǎn)，屬第一產(chǎn)程；（2）護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)臨產(chǎn)、正常分娩的知識(shí)疼痛：與規(guī)律宮縮有關(guān)（3）答案要點(diǎn)知識(shí)缺乏：①認(rèn)真評(píng)估②建立良好的護(hù)患關(guān)系③為該女性提供有關(guān)臨產(chǎn)、鎮(zhèn)痛、分娩的知識(shí)④為親屬提供支持信息，發(fā)揮支持系統(tǒng)的作用疼痛：①表達(dá)疼痛②產(chǎn)前教育③產(chǎn)時(shí)指導(dǎo)④暗示、轉(zhuǎn)移方法⑤配合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥⑥心理支持一、最佳選擇題1．臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力是（）A．子宮收縮力B．腹肌及膈肌收縮力C．肋肌收縮力D．肛提肌收縮力2.第二產(chǎn)程胎兒娩出的輔助產(chǎn)力為（

）A．子宮收縮力B．腹肌及膈肌收縮力C．肋肌收縮力D．肛提肌收縮力3.每次子宮收縮由弱漸強(qiáng)，維持一定時(shí)間后再由強(qiáng)漸弱，直至消失進(jìn)入間歇期，這是子宮收縮的（

）A．節(jié)律性B．對(duì)稱性C．極性D．縮復(fù)作用4.子宮收縮起自兩側(cè)子宮角，迅速向子宮底中線集中，左右對(duì)稱，然后向子宮下段擴(kuò)散，均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮。

這個(gè)特性是子宮收縮的（

）A．節(jié)律性B．對(duì)稱性C．極性D．縮復(fù)作用5.子宮收縮時(shí)，子宮體部肌纖維縮短變寬，收縮之后肌纖維雖又重新松馳，但不能完全恢復(fù)到原來(lái)的長(zhǎng)度，

經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，這種現(xiàn)象稱（

）A．節(jié)律性B．對(duì)稱性C．極性D．縮復(fù)作用6．子宮收縮以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，這是子宮收縮的（

）A．節(jié)律性B．對(duì)稱性C．極性D．縮復(fù)作用7．分娩過(guò)程中協(xié)助胎先露內(nèi)旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭仰伸及娩出并幫助胎盤(pán)娩出的產(chǎn)力是（

）A．子宮收縮力B．腹肌及膈肌收縮力C．肋肌收縮力D．肛提肌收縮力8．最小的骨盆平面是（

）A．骨盆入口平面B．中骨盆平面C．骨盆出口平面D．骨盆軸9．左右髂恥緣間的最大距離是（

）A．入口前后徑B．入口橫徑C．入口斜徑D．真結(jié)合徑10．骨盆入口平面有（

）A．1條徑