肝膽外科考試試題及答案(新版)1.單選題（每題1分，共30分）1.1男性，58歲，因“右上腹隱痛3個月”就診。超聲提示肝右葉5cm低回聲占位，邊界清，內(nèi)部血流豐富，AFP850ng/mL。最可能的病理類型是A.肝海綿狀血管瘤B.肝局灶性結(jié)節(jié)增生C.肝細胞癌D.膽管細胞癌答案：C解析：AFP顯著升高且占位>5cm、血流豐富，符合肝細胞癌典型表現(xiàn)。1.2腹腔鏡左半肝切除時，首先必須離斷的肝門結(jié)構(gòu)是A.左肝管B.門靜脈左支C.肝左動脈D.肝中靜脈答案：C解析：先行控制動脈可減少切除時出血，肝左動脈位置表淺，易于優(yōu)先處理。1.3Child-Pugh評分中，下列哪項指標不計入評分A.白蛋白B.膽紅素C.凝血酶原時間延長D.血氨答案：D解析：血氨反映肝性腦病程度，但Child-Pugh采用臨床肝性腦病分期而非血氨值。1.4關(guān)于Bismuth-CorletteⅢa型肝門部膽管癌，下列敘述正確的是A.腫瘤侵犯右肝管并累及肝總管B.腫瘤僅局限于肝總管中段C.左肝管與肝總管匯合部受累D.左右肝管同時受累但匯合部通暢答案：A解析：Ⅲa型定義為右肝管系統(tǒng)受累并延伸至肝總管，左肝管未受侵。1.5肝移植術(shù)后第7天，T管引流膽汁量驟降至20mL/d，血清總膽紅素由90μmol/L升至220μmol/L，最可能的并發(fā)癥是A.急性排斥反應(yīng)B.肝動脈血栓C.膽漏D.門靜脈狹窄答案：B解析：肝動脈血栓導(dǎo)致膽管缺血壞死，表現(xiàn)為膽汁量驟減與淤膽性黃疸。1.6下列哪項不是腹腔鏡膽囊切除術(shù)絕對禁忌證A.肝硬化ChildC級B.妊娠期第28周C.瓷化膽囊D.Mirizzi綜合征Ⅱ型答案：B解析：妊娠第二、三trimester為相對禁忌，非絕對；瓷化膽囊、ChildC及MirizziⅡ型因高風險被列為絕對禁忌。1.7膽總管探查后T管留置，術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石1.2cm，首選處理方式A.開腹再次探查B.經(jīng)T管竇道膽道鏡取石C.口服熊去氧膽酸溶石D.體外震波碎石答案：B解析：術(shù)后6周竇道成熟，膽道鏡取石成功率高、創(chuàng)傷小。1.8肝包蟲囊腫外囊完整剝除術(shù)中最需警惕的并發(fā)癥是A.空氣栓塞B.過敏性休克C.膽瘺D.出血性休克答案：B解析：囊液外滲可致速發(fā)型過敏反應(yīng)，嚴重者可出現(xiàn)休克甚至心跳驟停。1.9關(guān)于ALPPS（聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的分步肝切除術(shù)）的第二階段手術(shù)時機，下列指標最關(guān)鍵A.未來肝殘余體積（FLR）≥30%B.術(shù)后第7天血小板>100×10?/LC.血清膽紅素<50μmol/LD.ICG-K>0.15答案：A解析：FLR不足是術(shù)后肝衰首要原因，ALPPS核心目標即快速誘導(dǎo)FLR增生。1.10肝門部膽管癌根治術(shù)中，需聯(lián)合切除肝尾狀葉的主要理由是A.尾狀葉膽管易受累且切緣陽性率高B.尾狀葉靜脈回流障礙C.方便顯露門靜脈D.減少術(shù)后膽汁淤積答案：A解析：尾狀葉膽管直接匯入肝總管，腫瘤易沿黏膜下擴散，聯(lián)合切除可提高R0率。1.11下列哪項實驗室指標對診斷原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）最具特異性A.血清IgG4升高B.ANCA陽性C.膽紅素升高D.ALP升高答案：B解析：p-ANCA陽性見于70%PSC患者，對鑒別IgG4-SC有價值。1.12膽囊息肉惡變風險最高的是A.5mm寬基底息肉B.8mm單發(fā)息肉伴膽囊結(jié)石C.12mm帶蒂息肉D.15mm彌漫性增厚型息肉答案：D解析：>10mm、寬基底、彌漫增厚提示惡性可能大，15mm為手術(shù)指征。1.13肝外傷AASTⅣ級，下列處理原則正確的是A.一律行損傷控制性肝切除B.首選肝動脈栓塞（TAE）C.填塞后24h內(nèi)必須再次手術(shù)D.合并膽漏必須行膽腸吻合答案：B解析：Ⅳ級主肝靜脈破裂出血兇猛，TAE可快速控制動脈出血，為后續(xù)手術(shù)爭取時間。1.14關(guān)于肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）的病理改變，下列錯誤的是A.膽管上皮增生→不典型增生→癌變B.膽管周圍纖維化致門脈高壓C.結(jié)石以膽固醇成分為主D.常合并膽管狹窄及肝萎縮答案：C解析：肝內(nèi)結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石，與感染及膽汁淤滯相關(guān)，膽固醇結(jié)石少見。1.15腹腔鏡肝切除時，建立肝后隧道放置懸吊帶最易損傷的結(jié)構(gòu)是A.右腎上腺靜脈B.肝短靜脈C.肝右靜脈D.下腔靜脈答案：B解析：肝短靜脈短而壁薄，牽拉時易撕裂導(dǎo)致大出血。1.16下列哪項不是膽道閉鎖Kasai術(shù)后預(yù)后不良因素A.手術(shù)日齡>90天B.術(shù)后持續(xù)黃疸>3個月C.術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作D.術(shù)后口服熊去氧膽酸>15mg/kg/d答案：D解析：UDCA可改善膽汁引流，非不良因素。1.17肝血管瘤直徑>10cm，出現(xiàn)癥狀，首選治療A.經(jīng)動脈栓塞B.射頻消融C.開腹或腹腔鏡切除D.口服普萘洛爾答案：C解析：巨大血管瘤癥狀明顯，切除可根治；TAE復(fù)發(fā)率高，消融易致膽道損傷。1.18關(guān)于膽囊癌TNM分期（AJCC第8版），侵犯肝床但未達肝門結(jié)構(gòu)屬于A.T1bB.T2C.T3D.T4答案：B解析：T2定義為腫瘤侵犯肝實質(zhì)和/或一個鄰近器官但未累及門靜脈主干、肝動脈等。1.19肝移植術(shù)后早期高血流狀態(tài)導(dǎo)致肝水腫，此時應(yīng)首選A.前列腺素E1B.多巴胺C.去甲腎上腺素D.托拉塞米答案：A解析：PGE1可降低肝動脈阻力、改善微循環(huán)，減輕再灌注損傷。1.20下列哪項不是急性膽囊炎行PTGBD（經(jīng)皮膽囊造瘺）指征A.高熱>39℃且抗生素無效B.凝血酶原時間延長>6sC.白細胞<4×10?/LD.合并膿毒癥休克答案：C解析：白細胞減少非PTGBD指征，其余均為高危手術(shù)禁忌時的過渡措施。1.21肝囊腫開窗術(shù)后復(fù)發(fā)最常見原因A.囊壁殘留過多B.術(shù)中膽漏未處理C.囊液感染D.肝功能不全答案：A解析：多囊肝或囊壁切除不足，殘壁分泌液體致復(fù)發(fā)。1.22膽總管下段小結(jié)石（<5mm）行ERCP取石后，為預(yù)防復(fù)發(fā)首選A.口服UDCA6個月B.膽囊切除C.內(nèi)鏡乳頭大球囊擴張（EPLBD）D.口服阿司匹林答案：B解析：膽囊是結(jié)石發(fā)源地，ERCP后膽囊切除可顯著降低復(fù)發(fā)。1.23關(guān)于肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（HEHE），下列正確的是A.對化療敏感，無需手術(shù)B.常單發(fā)，邊界清晰C.肝移植可作為根治手段D.AFP常顯著升高答案：C解析：HEHE屬低度惡性，無法R0切除或彌漫型可獲肝移植指征。1.24門靜脈高壓患者行脾切除+斷流術(shù)后2周出現(xiàn)高熱、腹痛，血培養(yǎng)為革蘭陽性球菌，最可能并發(fā)癥A.門靜脈血栓B.脾窩膿腫C.胰瘺D.肝性腦病答案：B解析：脾窩積液感染形成膿腫，表現(xiàn)為發(fā)熱、左上腹痛。1.25肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）中央瘢痕的典型影像特征A.T1WI高信號B.動脈期周邊結(jié)節(jié)樣強化，延遲期瘢痕強化C.門靜脈期低密度D.肝膽期低信號答案：B解析：FNH動脈期顯著強化，中央瘢痕含膽管成分，延遲期漸進強化。1.26關(guān)于膽囊腺肌增生癥（Adenomyomatosis），下列錯誤的是A.羅-阿竇（Rokitansky-Aschoff）增生B.節(jié)段型易伴膽囊結(jié)石C.彌漫型癌變風險高于節(jié)段型D.超聲可見“彗星尾”征答案：C解析：節(jié)段型因膽汁淤滯更易惡變，彌漫型以癥狀為主，惡變率相對低。1.27肝移植術(shù)中采用背馱式技術(shù)，需保留的肝靜脈是A.肝右靜脈B.肝中靜脈C.肝左靜脈D.下腔靜脈完整保留答案：D解析：背馱式僅切除病肝，保留受體下腔靜脈，將供肝肝靜脈與腔靜脈吻合。1.28膽道出血（Hemobilia）三聯(lián)征不包括A.黃疸B.上消化道出血C.右上腹痛D.發(fā)熱答案：D解析：Quincke三聯(lián)征為黃疸、上消化道出血、右上腹痛，發(fā)熱非典型表現(xiàn)。1.29關(guān)于肝母細胞瘤術(shù)前化療（PLADO方案），下列正確的是A.順鉑+阿霉素B.順鉑+多柔比星脂質(zhì)體C.順鉑+氟尿嘧啶D.奧沙利鉑+阿霉素答案：A解析：PLADO為順鉑+阿霉素經(jīng)典方案，可縮小腫瘤、提高可切除率。1.30腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，辨認Calot三角安全關(guān)鍵視野（CVS）不包括A.僅見兩個結(jié)構(gòu)——膽囊動脈、膽囊管B.膽囊動脈后方透明窗清晰可見C.肝床完全可見D.膽囊管與膽總管成90°答案：D解析：CVS要求：僅見膽囊動脈與膽囊管、膽囊動脈后方窗清晰、肝床可見，與角度無關(guān)。2.多選題（每題2分，共20分）2.1下列屬于肝內(nèi)膽管癌（ICC）高危因素的有A.肝吸蟲感染B.原發(fā)性硬化性膽管炎C.乙肝肝硬化D.Caroli病E.長期口服避孕藥答案：ABCD解析：肝吸蟲、PSC、乙肝、Caroli均與ICC相關(guān)；避孕藥主要關(guān)聯(lián)肝腺瘤。2.2關(guān)于肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)，正確的有A.多在術(shù)后5–7天出現(xiàn)B.肝穿可見“內(nèi)皮炎”C.首選甲潑尼龍500mg沖擊D.需終身增加他克莫司劑量E.可表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)脹痛、膽汁量減少答案：ABCE解析：急性排斥增加免疫抑制劑劑量但非“終身”，穩(wěn)定后可回調(diào)。2.3膽囊癌根治術(shù)需同時切除的范圍包括A.膽囊及肝床2cm肝組織B.肝十二指腸韌帶骨骼化C.胰頭十二指腸D.腹腔干至腸系膜上動脈淋巴結(jié)E.遠端胃大彎側(cè)答案：ABD解析：胰頭切除僅用于進展期侵犯，遠端胃非常規(guī)。2.4關(guān)于肝棘球蚴?。òx?。￤HO-IWGE分型，下列屬于活動性感染的有A.CE1B.CE2C.CE3aD.CE4E.CE5答案：ABC解析：CE1-CE3a含活性囊內(nèi)容物；CE4、CE5為退變期。2.5下列藥物可誘發(fā)藥物性肝損傷（DILI）并導(dǎo)致膽管消失綜合征的有A.阿莫西林-克拉維酸B.丙戊酸鈉C.異煙肼D.氯丙嗪E.對乙酰氨基酚答案：AD解析：阿莫西林-克拉維酸、氯丙嗪與膽管消失相關(guān)；異煙肼、對乙酰氨基酚致肝細胞型為主。2.6門靜脈高壓患者行TIPS術(shù)后可能出現(xiàn)A.肝性腦病B.溶血性黃疸C.心功能不全D.膽道出血E.血小板減少答案：ABC解析：支架分流致腸源性氨增加、機械溶血、回心血量增加；膽道出血與TIPS無直接關(guān)系。2.7關(guān)于肝血管瘤，下列需手術(shù)干預(yù)的指征有A.直徑>5cm且伴Kasabach-Merritt綜合征B.腫瘤破裂出血C.無法排除惡性D.隨訪2年增大>2cmE.育齡女性計劃妊娠且腫瘤>10cm答案：ABCE解析：增大>2cm非絕對指征，需結(jié)合癥狀及速度。2.8膽總管囊腫（TodaniⅠ型）術(shù)后遠期并發(fā)癥包括A.吻合口狹窄B.肝內(nèi)膽管結(jié)石C.膽管癌變D.胰瘺E.門靜脈高壓答案：ABC解析：囊腫未完全切除或吻合口狹窄可致淤膽、結(jié)石、癌變；胰瘺為術(shù)中并發(fā)癥。2.9下列屬于肝移植絕對禁忌證的有A.未控制的肝外惡性腫瘤B.嚴重肺動脈高壓（mPAP>50mmHg）C.活動性酒精濫用未戒6個月D.合并HIV感染E.既往腹部大手術(shù)史答案：ABC解析：HIV已非絕對禁忌，控制良好可移植；腹部手術(shù)史為相對禁忌。2.10腹腔鏡肝切除術(shù)中降低CO?氣體栓塞風險的措施有A.維持低腹壓（<12mmHg）B.使用中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測C.避免肝靜脈破裂D.頭低腳高位E.間斷放氣答案：ABCE解析：頭低腳高增加靜脈回流，反而增加栓塞風險，應(yīng)為頭高腳低。3.病例串題（每題5分，共30分）3.1患者女，44歲，因“皮膚鞏膜黃染20天”入院。既往體健。查體：皮膚鞏膜重度黃染，肝肋下3cm，質(zhì)中，無觸痛。實驗室：TBil320μmol/L，DBil210μmol/L，ALT85U/L，ALP850U/L，CA19-9850U/mL。MRCP：肝門部膽管截斷征，左右肝管未顯影，肝內(nèi)膽管擴張。（1）最可能的診斷是A.膽總管結(jié)石B.肝門部膽管癌BismuthⅣ型C.原發(fā)性硬化性膽管炎D.膽管損傷性狹窄答案：B（2）術(shù)前如需減黃，首選A.PTCD雙側(cè)引流B.ERCP放置塑料支架C.鼻膽管引流D.開腹T管引流答案：A解析：Ⅳ型肝門部梗阻，ERCP難以同時引流左右肝，PTCD可雙側(cè)置管。（3）術(shù)中冰凍提示切緣R1，下一步應(yīng)A.結(jié)束手術(shù)，術(shù)后放化療B.擴大切除至右半肝+尾狀葉C.聯(lián)合肝胰十二指腸切除D.術(shù)中放療答案：B解析：R1提示切緣不足，若殘余肝體積允許，應(yīng)擴大切除爭取R0。3.2男，60歲，乙肝后肝硬化，因“嘔血1小時”急診入院。查體：BP85/50mmHg，P115次/分，腹壁靜脈怒張。急診胃鏡：食管曲張靜脈破裂活動出血。（1）首選急救措施A.三腔二囊管壓迫B.急診TIPSC.生長抑素+內(nèi)鏡套扎D.急診門體分流術(shù)答案：C解析：藥物聯(lián)合內(nèi)鏡為一線，成功率>90%，創(chuàng)傷小。（2）內(nèi)鏡治療后24h再次大出血，ChildB級，下一步A.繼續(xù)二次內(nèi)鏡B.急診TIPSC.開腹斷流術(shù)D.肝移植答案：B解析：內(nèi)鏡失敗、ChildB，TIPS可快速降壓止血。（3）TIPS術(shù)后3個月出現(xiàn)嗜睡、定向力下降，血氨120μmol/L，處理不包括A.乳果糖口服B.利福昔明C.降低支架直徑D.支鏈氨基酸靜滴答案：C解析：支架直徑已固定，無法調(diào)整；可藥物控制，無效時考慮限流或二次介入。3.3女，38歲，因“右上腹絞痛伴發(fā)熱12h”入院。查體：T38.9℃，Murphy征陽性。實驗室：WBC18×10?/L，NE90%，TBil65μmol/L，ALP320U/L。超聲：膽囊8cm×4cm，壁厚5mm，頸部1.2cm結(jié)石嵌頓，膽總管8mm。（1）最可能的診斷A.急性膽囊炎，膽總管繼發(fā)結(jié)石B.急性膽管炎C.膽源性胰腺炎D.肝炎答案：A（2）最佳急診處理A.腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查B.PTGBD+二期手術(shù)C.保守治療D.ERCP+LC答案：B解析：高熱、嵌頓、局部炎癥重，PTGBD可過渡，待炎癥消退后手術(shù)。（3）PTGBD后6周復(fù)查，膽囊壁變薄，結(jié)石仍在，下一步A.拔除引流管，觀察B.直接行LCC.開腹膽囊切除D.繼續(xù)帶管3個月答案：B解析：炎癥已控制，可行LC；若術(shù)中困難可中轉(zhuǎn)開腹。3.4男，55歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉8cm占位，AFP5ng/mL，無乙肝，MRI：動脈期周邊強化，延遲期中央瘢痕強化，肝膽期攝取正常。（1）最可能的診斷A.肝細胞癌B.肝腺瘤C.肝局灶性結(jié)節(jié)增生D.膽管細胞癌答案：C（2）下列處理正確的是A.立即行右半肝切除B.經(jīng)皮穿刺活檢C.隨訪觀察D.TACE答案：C解析：典型FNH、無癥狀、肝膽期攝取正常，可影像隨訪；活檢易出血。（3）若隨訪2年增大至12cm且出現(xiàn)壓迫癥狀，手術(shù)方式A.開腹右半肝切除B.腹腔鏡肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段切除C.射頻消融D.TAE答案：B解析：FNH為良性，可行解剖性部分切除，腹腔鏡優(yōu)先；射頻對中央瘢痕效果差。3.5男，65歲，因“消瘦、黃疸1個月”入院。CA19-91200U/mL，CT：胰頭4cm占位，包繞肝總動脈>180°，腸系膜上靜脈侵犯1/2周。（1）按NCCN標準，該患者屬于A.可切除B.交界可切除C.局部進展D.遠處轉(zhuǎn)移答案：C（2）如需轉(zhuǎn)化治療，首選方案A.FOLFIRINOXB.吉西他濱單藥C.放療+卡培他濱D.免疫單藥答案：A（3）轉(zhuǎn)化成功后，手術(shù)應(yīng)包括A.胰十二指腸切除+門靜脈切除重建B.胰十二指腸切除+肝總動脈切除C.全胰腺切除D.膽管引流術(shù)答案：A解析：靜脈侵犯可重建，動脈需<180°方可考慮切除。3.6女，28歲，因“反復(fù)右上腹痛2年”入院。超聲：膽囊折疊，壁厚3mm，多發(fā)2–3mm膽固醇息肉。（1）下列建議正確的是A.行預(yù)防性膽囊切除B.口服UDCA6個月C.每6個月超聲隨訪D.低脂飲食答案：CD（2）若隨訪第3年出現(xiàn)單發(fā)8mm廣基息肉，應(yīng)A.