XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛調(diào)解與理賠對接實(shí)施細(xì)則本實(shí)施細(xì)則適用于XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院（以下簡稱“衛(wèi)生院”）與患者或其近親屬（以下簡稱“患方”）因診療活動引發(fā)的醫(yī)療爭議調(diào)解及后續(xù)理賠對接工作。醫(yī)療糾紛指患者認(rèn)為診療行為存在過錯(cuò)，導(dǎo)致自身損害或爭議，要求衛(wèi)生院承擔(dān)責(zé)任的情形；不包括因非醫(yī)療因素（如費(fèi)用爭議、服務(wù)態(tài)度未達(dá)預(yù)期但無損害后果等）引發(fā)的單純投訴。一、調(diào)解機(jī)構(gòu)與職責(zé)衛(wèi)生院設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解工作小組（以下簡稱“調(diào)解小組”），由院長任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人、法律顧問（可外聘）、后勤安保負(fù)責(zé)人及1名患者代表（由轄區(qū)村委會推薦，每屆任期2年）。調(diào)解小組負(fù)責(zé)糾紛受理、調(diào)查、組織調(diào)解及與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對接等工作。其中，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集、整理并提供完整病歷資料（包括門診日志、住院病歷、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等），確保資料真實(shí)、完整、未篡改；法律顧問負(fù)責(zé)提供法律政策解讀，審核調(diào)解協(xié)議合法性；患者代表參與調(diào)解過程，協(xié)助患方理解診療流程及爭議焦點(diǎn)；后勤安保負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)調(diào)解場所安全保障，防止沖突升級。二、糾紛處置與調(diào)解流程（一）糾紛觸發(fā)與報(bào)告。醫(yī)務(wù)人員在診療中發(fā)現(xiàn)患方對診療行為提出質(zhì)疑或投訴，應(yīng)立即報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人；科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，初步了解情況，安撫患方情緒，并在1小時(shí)內(nèi)向調(diào)解小組組長報(bào)告。調(diào)解小組組長確認(rèn)糾紛可能升級或涉及爭議金額超過5000元（含）的，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)啟動調(diào)解程序。（二）調(diào)查核實(shí)。調(diào)解小組成立專項(xiàng)調(diào)查組（由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及1名非涉案科室醫(yī)務(wù)人員組成），在糾紛報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)調(diào)取病歷資料、現(xiàn)場監(jiān)控（如有）、藥品/器械相關(guān)憑證，約談涉案醫(yī)務(wù)人員及在場人員制作詢問筆錄。調(diào)查過程需全程錄音錄像，形成《醫(yī)療糾紛調(diào)查記錄》，經(jīng)調(diào)查組成員及被調(diào)查人簽字確認(rèn)，7個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查并提交書面報(bào)告，明確診療行為是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系及責(zé)任程度。（三）調(diào)解啟動與組織。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)解小組應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)通知患方調(diào)解時(shí)間、地點(diǎn)（固定為衛(wèi)生院投訴接待室，配備錄音錄像設(shè)備及監(jiān)控），患方需提供身份證明、與患者的關(guān)系證明（如戶口本、親屬關(guān)系公證書等），委托他人參與的需提交授權(quán)委托書。調(diào)解由組長或其指定的副組長主持，首次調(diào)解患方參與人數(shù)不超過5人（含代理人）。調(diào)解過程中，調(diào)解小組需向患方宣讀調(diào)查結(jié)論，解釋診療規(guī)范及爭議焦點(diǎn)；患方陳述訴求及理由，可提供相關(guān)證據(jù)（如外院診斷證明、鑒定意見等）。調(diào)解人員應(yīng)記錄雙方陳述要點(diǎn)，形成《調(diào)解筆錄》，由雙方簽字確認(rèn)；拒絕簽字的，記錄在案。（四）調(diào)解結(jié)果處理。調(diào)解達(dá)成一致的，雙方當(dāng)場簽署《醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書》，明確爭議事實(shí)、責(zé)任認(rèn)定、賠償金額（含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金等法定項(xiàng)目）、支付方式（通過銀行轉(zhuǎn)賬至患方指定賬戶）及履行期限（最長不超過15個(gè)工作日）。調(diào)解不成的，調(diào)解小組應(yīng)告知患方可通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、衛(wèi)生行政部門處理或向人民法院提起訴訟等途徑解決，并提供相關(guān)指引材料。三、理賠對接機(jī)制（一）保險(xiǎn)參與。衛(wèi)生院已投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的，調(diào)解小組應(yīng)在啟動調(diào)查后24小時(shí)內(nèi)通知承保保險(xiǎn)公司（以下簡稱“保險(xiǎn)公司”），同步提供《醫(yī)療糾紛調(diào)查記錄》及相關(guān)證據(jù)材料。保險(xiǎn)公司應(yīng)指派專員參與調(diào)解，對責(zé)任認(rèn)定、賠償項(xiàng)目及金額提出意見。（二）理賠核損。保險(xiǎn)公司收到材料后5個(gè)工作日內(nèi)完成核損，出具《核損意見書》，明確是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任、賠償范圍及建議金額。調(diào)解協(xié)議涉及的賠償金額超出保險(xiǎn)公司核損金額的，超出部分由衛(wèi)生院與患方另行協(xié)商，或通過司法途徑確定責(zé)任承擔(dān)。（三）賠付執(zhí)行。調(diào)解協(xié)議生效后，衛(wèi)生院應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)將協(xié)議原件、患方收款賬戶信息等提交保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司需在10個(gè)工作日內(nèi)完成賠付，直接轉(zhuǎn)賬至患方賬戶，并將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件反饋衛(wèi)生院備案。（四）爭議處理。如保險(xiǎn)公司對調(diào)查結(jié)論或調(diào)解協(xié)議有異議，應(yīng)在收到材料后3個(gè)工作日內(nèi)提出書面意見，調(diào)解小組需組織雙方共同委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)重新評估，鑒定費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)；無法確定責(zé)任的，由雙方各承擔(dān)50%。四、監(jiān)督與保障（一）資料歸檔。每起糾紛調(diào)解及理賠完成后，調(diào)解小組需將調(diào)查記錄、調(diào)解筆錄、調(diào)解協(xié)議、理賠憑證等材料整理歸檔，保存期限不少于15年。（二）培訓(xùn)考核。衛(wèi)生院每季度組織1次醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理培訓(xùn)，內(nèi)容包括《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》解讀、醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫規(guī)范等，醫(yī)務(wù)人員參與情況納入年度考核。（三）應(yīng)急處置。患方出現(xiàn)辱罵、推搡醫(yī)務(wù)人員，圍堵診療場所等過激行為的，后勤安保負(fù)責(zé)人應(yīng)立即制止并報(bào)警，同時(shí)引導(dǎo)至專用協(xié)商