骨科護(hù)理病例討論記錄范文病例基本信息患者男性，65歲，因“滑倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前在家中衛(wèi)生間滑倒，右髖部著地，當(dāng)即感右髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，無昏迷、嘔吐，無肢體抽搐等。由家屬急送我院就診，門診行X線檢查提示“右股骨頸骨折”，以“右股骨頸骨折”收住我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130140/8090mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制尚可。否認(rèn)藥物過敏史。護(hù)理評估身體狀況：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓138/86mmHg。神志清楚，痛苦面容，右下肢呈短縮、外旋畸形，右髖部壓痛明顯，軸向叩擊痛陽性，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L；凝血功能正常；血糖7.8mmol/L；肝腎功能基本正常。心理社會(huì)狀況：患者因突發(fā)骨折，生活不能自理，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒。家屬對疾病相關(guān)知識了解較少，對護(hù)理工作配合度有待提高。護(hù)理診斷1.疼痛：與骨折創(chuàng)傷有關(guān)。2.軀體移動(dòng)障礙：與骨折、疼痛及醫(yī)囑要求臥床有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、局部組織受壓有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等。5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。護(hù)理措施討論疼痛護(hù)理非藥物止痛方法：指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，以分散注意力。在移動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免加重疼痛。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊口服，觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。評估疼痛：使用疼痛評估量表，每4小時(shí)評估一次疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。軀體移動(dòng)障礙護(hù)理保持正確體位：患者平臥位，患肢保持外展中立位，可穿防旋鞋或使用皮牽引，防止骨折移位。協(xié)助翻身：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)要保持患肢的固定位置，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。指導(dǎo)功能鍛煉：在疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，每天34組，每組1015次，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥：每天用溫水擦拭皮膚，及時(shí)更換污染的床單和衣物。減壓措施：使用氣墊床，在骨隆突處如骶尾部、足跟部等放置減壓貼，減輕局部壓力。觀察皮膚情況：每班觀察皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。并發(fā)癥預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)血液循環(huán)。指導(dǎo)患者進(jìn)行足背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢靜脈回流。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓形成。密切觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮溫變化等情況。肺部感染：指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每天34次，每次1015分鐘。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣清新，定期開窗通風(fēng)。泌尿系統(tǒng)感染：鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，以達(dá)到自然沖洗尿道的目的。保持會(huì)陰部清潔，每天用溫水清洗會(huì)陰部。壓瘡：除了上述皮膚護(hù)理措施外，還要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高患者的皮膚抵抗力。心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹疾病的治療方法和預(yù)后情況，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育：向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識、護(hù)理要點(diǎn)及功能鍛煉的重要性，提高其對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力。護(hù)理效果評價(jià)經(jīng)過一周的護(hù)理，患者疼痛明顯減輕，疼痛評分由入院時(shí)的7分降至3分。右下肢腫脹逐漸消退，皮膚無破損，未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。患者焦慮情緒有所緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。在功能鍛煉方面，患者能夠熟練掌握股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)，肌力逐漸恢復(fù)。討論總結(jié)通過本次病例討論，我們對股骨頸骨折患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識。在護(hù)理過程中，要全面評估患者的身體狀況和心理狀態(tài)，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。疼痛護(hù)理