XX鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院貧困人口健康幫扶與精準(zhǔn)服務(wù)實(shí)施細(xì)則貧困人口健康幫扶與精準(zhǔn)服務(wù)對(duì)象以鎮(zhèn)扶貧辦、民政部門(mén)每季度動(dòng)態(tài)提供的建檔立卡脫貧戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶及低保對(duì)象、特困人員名單為準(zhǔn)，實(shí)行臺(tái)賬式管理，確保覆蓋無(wú)遺漏。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)由衛(wèi)生院全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員聯(lián)合村衛(wèi)生室村醫(yī)組成簽約團(tuán)隊(duì)，針對(duì)貧困人口實(shí)行“1+1+1”個(gè)性化簽約（1名家庭醫(yī)生+1名公衛(wèi)人員+1名村醫(yī)）。簽約服務(wù)分為基礎(chǔ)包與個(gè)性化包，基礎(chǔ)包包含健康檔案動(dòng)態(tài)更新、季度隨訪（每季度至少1次面對(duì)面或電話隨訪）、健康教育指導(dǎo)；個(gè)性化包根據(jù)服務(wù)對(duì)象健康狀況制定，如高血壓患者增加血壓監(jiān)測(cè)頻次（每月1次）、糖尿病患者增加血糖檢測(cè)指導(dǎo)（每?jī)稍?次）、孕產(chǎn)婦增加孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（每月1次）等。簽約服務(wù)卡須標(biāo)注團(tuán)隊(duì)成員姓名、聯(lián)系電話及服務(wù)內(nèi)容，由村醫(yī)上門(mén)發(fā)放并現(xiàn)場(chǎng)講解。高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢病實(shí)行“一人一檔一方案”管理。高血壓患者每季度至少1次面對(duì)面隨訪，測(cè)量血壓并評(píng)估心率、體重、用藥依從性，每年4次規(guī)范隨訪率須達(dá)90%以上；糖尿病患者每季度至少1次隨訪，測(cè)量空腹血糖并指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)，每年規(guī)范管理率不低于85%；肺結(jié)核患者由村醫(yī)每月1次入戶隨訪，督導(dǎo)服藥并觀察不良反應(yīng)，衛(wèi)生院每季度復(fù)核隨訪記錄；嚴(yán)重精神障礙患者每季度1次隨訪，評(píng)估危險(xiǎn)性等級(jí)（05級(jí)），危險(xiǎn)性3級(jí)及以上者24小時(shí)內(nèi)上報(bào)鎮(zhèn)綜治辦并聯(lián)系上級(jí)精神專(zhuān)科醫(yī)院。大病專(zhuān)項(xiàng)救治嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家30種大病救治政策，對(duì)名單內(nèi)貧困人口開(kāi)展篩查，經(jīng)確診后由衛(wèi)生院開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，優(yōu)先轉(zhuǎn)至縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院等定點(diǎn)救治醫(yī)院。救治過(guò)程中落實(shí)“先診療后付費(fèi)”，患者只需提交身份證、醫(yī)保卡、貧困證明即可辦理住院，無(wú)需繳納押金。醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，患者出院時(shí)僅需支付個(gè)人自付部分。衛(wèi)生院建立大病救治臺(tái)賬，每月與定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)接治療進(jìn)展，出院后1周內(nèi)由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展首次隨訪，3個(gè)月內(nèi)完成療效評(píng)估。婦幼健康服務(wù)覆蓋貧困孕產(chǎn)婦及06歲貧困兒童。孕產(chǎn)婦享受免費(fèi)產(chǎn)前檢查（孕12周前建冊(cè)、孕1620周、2124周、2836周、3740周各1次），住院分娩費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分由醫(yī)療救助資金補(bǔ)助50%（封頂2000元），產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)由村醫(yī)上門(mén)訪視，檢查子宮復(fù)舊、乳汁分泌情況并指導(dǎo)新生兒護(hù)理。06歲貧困兒童免費(fèi)接受健康檢查，1歲內(nèi)每3個(gè)月1次（共4次），13歲每6個(gè)月1次（共4次），36歲每年1次，檢查內(nèi)容包括身高體重測(cè)量、視力篩查、血紅蛋白檢測(cè)（1歲、2歲、3歲各1次），發(fā)現(xiàn)貧血、佝僂病等問(wèn)題及時(shí)干預(yù)并追蹤復(fù)查。健康教育采取“入戶+集中+線上”相結(jié)合模式。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每次隨訪時(shí)開(kāi)展個(gè)性化健康指導(dǎo)（如高血壓患者指導(dǎo)限鹽飲食、糖尿病患者指導(dǎo)食物交換份法）；每季度至少舉辦1次村級(jí)健康講座（內(nèi)容涵蓋常見(jiàn)病預(yù)防、合理用藥、傳染病防控等），每場(chǎng)參與人數(shù)不低于30人；利用村廣播每日播放10分鐘健康知識(shí)（如新冠疫苗接種、結(jié)核病防治），建立“健康幫扶”微信群，每周推送2條科普信息（圖文或視頻）。針對(duì)老年人重點(diǎn)講解跌倒預(yù)防、慢性病自我管理；針對(duì)婦女講解兩癌篩查（每3年1次）、孕產(chǎn)期保??；針對(duì)兒童講解手足口病、齲齒預(yù)防等知識(shí)。醫(yī)療費(fèi)用減免實(shí)行“窗口直免”。貧困人口門(mén)診就診免掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)；住院治療經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付部分超過(guò)1000元的，超出部分由衛(wèi)生院健康幫扶基金減免30%（年度封頂2000元）；CT、MRI等特殊檢查費(fèi)用減免15%（單項(xiàng)目封頂300元）；所有藥品按零差率銷(xiāo)售，禁止開(kāi)具非治療性、超劑量藥品。收費(fèi)窗口設(shè)置“貧困人口優(yōu)先”標(biāo)識(shí)，配備導(dǎo)醫(yī)人員協(xié)助辦理手續(xù)，確保結(jié)算時(shí)間不超過(guò)15分鐘。服務(wù)流程嚴(yán)格規(guī)范：每季度首月5日前，公衛(wèi)科對(duì)接鎮(zhèn)扶貧辦、民政部門(mén)獲取最新貧困人員名單，3日內(nèi)完成健康檔案信息更新；簽約團(tuán)隊(duì)于名單獲取后10日內(nèi)完成入戶簽約，簽約率須達(dá)100%；隨訪服務(wù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)將血壓、血糖等指標(biāo)錄入居民健康檔案系統(tǒng)，異常情況2小時(shí)內(nèi)反饋村醫(yī)并啟動(dòng)轉(zhuǎn)診程序；轉(zhuǎn)診患者由首診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單（注明病情摘要、檢查結(jié)果），1小時(shí)內(nèi)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院預(yù)留床位，患者就診后3日內(nèi)追蹤治療情況；費(fèi)用減免實(shí)行“一證通辦”，患者出示身份證或醫(yī)?？纯上硎軠p免，財(cái)務(wù)科每月5日前統(tǒng)計(jì)上月減免金額，報(bào)鎮(zhèn)醫(yī)保辦審核后從幫扶基金列支。組織保障方面，成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、公衛(wèi)科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為成員的健康幫扶領(lǐng)導(dǎo)小組，每周召開(kāi)1次工作例會(huì)，協(xié)調(diào)解決簽約履約率低、慢病管理不規(guī)范等問(wèn)題。人員保障上，每季度開(kāi)展1次專(zhuān)題培訓(xùn)（內(nèi)容包括扶貧政策解讀、慢病管理技術(shù)、溝通技巧等），培訓(xùn)覆蓋率100%；村醫(yī)考核與健康幫扶掛鉤（占年度考核40%），重點(diǎn)考核簽約履約率、慢病隨訪及時(shí)率、患者滿意度（滿意度低于80%扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效20%）。經(jīng)費(fèi)保障通過(guò)爭(zhēng)取縣財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)（每年不低于20萬(wàn)元）、社會(huì)捐贈(zèng)（定向用于健康幫扶）設(shè)立健康幫扶基金，實(shí)行專(zhuān)賬管理，每月公示收支情況。信息化保障依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，將貧困人員健康檔案與扶貧系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別、費(fèi)用結(jié)算、健康數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，避免重復(fù)采集信息?？己嗽u(píng)估由院辦公室聯(lián)合公衛(wèi)科組織實(shí)施，每半年開(kāi)展1次專(zhuān)項(xiàng)檢查，年終進(jìn)行總評(píng)?？己酥笜?biāo)包括：貧困人口簽約率≥95%、履約率≥8