疼痛科癌性疼痛診療指南與技術操作規(guī)范一、癌性疼痛概述癌性疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量和生存信心。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，癌癥患者在疾病進展過程中，約50%80%會經(jīng)歷不同程度的疼痛，其中晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率高達60%90%。因此，規(guī)范癌性疼痛的診療具有重要的臨床意義。癌性疼痛的產生機制復雜，主要包括以下幾個方面：腫瘤直接侵犯神經(jīng)、骨骼、內臟等組織器官，引起局部炎癥反應和神經(jīng)損傷；腫瘤壓迫周圍組織，導致缺血、缺氧和神經(jīng)傳導異常；腫瘤治療過程如手術、放療、化療等也可能引起疼痛，如手術切口疼痛、放療后放射性神經(jīng)炎、化療藥物的神經(jīng)毒性等；此外，患者的心理因素如焦慮、抑郁等也會加重疼痛的感受。二、癌性疼痛的評估（一）評估原則全面、準確、動態(tài)的疼痛評估是癌性疼痛診療的基礎。評估內容應包括疼痛的部位、性質、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、加重或緩解因素等，同時要關注患者的心理狀態(tài)、體能狀況和社會支持情況。（二）評估方法1.視覺模擬評分法（VAS）這是最常用的疼痛評估方法之一。在一張長約10cm的直線上，兩端分別標有“無痛”（0分）和“最劇烈的疼痛”（10分），讓患者根據(jù)自己的疼痛感受在直線上標記相應的位置，標記點對應的數(shù)值即為患者的疼痛評分。VAS評分直觀、簡單，能夠較好地反映患者的疼痛程度。2.數(shù)字評分法（NRS）由010共11個數(shù)字組成，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛。讓患者選擇一個最能代表自己疼痛程度的數(shù)字。NRS評分與VAS評分相關性較好，且更便于患者理解和表達。3.語言描述評分法（VDS）根據(jù)患者對疼痛的描述，將疼痛分為輕度、中度、重度和極重度。輕度疼痛：可忍受，不影響睡眠和日常生活；中度疼痛：疼痛明顯，影響睡眠，但仍可忍受；重度疼痛：疼痛劇烈，難以忍受，嚴重影響睡眠和日常生活；極重度疼痛：疼痛無法忍受，伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位。4.面部表情評分法（FPS）適用于兒童、老年人或語言表達能力障礙的患者。該方法由6張不同表情的面部圖片組成，從微笑到哭泣，分別代表不同程度的疼痛，讓患者選擇最能代表自己疼痛程度的圖片。（三）全面評估除了疼痛程度的評估外，還需要對患者進行全面評估，包括：1.病史采集：詳細詢問患者的腫瘤病史、治療經(jīng)過、疼痛的發(fā)生發(fā)展過程等。2.體格檢查：重點檢查疼痛部位的體征，如有無壓痛、腫塊、畸形等，同時評估患者的全身狀況。3.實驗室和影像學檢查：根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的實驗室和影像學檢查，如血常規(guī)、生化檢查、腫瘤標志物檢查、X線、CT、MRI等，以明確疼痛的病因。4.心理評估：采用專業(yè)的心理評估工具，如醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）等，評估患者的心理狀態(tài)。三、癌性疼痛的治療（一）藥物治療1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）主要用于輕度癌性疼痛的治療。其作用機制是通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素的合成，從而起到抗炎、止痛的作用。常用的NSAIDs藥物有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。使用NSAIDs時應注意其不良反應，如胃腸道反應、肝腎功能損害、血小板功能障礙等。一般不宜同時使用兩種或兩種以上的NSAIDs藥物。2.阿片類藥物是治療中度和重度癌性疼痛的首選藥物。根據(jù)其作用強度和用藥途徑，可分為弱阿片類藥物和強阿片類藥物。弱阿片類藥物：如可待因、曲馬多等，主要用于輕度至中度癌性疼痛?？纱蛲ǔＥc對乙酰氨基酚聯(lián)合使用，以增強止痛效果。曲馬多是一種人工合成的弱阿片類藥物，其作用機制除了與μ-阿片受體結合外，還能抑制去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取。使用曲馬多時應注意其劑量限制，避免過量使用導致不良反應。強阿片類藥物：如嗎啡、羥考酮、芬太尼等，主要用于中度至重度癌性疼痛。嗎啡是最常用的強阿片類藥物，有口服、注射、直腸等多種給藥途徑。口服嗎啡制劑有即釋片和緩釋片，即釋片起效快，主要用于疼痛急性發(fā)作時的治療；緩釋片作用時間長，可用于疼痛的維持治療。羥考酮是一種半合成的強阿片類藥物，其止痛效果與嗎啡相當，但不良反應相對較輕。芬太尼是一種強效的阿片類藥物，主要通過透皮貼劑給藥，適用于不能口服藥物的患者。使用阿片類藥物時應遵循“三階梯”止痛原則，即根據(jù)患者的疼痛程度選擇合適的藥物，從弱到強逐漸增加藥物劑量。同時，要注意觀察藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，并及時進行處理。3.輔助藥物輔助藥物可增強止痛效果，減輕藥物不良反應，適用于各種類型的癌性疼痛?？挂钟羲帲喝绨⒚滋媪帧⒍嚷逦魍〉?，主要用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。其作用機制是通過抑制去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取，調節(jié)神經(jīng)遞質的平衡，從而起到止痛的作用。抗驚厥藥：如加巴噴丁、普瑞巴林等，主要用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。其作用機制是通過調節(jié)電壓門控性鈣通道，減少神經(jīng)遞質的釋放，從而緩解疼痛。糖皮質激素：如地塞米松、潑尼松等，主要用于緩解腫瘤壓迫引起的疼痛、腦水腫和神經(jīng)損傷等。其作用機制是通過抑制炎癥反應，減輕組織水腫，從而緩解疼痛。（二）非藥物治療1.介入治療神經(jīng)阻滯：是通過向神經(jīng)周圍注射局部麻醉藥和糖皮質激素等藥物，阻斷神經(jīng)傳導，從而達到止痛的目的。常用的神經(jīng)阻滯方法包括硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、神經(jīng)根阻滯、交感神經(jīng)阻滯等。神經(jīng)阻滯適用于藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應的患者。射頻消融：是利用射頻電流產生的熱量，破壞神經(jīng)組織，從而達到止痛的目的。射頻消融適用于藥物治療效果不佳的神經(jīng)病理性疼痛，如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。脊髓電刺激：是通過植入脊髓硬膜外間隙的電極，向脊髓發(fā)送電刺激信號，調節(jié)神經(jīng)傳導，從而緩解疼痛。脊髓電刺激適用于藥物治療和介入治療效果不佳的頑固性癌性疼痛。2.放療放療是通過高能射線照射腫瘤組織，殺死腫瘤細胞，從而縮小腫瘤體積，緩解腫瘤壓迫引起的疼痛。放療適用于骨轉移癌、腦轉移癌等引起的疼痛。3.化療化療是通過使用化學藥物殺死腫瘤細胞，從而控制腫瘤的生長和擴散，緩解癌性疼痛。化療適用于對化療敏感的腫瘤，如淋巴瘤、小細胞肺癌等。4.心理治療心理因素在癌性疼痛的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。心理治療可以幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，增強疼痛的耐受性。常用的心理治療方法包括支持性心理治療、認知行為療法、放松訓練等。四、癌性疼痛的治療流程1.疼痛評估：對患者進行全面、準確、動態(tài)的疼痛評估，確定疼痛的程度、性質、病因等。2.藥物治療：根據(jù)患者的疼痛程度，按照“三階梯”止痛原則選擇合適的藥物進行治療。輕度疼痛選用非甾體類抗炎藥；中度疼痛選用弱阿片類藥物；重度疼痛選用強阿片類藥物。同時，可根據(jù)患者的具體情況聯(lián)合使用輔助藥物。3.療效評估：在治療過程中，定期對患者的疼痛程度進行評估，觀察藥物治療的效果和不良反應。如果疼痛緩解不明顯或出現(xiàn)嚴重的不良反應，應及時調整治療方案。4.非藥物治療：對于藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應的患者，可考慮采用非藥物治療方法，如介入治療、放療、化療、心理治療等。5.綜合治療：根據(jù)患者的具體情況，采用藥物治療和非藥物治療相結合的綜合治療方法，以提高治療效果，緩解患者的疼痛。五、癌性疼痛治療的注意事項（一）藥物治療注意事項1.個體化用藥：根據(jù)患者的年齡、性別、身體狀況、疼痛程度、藥物耐受性等因素，選擇合適的藥物和劑量進行個體化治療。2.按時給藥：按照規(guī)定的時間間隔給藥，而不是在疼痛發(fā)作時才給藥，以保持藥物在體內的穩(wěn)定濃度，達到持續(xù)止痛的效果。3.階梯給藥：遵循“三階梯”止痛原則，根據(jù)患者的疼痛程度逐漸增加藥物的強度。4.注意不良反應：密切觀察藥物的不良反應，及時進行處理。如出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應，可給予止吐藥物治療；出現(xiàn)便秘，可給予緩瀉劑治療。5.避免藥物濫用：嚴格掌握藥物的適應證和禁忌證，避免濫用阿片類藥物。同時，要加強對藥物的管理，防止藥物流失。（二）非藥物治療注意事項1.嚴格掌握適應證：非藥物治療方法有一定的適應證和禁忌證，應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。2.做好術前準備：在進行介入治療、放療、化療等非藥物治療前，應做好充分的術前準備，包括患者的身體狀況評估、實驗室檢查、影像學檢查等。3.密切觀察病情變化：在治療過程中，要密切觀察患者的病情變化，如生命體征、疼痛程度、不良反應等，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。4.加強護理：加強對患者的護理，包括心理護理、飲食護理、皮膚護理等，提高患者的生活質量。六、癌性疼痛的隨訪和管理1.建立隨訪制度：對癌性疼痛患者建立隨訪檔案，定期進行隨訪。隨訪內容包括疼痛程度評估、藥物治療效果和不良反應觀察、患者的心理狀態(tài)和生活質量評估等。2.調整治療方案：根據(jù)隨訪結果，及時調整治療方案，以提高治療效果，緩解患者的疼痛。3.提供健康教育：向患者和家屬提供癌性疼痛的相關知識和健康教育，包括疼痛的原因、治療