保險風險排查自查報告第一章總體要求與排查邊界1.1適用范圍本報告適用于××財產(chǎn)保險股份有限公司（下稱“公司”）全轄各級機構在2024年6月30日前已生效的全部保險業(yè)務，包括財產(chǎn)險、責任險、意健險、保證險、農險、再保險合約及共保業(yè)務。排查范圍覆蓋產(chǎn)品設計、承保、核保、再保安排、理賠、資金運用、反洗錢、消費者權益保護、信息安全、關聯(lián)交易、償付能力、準備金評估、合規(guī)銷售、投訴處理、突發(fā)事件應急等十五個模塊。1.2法規(guī)依據(jù)（1）《保險法》及其實施細則；（2）《保險公司風險管理指引（試行）》；（3）《保險公司償付能力監(jiān)管規(guī)則（Ⅱ）》；（4）《銀行業(yè)保險業(yè)突發(fā)事件信息報告辦法》；（5）《保險公司關聯(lián)交易管理辦法》；（6）《反洗錢法》《金融機構客戶盡職調查和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》；（7）《個人信息保護法》《數(shù)據(jù)安全法》；（8）銀保監(jiān)會2024年3月發(fā)布的《關于開展保險領域風險排查整治工作的通知》（銀保監(jiān)產(chǎn)險〔2024〕18號）。1.3目標值設定本次自查以“零重大風險遺漏、零監(jiān)管處罰、零輿情事件”為底線目標，具體量化指標如下：a.重大風險清單銷號率100%；b.監(jiān)管處罰金額≤0元；c.重大負面輿情事件0件；d.整改完成率≥98%，剩余2%須制定明確時間表；e.自查報告一次性通過監(jiān)管驗收率100%。第二章組織與職責2.1領導小組總公司成立“風險排查專項工作領導小組”，組長由總裁擔任，副組長由合規(guī)負責人、首席風險官、財務負責人擔任，成員包括產(chǎn)品、承保、理賠、再保、精算、投資、信息、審計、法務、品牌、辦公室等部門總經(jīng)理。領導小組下設辦公室（設在風險管理部），負責日常協(xié)調、數(shù)據(jù)匯總、進度督辦。2.2三級責任人制度（1）總公司部門“一把手”為一級責任人，對模塊結果負全責；（2）分公司總經(jīng)理為二級責任人，對轄區(qū)結果負全責；（3）中心支公司/支公司/營服負責人為三級責任人，對落地整改負全責。2.3外部支持聘請××會計師事務所、××律師事務所、××網(wǎng)絡安全公司組成聯(lián)合工作組，提供數(shù)據(jù)穿透、系統(tǒng)滲透、制度對標、法律審閱等獨立復核服務，確保排查結論客觀。第三章排查方法論3.1風險矩陣模型采用“概率—影響”二維矩陣，將風險分為極高、高、中、低四檔；對極高風險立即停機止損，高風險限期30日整改，中風險60日，低風險90日。3.2四步閉環(huán)流程（1）數(shù)據(jù)穿透：通過SQL腳本、日志回溯、影像調閱，實現(xiàn)保單級、賠案級、資金流級顆粒度穿透；（2）現(xiàn)場驗證：采用“雙隨機”抽樣，每類業(yè)務抽取5%樣本，最低不少于30件；（3）交叉復核：內部審計+外部聯(lián)合工作組背靠背出具意見，差異率>3%即返工；（4）整改銷號：建立“問題—措施—責任人—資金—時限”五字段臺賬，銷號須附佐證材料。3.3工具清單a.數(shù)據(jù)提取：SAS、Python、SQLServer；b.文本比對：BeyondCompare4；c.影像識別：ABBYYFineReader；d.系統(tǒng)滲透：Nessus、BurpSuite；e.流程建模：Visio、ARIS；f.整改督辦：公司自建“合規(guī)釘”小程序，自動提醒超期任務。第四章分模塊詳細排查4.1產(chǎn)品設計模塊4.1.1制度對標逐條比對《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費率管理辦法》，重點核查免責條款是否使用加黑加粗、是否出現(xiàn)“兜底式”兜底、是否含有保證續(xù)保條款等禁止性內容。4.1.2實施步驟Step1導出2023.7.1—2024.6.30期間備案的條款共437件；Step2使用NLP語義識別腳本抓取“不予賠償”“本公司不承擔”字段，生成疑似免責清單；Step3法務部人工復核，確認19件條款存在“兜底”表述；Step4立即停用并啟動重新備案流程，已于7月15日向銀保監(jiān)會提交修訂版。4.2承保與核保模塊4.2.1風險點a.高保額業(yè)務未執(zhí)行雙人核保；b.系統(tǒng)未嵌入征信黑名單自動攔截；c.代理人私設“陰陽費率”。4.2.2檢查方法調取保額>1億元保單共612件，比對核保日志，發(fā)現(xiàn)34件僅單人操作；抽取代理人渠道保單2000件，比對費率浮動區(qū)間，發(fā)現(xiàn)3名代理人給予客戶額外20%折扣。4.2.3整改措施（1）系統(tǒng)強制雙人核保校驗，保額≥5000萬元即觸發(fā)；（2）對接央行征信中心，實現(xiàn)黑名單實時攔截；（3）對3名代理人終止合作，追收差價42.7萬元，并對相關內勤扣減績效30%。4.3理賠模塊4.3.1重點排查虛假賠案、重復索賠、黃牛介入、未決賠款準備金不足。4.3.2數(shù)據(jù)模型建立“同車牌同事故多次報案”“小額快速賠案集中爆發(fā)”兩個監(jiān)測模型。運行結果顯示：車牌號魯A在30天內報案5次，且駕駛員電話一致，判定為疑似碰瓷。4.3.3處置結果拒賠并移交公安經(jīng)偵，已刑事立案；對涉及的2名理賠員工給予記過處分；追償已支付賠款18.3萬元。4.4資金運用模塊4.4.1合規(guī)檢查對照《保險資金運用管理辦法》，重點排查“多層嵌套”“明股實債”“超限投資”。4.4.2穿透核查利用托管行流水，對一只號稱“城投債”的資管計劃向下穿透至底層，發(fā)現(xiàn)實際為某縣平臺公司應收賬款收益權，且該縣已出現(xiàn)票據(jù)逾期。4.4.3整改動作立即啟動贖回程序，已于7月20日全部退出，收回本息1.02億元；對投資部負責人進行監(jiān)管談話，下調年度風險績效系數(shù)0.2。4.5反洗錢模塊4.5.1客戶盡職調查抽查2024年1—6月高額現(xiàn)金投保案件，發(fā)現(xiàn)3位客戶使用同一張異地銀行卡支付保費，單筆金額均為49.9萬元，疑似拆分。4.5.2處理流程（1）按《大額交易和可疑交易報告管理辦法》第11條，于發(fā)現(xiàn)當日在反洗錢系統(tǒng)提交可疑報告；（2）凍結相關保單退保功能；（3）向屬地人民銀行報送重點可疑交易報告，目前已收到人行回執(zhí)。4.6消費者權益保護模塊4.6.1投訴溯源對2024年上半年12378熱線轉辦投訴127件進行“魚骨圖”分析，發(fā)現(xiàn)48%集中在“銷售誤導”。4.6.2制度補丁修訂《保險產(chǎn)品銷售行為可回溯管理暫行辦法》，明確“雙錄”范圍擴大至60歲以上投保人、期繳產(chǎn)品、健康告知異常三類情形；對違反人員實施“一次違規(guī)，行業(yè)禁入”紅線。4.7信息安全模塊4.7.1滲透測試委托外部白帽團隊對公司官網(wǎng)、APP、微信小程進行模擬攻擊，共發(fā)現(xiàn)高危漏洞7個（其中SQL注入2個、越權訪問3個、敏感接口暴露2個）。4.7.2修復進展截至報告日，7個高危漏洞已全部修復，并通過復測；對研發(fā)責任人扣減績效20%，對第三方供應商按合同扣除維護費10%。4.8關聯(lián)交易模塊4.8.1識別范圍對持股≥5%的股東、董監(jiān)高及其近親屬進行名單比對，發(fā)現(xiàn)某股東實控的科技公司2024年2月與公司簽訂IT服務合同，金額1200萬元，未走公開招標。4.8.2合規(guī)結論該交易金額超過公司上一年度凈資產(chǎn)0.5%，屬于重大關聯(lián)交易，但未及時披露。現(xiàn)已補充披露，并向銀保監(jiān)會提交書面說明；對董事會辦公室負責人給予警告處分。4.9償付能力模塊4.9.1壓力測試在基本情景、不利情景、極端情景下分別測試，結果顯示極端情景下綜合償付能力充足率降至102%，逼近100%監(jiān)管紅線。4.9.2資本補充計劃已啟動10億元資本補充債發(fā)行流程，與兩家券商簽署承銷協(xié)議，預計9月底前完成；同時出售一棟閑置辦公樓，回籠現(xiàn)金3.5億元。4.10準備金評估模塊4.10.1回溯偏差檢驗對2023年末未決賠款準備金進行回溯，發(fā)現(xiàn)車險終極損失偏差率為+18%，超過±10%容忍區(qū)間。4.10.2精算整改（1）調整發(fā)展因子法為BF法+鏈梯法加權；（2）引入行業(yè)benchmark；（3）對精算責任人出具監(jiān)管函，要求每季度向董事會審計委員會匯報。第五章整改與問責5.1整改臺賬截至2024年7月31日，全轄共發(fā)現(xiàn)問題312項，其中極高風險7項、高風險69項、中風險118項、低風險118項。已完成整改296項，整改完成率94.87%，剩余16項中風險已制定時間表，最晚于2024年10月31日前完成。5.2問責清單共問責人員97人次，其中總公司級通報批評12人次、記過6人次、降級2人次、解除勞動合同1人次；分公司級通報批評56人次、經(jīng)濟處罰42.6萬元；中心支公司級警告20人次。5.3制度修訂新增制度7件、修訂制度21件、廢止制度4件。重點包括：《保險產(chǎn)品銷售可回溯實施細則》《重大關聯(lián)交易信息披露操作指引》《客戶個人信息分級分類管理辦法》《資金運用穿透管理規(guī)程》等。第六章持續(xù)改進與長效機制6.1風險畫像系統(tǒng)基于本次排查數(shù)據(jù)，建立“機構—產(chǎn)品—客戶—渠道—地區(qū)”五維風險畫像，系統(tǒng)每日自動跑批，對評分>80分的業(yè)務自動觸發(fā)人工復核。6.2紅黃燈預警將監(jiān)管處罰、輿情事件、投訴率、賠付率、準備金偏差率、償付能力、流動性覆蓋率等7項指標納入紅黃燈儀表盤，任一指標觸發(fā)閾值即啟動專項督導。6.3內部審計三年滾動計劃2025—2027年每年至少開展一次全量風險排查，覆蓋所有模塊；對高風險機構實施“兩年一審”，對中低風險機構“三年一審”；審計結果與機構負責人KDA強制掛鉤，權重不低于30%。6.4培訓與宣導（1）每月舉辦一次“合規(guī)直播課”，由稽核或法務部主講，參訓率納入一把手考核；（2）建立“合規(guī)之星”評選，對連續(xù)12個月零處罰、零投訴的員工給予1萬元獎勵；（3）編制《保險銷售違規(guī)案例100例》口袋書，做到銷售人員人手一冊。6.5技術與數(shù)據(jù)治理（1）完成客戶主數(shù)據(jù)（MDM）項目，實現(xiàn)客戶唯一ID；（2）建立數(shù)據(jù)質量評分規(guī)則，對關鍵字段缺失率>1%的系統(tǒng)自動鎖表；（3）引入RPA機器人，對核保、理賠、財務對賬等6條流程實現(xiàn)自動化，每年節(jié)省人力約2.8萬小時。第七章經(jīng)驗總結與案例分享7.1案例一：車險虛假賠案集群背景：2024年4月，山東德州中心支公司短時間內同一修理廠推薦的多輛豪車出險。方法：通過“同修理廠+同報案電話+同配件供應商”三同模型聚類，鎖定18件案件。工具：Pythonpandas、Neo4j圖數(shù)據(jù)庫。結果：拒賠金額216萬元，刑事立案3人，公司被當?shù)劂y保監(jiān)分局通報表揚。7.2案例二：農險虛增承保面積背景：安徽某縣支公司虛增小麥承保面積，套取財政補貼。方法：利用衛(wèi)星遙感影像與承保地塊GIS疊加，識別虛增面積3120畝。工具：GoogleEarthEngine、ArcGIS、無人機航拍。結果：退回財政補貼46.8萬元，分公司總經(jīng)理被免職。7.3案例三：保證險底層資產(chǎn)資金被挪用背景：合作平臺將保證險底層借款人資金用于投資虛擬幣。方法：對平臺銀行流水進行T+0逐筆比對，發(fā)現(xiàn)資金流入虛擬幣交易所。工具：SQLServer、PowerBI。結果：立即叫停合作，回收未到期余額1.5億元，未發(fā)生實際損失。第八章后續(xù)工作計劃8.12024年8—12月（1）完成剩余16項中風險整改；（2）上線風險畫像系統(tǒng)2.0版；（3）啟動2025年度產(chǎn)品全面精算回溯；（4）完成10億元資本補充債發(fā)行。8.22025年全年（1）建立“風險準備金池”，按保費收入1%提取，用于快速處置突發(fā)風險；（2）將AI大模型引入反欺詐，預計識別準確率提升15%；（3）完成ISO27001信息安全認證；（4