正常胸腺及胸腺病變

—CT表現

TheNormalandAbnormalThymus

——CTimagingfinding1Content胸腺病變的CT表現3正常胸腺的CT表現2概述12胸腺是一種復雜的淋巴上皮器官，具有調節(jié)細胞免疫的功能，在人類正常免疫中是不可缺少的。CT及MR在胸腺異常的診斷中有重要作用，有利于評價是否正常及胸腺病變的范圍。概述13正常CT表現（形態(tài)、大小、密度）胚胎發(fā)育正常胸腺解剖位置及異位胸腺正常胸腺的CT表現24胎兒第6周，胸腺起源于第三及第四咽囊；第7周，胸腺始基延長并呈圓柱狀形態(tài)，形成胸腺咽管，逐漸移行至前縱隔；第8周，胸腺始基于下極融合；第10周，肝臟組織及骨髓內的小淋巴樣細胞移行至胸腺始基；第14~16周，胸腺進一步分化形成皮質及髓質成分。胚胎發(fā)育5正常胸腺解剖位置

位于前上縱隔，上達胸廓入口（甚至突入頸部接近甲狀腺下緣），下至心包前面上部，兩側臨近縱隔胸膜，后面貼附心包及左頭臂靜脈及主動脈弓。胸腺的位置上界不超過胸骨柄上緣，下緣不超過左心室上緣或主動脈根部層面，外緣不超過上腔靜脈、主動彌弓外緣．其前緣位置正常可隨周圍結構改變而向左或向右移位。6正常胸腺解剖AB7異位胸腺Ectopicandaccessorythymictissuemayoccuranywherealongthepathofdescent(thymopharyngealduct)astheresultoffailureofdescent,sequestration,orfailuretoinvolute.Ectopicoraccessorythymictissuemaybefoundinthevicinityofthesuperiorvenacava,brachiocephalicvessels,andaorta.Rarely,itmaybefoundintheposteriormediastinumoreveninthedermis.8異位胸腺Figure1.Normalthymuswithacervicalcomponentina12-year-oldboy.(a)Sagittalultrasonographic(US)imageshowsthemediastinalandcervicalcomponentsofthethymus(blackarrows)attachedtothelowerpoleofthethyroid(whitearrow)viathethyrothymicligament(arrowhead).Notethe“starrysky”appearanceofthethymus;thisiscreatedbyhyperechoicfatagainstthebackgroundoftheremaininghypoechoiclymphoidtissue.(b)Correspondinganatomicdrawingshowsthemediastinal(arrowheads)andcervical(arrows)componentsofthethymus.AB9異位胸腺Figure2.Cervicalcomponentofthethymusina3-year-oldboywithastrongmaternalfamilyhistoryofpapillarythyroidcarcinoma.Thecervicalcomponentwasmisinterpretedasan“exophytictumorofthethyroidgland.”Contrast-enhancedCTscansshowanormalmediastinalthymus(arrowsinA)anditscervicalcomponent(arrowsinB).Follow-upstudies2yearslatershowednochange,andthepatientremainedasymptomatic.AB10異位胸腺Figure3.Ectopicparapharyngealthymusina7-week-oldboywitha“mass”intherightmandib-ularangle.Coronalcontrastmaterial–enhancedT1-weightedmagneticresonance(MR)imageshowsanenhancingparapharyngealmass(arrow),whichisisointenserelativetothemediastinalthymus(arrowhead).Atneedlebiopsy,themasswasprovedtobeectopicthymictissue.11正常CT表現（形態(tài)）9歲以下多呈方形或梯形，10歲以后隨年齡變化較大。12正常CT表現（大?。┬叵俚男螒B(tài)隨年齡而異，年輕人（特別是25歲以下者）的正常胸腺的大小和重量有較大的差異。國內研究學者認為胸腺的厚度隨年齡變化，變化最大是在20-49歲之間，總體來說是從大到小再到大，大于60歲有增大趨勢；<59歲，均小于21mm；>60歲，可超過30mm。寬度則隨年齡增大而增大。13正常CT表現（密度）在6-19歲人群中胸腺的CT密度與肌肉相同或稍高，CT值約為30Hu。由于隨年齡增加腺體遂漸消失而代之以脂肪，故從青春期至25歲期間，以前外凸的外緣變得扁平或內陷，CT值比肌肉低。25歲后胸腺進一步萎縮，不再能見到明確的軟組織密度的胸腺結構，但可見在較豐富的脂肪背景上軟組織密度島，萎縮的速度和程度因人而異。在83%的小于50歲的人群中還可見正常胸腺。此后前縱隔完全脂肪化，但大部分人還可見到密度稍高于脂肪的殘存的纖維性胸腺框架。14NORMALorABNORMAL??Moore,A.V.,etal.,Age-relatedchangesinthethymusgland:CT-pathologiccorrelation.AJRAmJRoentgenol,1983.141(2):p.241-6.15（二）腫瘤病變（一）非腫瘤病變1.胸腺增生2.胸腺淋巴樣（濾泡性）增生3.胸腺囊腫1.胸腺上皮細胞腫瘤：胸腺瘤2.胸腺非上皮性腫瘤（1）胸腺淋巴瘤（2）胸腺類癌（3）胸腺脂肪瘤（4）縱隔生殖細胞瘤胸腺病變的CT表現3161.胸腺增生

胸腺真性增生的定義是胸腺變大，但是組織結構維持正常的，只是大小超過同一年齡段正常的上限，不涉及任何病理性質的胸腺改變。胸腺真性增生常常見于機體遇到各種應激事件，免疫處于較大的挑戰(zhàn)時期，比如腫瘤的化療、放療，皮質醇激素治療，燒傷等應激事件，以后部分患者可恢復到正常大小。常合并內分泌異常，如特發(fā)性甲狀腺腫、格雷?。谞钕僦卸荆┖椭朔蚀蟀Y。胸腺彌漫性增大，但仍維持正常形態(tài)，兩緣對稱，呈光滑的不分葉的外形，CT值與正常者相似。（一）非腫瘤病變17Case2胸腺真性增生，14歲，男。原發(fā)性T細胞淋巴瘤化療后。Case1胸腺真性增生，29歲，女性患者，合并Grave’s病。A.

胸腺體積輕度增大，邊緣略膨隆。B。經治療3年后，胸腺體積縮小如正常。182.胸腺淋巴樣（濾泡性）增生好發(fā)于青壯年，多為15-35歲女性。常見于重癥肌無力（MG）患者，65%左右重癥肌無力病人顯示有淋巴濾泡性胸腺增生。它也被稱為自家免疫性“胸腺炎”，較真性胸腺增生多見，此時，胸腺的大小和質量正常，但髓質擴張，而皮質受損。

胸腺可正常或增大，常是在MG病人行胸腺切除中發(fā)現并診斷的。據報道，在患MG并經病理證實有胸腺增生的病人中，25%-50%的病例在CT上胸腺的大小正常；如有增大則可表現為彌漫性增大，使原略內陷的外緣變?yōu)槁⊥?；有的則出現局灶性結節(jié)或大至5cm的腫塊。CT診斷胸腺淋巴樣增生有一定的限度。1936歲，女性患者。胸腺淋巴樣（濾泡性）增生，胸輕度增大，邊緣稍隆起。203.胸腺囊腫胸腺囊腫不多見，占前縱隔腫瘤1%-3%?？蔀橄忍旎蚝筇飓@得性，根據病理組織學將胸腺囊腫分為三類：（1）先天性胸腺囊腫，可發(fā)生于胚胎期胸腺移行途中頸部至縱隔的任何部位，但最常見于前上縱隔胸腺區(qū)。頸部胸腺囊腫最常見于3-8歲兒童，縱隔胸腺囊腫多見于成人。多無癥狀，偶在查體或因囊腫大有壓迫癥狀，如胸悶不適、胸痛行X線檢查時被發(fā)現。（2）獲得性胸腺囊腫，常見原因為感染，但也有認為Hassall氏小體擴張構成，好發(fā)于無癥狀的男性。有報道在免疫缺陷病毒感染的無癥狀的患者中可發(fā)生巨大的多房性囊腫。（3）囊性胸腺腫瘤，此系胸腺腫瘤囊性變。一些胸腺腫瘤，如：何杰金氏病、精原細胞瘤、胸腺癌也可表現為廣泛的囊性改變，甚至掩蓋了原來的腫瘤，但后者從未見有完全囊變而形成薄壁囊腫者。213.胸腺囊腫先天性胸腺囊腫表現為位于前縱隔內一側性邊緣清楚的單房或多房的囊性腫塊。囊壁薄或不可見，囊內可有分隔，壁可有鈣化。囊內的CT值常為水樣密度，但也有高密度者。在兒童中伴有向頸部延伸的先天性胸腺囊腫與淋巴管瘤不能區(qū)分。在CT上區(qū)別胸腺囊腫為先天性或后天性具有一定的意義，因后天性者在手術后可復發(fā)、可伴有胸腺瘤或胸腺癌等腫瘤或因與鄰近組織粘連而在術中被誤認為侵襲性腫瘤。后天性胸腺囊腫表現為邊緣欠清楚、密度不均勻、單房或多房的囊性腫塊，以多房者多見。如CT上見到有明確的囊壁或伴有鈣化時強烈提示為后天性者。胸腺瘤，縱隔囊性畸胎瘤（皮樣囊腫），支氣管囊腫223.胸腺囊腫AB233.胸腺囊腫243.胸腺囊腫253.胸腺囊腫CASE4Cysticchangeofthethymusina28-year-oldmanwithHodgkinlymphomatreated3yearsearlier.Contrast-enhancedCTscanshowsathymiccyst(arrow)andthymicreboundhyperplasia(arrowhead).261.胸腺上皮細胞腫瘤：胸腺瘤（二）腫瘤病變低危組高危組胸腺癌TheWHOclassificationschemecorrelateswithinvasiveness:TypesAandABareusuallyclinicallybenignandencapsulated(stageI),typeBhasagreaterlikelihoodofinvasiveness(especiallytypeB3),andtypeCisalmostalwaysinvasive.27胸腺瘤占成人前縱隔腫瘤20%，是成人前縱隔常見的原發(fā)腫瘤，好發(fā)于>40歲者，無性別差異。15%MG病人伴有胸腺瘤，而30%-50%胸腺瘤病人發(fā)生MG。胸腺瘤的病理特征為其在組織學上起源于胸腺的上皮性和淋巴細胞性成分，因而常按其上皮細胞和淋巴細胞的比例而分類。以上皮細胞為主的胸腺瘤預后最差。非侵襲性胸腺瘤:圓形、卵圓形或分葉狀腫塊;邊界清晰;多數密度均勻,也可發(fā)生囊變;腫瘤內可見鈣化;大部分腫瘤生長不對稱,居于前縱隔的一側；直徑<2cm的胸腺瘤可僅表現為正常胸腺邊緣局部隆起。28Case157歲，女性Case249歲，男性Case258歲，女性Case245歲，男性ABCD29不規(guī)則輪廓邊緣毛糙／不清縱隔脂肪層渾濁／消失淋巴結腫大胸膜侵犯、血管侵犯、其它臟器侵犯遠處轉移不均勻強化低危高危胸腺癌30侵襲性胸腺瘤明確的CT征象：縱隔結構的包繞，直接侵犯中心靜脈、心包或胸膜種植轉移和晚期發(fā)生的跨膈肌擴散。

31Thymomatendstospreadalongthepleuralsurfacesandmayextendintotheabdomenviatheretrocruralspace.(A)Smalldiscretepleuralimplant(blackarrow),visualizedtoadvantageonlungwindow.(B)Leftretrocruralspread(whitearrow).(C)Retroperitonealimplant(blackshortarrow).32胸腺癌WHO被分為C型，具有胸腺以外的細胞結構特征，缺乏成熟的淋巴細胞。診斷需排除其他部位的原發(fā)腫瘤，因其組織學特征類似于起源于胸腺外的癌。少伴有重癥肌無力。CT表現為前縱隔大的腫物，具有侵襲性特點，特點與侵襲性胸腺瘤非常相似。但淋巴性及血源性轉移幾乎僅見于胸腺癌。33胸腺癌Thymicsquamouscellcarcinomaina40-year-oldmale.(A,B)Largeheterogenousmassextendingalongthepericardium,withprobableinvasion(arrows).(C)SixweeksfollowingaChamberlainprocedure(leftanteriorthoracotomy)thereisnewchestwallinvasion,compatiblewithtumorseedinginthesurgicalwound.342.胸腺非上皮性腫瘤（1）胸腺淋巴瘤原發(fā)于胸腺的淋巴瘤少見，臨床上一半以上都是淋巴瘤侵及胸腺，且大多數HD累及胸腺。以結節(jié)硬化型、女性多見。原發(fā)與繼發(fā)鑒別困難。CT常表現為胸腺體積增大，前中縱隔多發(fā)腫大淋巴結或融合成團塊狀腫大淋巴結，邊界清晰，增強掃描為均勻或不均勻強化。35與胸腺瘤需鑒別：a.胸腺瘤常伴有壞死和囊變，增強掃描除囊變壞死區(qū)域，其他區(qū)域強化較均勻。b.淋巴瘤放療前無鈣化，25%胸腺瘤有鈣化。c.全身淋巴結腫大支持淋巴瘤診斷。d.發(fā)病年齡。鑒別：胸腺瘤，胸腺增生與胸腺增生鑒別：a.胸腺增生通常為對稱性體積增大；b.胸腺淋巴瘤多處淋巴結腫大。36ConcurrentthymicandlymphnodeinvolvementbyHodgkinlymphomaina51-year-oldwoman.(A)Contrast-enhancedCTscanshowsinvolvementoftheleftlobeofthethymus(arrow)andsubcarinallymphnodes(arrowhead).(B)CoronalPETimageshowsasymmetricFDGavidityoftheleftthymiclobe(arrow)andsubcarinallymphnodes(arrowhead).

ABCase137ThymicinvolvementbyHodgkinlymphomainan18-year-oldman.AxialPET/CT(A)andcoronalPET(B)imagesshowcervicalandaxillaryadenopathy(arrowheadsinB)andasymmetricFDGuptakebythethymus(arrow).ABCase238（2）胸腺類癌胸腺類癌是一種較罕見、分化良好的神經內分泌腫瘤。平均發(fā)病年齡為40歲，男性發(fā)病率為女性三倍?；颊咄ǔ１憩F為內分泌紊亂，如Cushing綜合癥(25%–40%)，MENI,MENII綜合癥（20%)。切除后易復發(fā)。病理上，胸腺類癌表現為巨大腫塊，直徑范圍6-20cm，平均11cm。大約50％的病灶有包膜，多數包膜完整。胸腺類癌常侵及鄰近的縱隔和其他胸內結構，它們常轉移到局部淋巴結、皮膚、腎上腺和骨骼，也見有報道轉移到肺、胸膜、顱腦和腎臟。大約50%的病人在發(fā)現時已經有侵襲或者轉移病灶。CT表現缺乏特異性，不易與侵襲性胸腺瘤鑒別。需結合臨床。39Thymiccarcinoidtumorina22-year-oldmanwitha3-monthhistoryofapersistentdrycough.(A)Contrast-enhancedCTscanshowsaheterogeneouslyenhancingthymicmass(arrow).(B)PETimageshowsintenseFDGuptakebythemass(arrow).NotethenodularcontourofthemassinbothAandB;contrastthatappearancewiththehomogeneoustextureandsmoothcontourincasesofthymicreboundhyperplasia.

Case1AB40Case241Case3AB42（3）胸腺脂肪瘤胸腺脂肪瘤是前縱隔少見腫瘤，混合了脂肪、胸腺上皮和淋巴組織，占胸腺腫瘤的5％，可發(fā)生在任何年齡段，無性別傾向。胸腺脂肪瘤一般預后良好，手術切除后不復發(fā)。體積通常較大，典型胸腺脂肪瘤CT掃描表現為前縱隔巨大腫塊，其內可見脂肪、纖維分隔、正常胸腺組織。不典型畸胎瘤，膈疝43Thymolipomaina14-year-oldgirlwitha2-weekhistoryofcoughandfever.(A)Contrast-enhancedCTscanshowsalarge,mostlyfattymass(arrows)inthelefthemithorax.Themasscausesminimal(ifany)displacementoftheheart.(B)CoronalT1-weightedMRimageshowsthemass(arrows),whichhasfibrousseptaandreplacesandassumestheshapeofthecollapsedlung.Afterresectionofthemass,theleftlungfullyexpanded。ABCase144Thymolipomaandthymolipomamimic.(A)Thymolipomamanifestingasalargefattymasscontainingsmallamountsofsofttissue,fillingtheentire