2025國(guó)家心力衰竭診斷及治療指南一、心力衰竭的定義與分類心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。（一）按左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類1.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，是傳統(tǒng)意義上的心衰，心肌收縮功能受損明顯，常見(jiàn)于冠心病、心肌病等。2.射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%49%，這類患者的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，兼具心肌收縮和舒張功能異常，其臨床特征、治療反應(yīng)及預(yù)后介于HFrEF和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）之間。3.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，以心臟舒張功能障礙為主，常與高齡、女性、高血壓、肥胖、糖尿病等因素相關(guān)，患者癥狀與HFrEF相似，但治療策略有所不同。（二）按心衰發(fā)生的時(shí)間、速度及嚴(yán)重程度分類1.急性心衰：起病急，癥狀迅速出現(xiàn)或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，病情兇險(xiǎn)，常危及生命。常見(jiàn)誘因包括急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、感染等。2.慢性心衰：病情相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)展緩慢，但呈進(jìn)行性發(fā)展，常伴有心肌重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活。二、心力衰竭的診斷（一）癥狀和體征1.癥狀呼吸困難：是心衰最常見(jiàn)和最重要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)休息時(shí)也呼吸困難。乏力：由于心輸出量減少，組織器官灌注不足所致，患者常感到疲倦、活動(dòng)耐力下降。液體潴留：表現(xiàn)為下肢水腫、腹水、胸腔積液等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身水腫。此外，患者還可能出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，尤其是在急性左心衰時(shí)，可出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰。2.體征心臟體征：可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心率增快、心音減弱、舒張期奔馬律等。不同病因的心衰還可能有相應(yīng)的心臟雜音，如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。肺部體征：肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，急性左心衰時(shí)可滿布雙肺濕啰音和哮鳴音。頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張是右心衰的重要體征，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性更具特征性。肝大：肝臟淤血腫大，可伴有壓痛，長(zhǎng)期肝淤血可導(dǎo)致心源性肝硬化。水腫：身體低垂部位對(duì)稱性凹陷性水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身性水腫。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.利鈉肽：包括腦鈉肽（BNP）及其氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP），是診斷心衰和評(píng)估預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。BNP和NTproBNP水平升高，結(jié)合患者的癥狀和體征，有助于心衰的診斷。在急性心衰時(shí)，BNP＞300pg/ml或NTproBNP＞450pg/ml（年齡＜50歲）、＞900pg/ml（年齡5075歲）、＞1800pg/ml（年齡＞75歲）有診斷價(jià)值。但一些非心衰因素如腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等也可導(dǎo)致利鈉肽水平升高，需要綜合判斷。2.心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白T（cTnT）或肌鈣蛋白I（cTnI），在急性心肌梗死導(dǎo)致的心衰中可升高，有助于明確病因。此外，肌酸激酶同工酶（CKMB）等也可作為參考。3.其他檢查：血常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）檢查有助于了解患者的一般情況和是否存在其他合并癥。甲狀腺功能檢查可排除甲狀腺疾病導(dǎo)致的心衰。（三）影像學(xué)檢查1.超聲心動(dòng)圖：是診斷心衰最常用的檢查方法，可準(zhǔn)確測(cè)量LVEF，評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能。通過(guò)觀察心室壁的厚度、運(yùn)動(dòng)幅度、瓣膜的形態(tài)和功能等，有助于明確心衰的病因。此外，還可測(cè)量左心房、右心房和心室的大小，評(píng)估心臟的充盈壓。2.胸部X線：可顯示心臟的大小和形態(tài)，了解肺部淤血情況。急性左心衰時(shí)，可見(jiàn)肺門(mén)蝶形陰影和肺野模糊，慢性心衰時(shí)可出現(xiàn)心臟增大、肺紋理增粗等表現(xiàn)。3.心臟磁共振成像（CMR）：對(duì)診斷心肌病、心臟腫瘤、心包疾病等有重要價(jià)值，能夠提供更詳細(xì)的心臟結(jié)構(gòu)和功能信息，對(duì)于一些病因不明的心衰患者，CMR可幫助明確診斷。4.冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)于懷疑冠心病導(dǎo)致心衰的患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位和程度，指導(dǎo)治療決策。（四）心電圖可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等情況，有助于判斷心衰的病因和病情。常見(jiàn)的心電圖改變包括STT改變、左心室肥厚、心房顫動(dòng)等。三、心力衰竭的治療（一）一般治療1.生活方式管理限鈉：減少鈉鹽攝入，輕度心衰患者每日鈉鹽攝入量應(yīng)控制在23g，中重度心衰患者應(yīng)＜2g。限鈉可減輕液體潴留，降低心臟前負(fù)荷。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）患者應(yīng)限制水的攝入，每日攝入量＜1500ml。營(yíng)養(yǎng)和飲食：給予高蛋白、高維生素的易消化飲食，避免暴飲暴食。肥胖患者應(yīng)減輕體重，戒煙限酒。休息和活動(dòng)：急性期患者應(yīng)臥床休息，以減少心臟做功。病情穩(wěn)定后，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，如步行、太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況逐漸增加，以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。2.心理和精神治療：心衰患者常伴有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，這些心理因素可影響患者的治療依從性和預(yù)后。因此，應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，必要時(shí)可請(qǐng)心理專科醫(yī)生進(jìn)行治療。（二）藥物治療1.利尿劑：是治療心衰液體潴留的基礎(chǔ)藥物，可減輕水腫，緩解呼吸困難等癥狀。常用的利尿劑包括袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。袢利尿劑作用強(qiáng)，適用于急性心衰和重度心衰患者；噻嗪類利尿劑適用于輕度心衰和伴有高血壓的患者；保鉀利尿劑可與其他利尿劑聯(lián)合使用，防止低鉀血癥。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和低血壓等不良反應(yīng)。2.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如依那普利、貝那普利等，是治療HFrEF的基石藥物。ACEI可抑制血管緊張素Ⅱ的提供，擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，抑制心肌重構(gòu)，改善患者的癥狀和預(yù)后。使用ACEI時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，部分患者可能出現(xiàn)干咳的不良反應(yīng)。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：如纈沙坦、氯沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，適用于不能耐受ACEI的患者。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫(kù)巴曲纈沙坦，是一種新型的抗心衰藥物，兼具抑制RAAS和增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的作用。與ACEI或ARB相比，ARNI能更顯著降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，可替代ACEI或ARB用于HFrEF患者的治療。醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮，可阻斷醛固酮的作用，抑制心肌纖維化和重構(gòu)，改善患者的預(yù)后。小劑量使用時(shí)安全性較好，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，避免出現(xiàn)高鉀血癥。3.β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，可抑制交感神經(jīng)活性，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重構(gòu)，降低心衰患者的死亡率和住院率。β受體阻滯劑應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后從小劑量開(kāi)始使用，逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。使用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的心率、血壓和心功能變化。4.鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療糖尿病的藥物，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)心衰患者也有顯著的益處。SGLT2抑制劑可通過(guò)促進(jìn)尿糖排泄，減輕體重和心臟容量負(fù)荷，改善心肌能量代謝，降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論患者是否合并糖尿病均可使用。5.洋地黃類藥物：如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，適用于伴有快速心房顫動(dòng)的HFrEF患者。使用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免中毒。中毒癥狀包括胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）、心律失常等。6.其他藥物：對(duì)于急性心衰患者，可使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等）和血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉等）來(lái)改善癥狀。但這些藥物長(zhǎng)期使用可能增加患者的死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）：適用于藥物治療效果不佳、QRS波時(shí)限增寬（≥120ms）且存在心臟不同步的心衰患者。CRT通過(guò)植入三腔起搏器，使左右心室同步收縮，改善心臟功能，降低患者的死亡率和住院率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：對(duì)于有猝死高風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者，如曾發(fā)生過(guò)心臟驟停、有持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等，ICD可在發(fā)生致命性心律失常時(shí)及時(shí)除顫，挽救患者生命。3.心臟移植：對(duì)于終末期心衰患者，心臟移植是唯一有效的治療方法。但由于供體心臟短缺和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等因素，心臟移植的應(yīng)用受到一定限制。4.左心室輔助裝置（LVAD）：適用于藥物和其他治療方法效果不佳的嚴(yán)重心衰患者，可部分或完全替代左心室的功能，為患者提供血液循環(huán)支持，改善患者的生活質(zhì)量和生存率，也可作為心臟移植前的過(guò)渡治療。四、心力衰竭的管理和隨訪（一）患者教育對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心衰相關(guān)知識(shí)的教育，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、藥物的使用和注意事項(xiàng)、生活方式的調(diào)整等。提高患者的自我管理能力，使其能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療。（二）隨訪計(jì)劃定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的癥狀、體征、藥物治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。隨訪時(shí)間間隔可根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和穩(wěn)定性而定，一般建議病情穩(wěn)定的患者每36個(gè)月隨訪一次，病情不穩(wěn)定的患者應(yīng)增加隨訪次數(shù)。（三）康復(fù)治療為患者制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等?？祻?fù)治療可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，降低再住院率。（四）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理建立由心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同管理心衰患者。各成員之間密切協(xié)作，為患者提供全面、綜合的治療和護(hù)理服務(wù)。五、特殊類型心力衰竭的處理（一）急性心衰急性心衰的治療原則是迅速改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，去除誘因，降低死亡率。1.一般處理：患者取坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。給予高流量吸氧，保持呼吸道通暢。2.藥物治療：利尿劑：靜脈注射呋塞米等袢利尿劑，快速減輕肺水腫。血管擴(kuò)張劑：如硝酸甘油、硝普鈉等，可降低心臟前后負(fù)荷，改善呼吸困難癥狀。正性肌力藥物：對(duì)于低血壓（收縮壓＜90mmHg）或心源性休克的患者，可使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等正性肌力藥物維持血壓和心輸出量。鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱瓤蓽p輕患者的焦慮和呼吸困難，擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷。但應(yīng)注意觀察患者的呼吸和血壓變化。3.機(jī)械輔助治療：對(duì)于藥物治療效果不佳的患者，可考慮使用機(jī)械輔助裝置，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等。（二）右心衰竭右心衰竭的治療主要針對(duì)病因和誘因進(jìn)行處理，同時(shí)減輕體循環(huán)淤血。1.病因治療：如治療慢性肺心病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓等。2.利尿劑：減輕水腫和體循環(huán)淤血，但應(yīng)注意避免過(guò)度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂和低血壓。3.血管擴(kuò)張劑：對(duì)于肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭，可使用肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5抑制劑等。4.正性肌力藥物：一般較少使用，僅在右心室收縮功能嚴(yán)重受損時(shí)可考慮短期使用。（三）HFpEFHFpEF的治療目前缺乏特異性的有效藥物，主要是控制危險(xiǎn)因素和治療合并癥。1.控制血壓：目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80mmHg，可選用ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等降壓藥物。2.控制血糖：對(duì)于合并糖尿病的患者，應(yīng)積極控制血糖，可選用SGLT2抑制劑、二甲雙胍等藥物。3.減輕體重：肥胖是HFpEF的重要危險(xiǎn)因素，減輕體重可改善心臟功能。4.其他治療：對(duì)于存在心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)控制心室率和預(yù)防血栓形成。（四）妊娠期心力衰竭妊娠期心力衰竭的治療需要兼顧母親和胎兒的安全。1.一般治療：臥床休息，限制鈉鹽攝入，監(jiān)測(cè)體重和出入量。2.藥物治療：利尿劑：可減輕水腫，但應(yīng)注意避免過(guò)度利尿?qū)е绿貉萘繙p少。β受體阻滯劑：可用于控制心率和血壓，但應(yīng)避免在妊娠早期使用，以免影響胎兒發(fā)育。血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油等可在必要時(shí)使用，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓。洋地黃類藥物：可用于控制心力衰竭癥狀，但應(yīng)注意劑量調(diào)整，避免中毒。3.分娩方式：應(yīng)根據(jù)患者的