消化內(nèi)科急性膽囊炎診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述急性膽囊炎是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急腹癥，主要由膽囊管梗阻、細(xì)菌感染等因素引起，以右上腹疼痛、惡心、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)。若不及時(shí)治療，可能會(huì)引發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，準(zhǔn)確的診斷和規(guī)范的治療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀腹痛：是急性膽囊炎最主要的癥狀，常突然發(fā)作，疼痛程度不一，可為持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛，多位于右上腹，可向右肩部或背部放射。疼痛通常在進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，部分患者疼痛可在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸加重。惡心、嘔吐：較為常見(jiàn)，是由于膽囊炎癥刺激胃腸道所致。嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重時(shí)可吐出膽汁。發(fā)熱：一般為低熱，體溫在38℃左右。若膽囊炎癥嚴(yán)重，出現(xiàn)化膿、壞疽等情況，體溫可升高至39℃以上，并伴有寒戰(zhàn)。2.體征腹部壓痛：右上腹膽囊區(qū)有明顯壓痛，Murphy征陽(yáng)性。Murphy征檢查方法為：檢查者將左手平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑患者緩慢深吸氣，若因劇烈疼痛而致吸氣終止，則為Murphy征陽(yáng)性。反跳痛和肌緊張：當(dāng)膽囊炎癥波及到周圍組織時(shí)，可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張，提示可能存在膽囊穿孔或局限性腹膜炎。黃疸：部分患者可出現(xiàn)輕度黃疸，多因膽囊炎癥波及膽管，導(dǎo)致膽管痙攣或水腫，膽汁排泄不暢所致。黃疸一般較輕，若黃疸進(jìn)行性加深，應(yīng)考慮合并膽管結(jié)石或膽管炎的可能。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，提示存在炎癥反應(yīng)。一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)到（10～20）×10?/L，中性粒細(xì)胞比例可超過(guò)80%。2.肝功能：部分患者可出現(xiàn)肝功能異常，如血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等升高。膽紅素升高以直接膽紅素為主，提示可能存在膽管梗阻。3.血淀粉酶：少數(shù)患者血淀粉酶可輕度升高，一般不超過(guò)正常值的2倍。若血淀粉酶顯著升高，應(yīng)警惕合并急性胰腺炎的可能。（三）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是診斷急性膽囊炎的首選方法。超聲可清晰顯示膽囊的大小、形態(tài)、壁厚度及腔內(nèi)情況。急性膽囊炎時(shí)，膽囊增大，膽囊壁增厚（厚度超過(guò)3mm），呈“雙邊征”，膽囊腔內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀或絮狀回聲，提示膽囊內(nèi)有滲出物。此外，超聲還可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，對(duì)于判斷膽囊管梗阻的原因有重要價(jià)值。2.CT檢查：對(duì)于超聲檢查診斷不明確或懷疑有膽囊穿孔、合并膽管結(jié)石等情況的患者，可進(jìn)行CT檢查。CT能更清晰地顯示膽囊及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于判斷膽囊炎癥的程度、有無(wú)并發(fā)癥等有重要意義。急性膽囊炎在CT上表現(xiàn)為膽囊增大，膽囊壁增厚，周圍有滲出性改變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膽囊周圍膿腫。3.MRI及MRCP檢查：MRI對(duì)軟組織的分辨能力較強(qiáng)，MRCP（磁共振胰膽管造影）可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。對(duì)于懷疑合并膽管結(jié)石或膽管炎的患者，MRI及MRCP檢查有助于明確診斷。三、鑒別診斷1.消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，腹痛突然發(fā)作，疼痛劇烈，呈刀割樣，迅速蔓延至全腹。腹部檢查可見(jiàn)全腹壓痛、反跳痛和肌緊張，肝濁音界縮小或消失，立位腹部X線平片可見(jiàn)膈下游離氣體。2.急性胰腺炎：腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，疼痛程度較劇烈，常伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。血淀粉酶和脂肪酶顯著升高，腹部CT檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、滲出等改變。3.急性闌尾炎：典型的急性闌尾炎表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，即開(kāi)始時(shí)疼痛位于上腹部或臍周，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有固定壓痛、反跳痛和肌緊張。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾。4.心絞痛或心肌梗死：部分患者可表現(xiàn)為上腹部疼痛，易與急性膽囊炎混淆。但心絞痛或心肌梗死患者多有冠心病病史，疼痛可放射至心前區(qū)、左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位，心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)ST段改變、T波倒置等心肌缺血或梗死的表現(xiàn)。四、治療（一）非手術(shù)治療1.禁食、胃腸減壓：患者應(yīng)禁食，以減少膽囊的收縮和膽汁的分泌，減輕膽囊負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)胃腸減壓，可吸出胃內(nèi)氣體和液體，緩解腹脹、嘔吐等癥狀。2.抗感染治療：選用敏感的抗生素是治療急性膽囊炎的重要措施。一般根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類聯(lián)合甲硝唑等。待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，可根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。3.解痙止痛：可使用山莨菪堿、阿托品等藥物解除膽囊平滑肌痙攣，緩解疼痛。對(duì)于疼痛劇烈者，可給予哌替啶等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，但應(yīng)注意避免使用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。4.營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡：患者禁食期間，應(yīng)通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以維持機(jī)體的能量需求。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的出入量情況，合理補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)：對(duì)于發(fā)病時(shí)間在48～72小時(shí)以內(nèi)、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效、病情持續(xù)加重、出現(xiàn)膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)。擇期手術(shù)：對(duì)于病情較輕、經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀緩解的患者，可在炎癥消退后2～3個(gè)月進(jìn)行擇期手術(shù)，以切除膽囊，防止膽囊炎復(fù)發(fā)。2.手術(shù)方式膽囊切除術(shù)：是治療急性膽囊炎的主要手術(shù)方式。包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療急性膽囊炎的首選手術(shù)方式。但對(duì)于膽囊炎癥嚴(yán)重、與周圍組織粘連緊密、解剖結(jié)構(gòu)不清的患者，可能需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。膽囊造瘺術(shù)：對(duì)于病情危重、不能耐受膽囊切除術(shù)的患者，可先行膽囊造瘺術(shù)，以引流膽汁，緩解癥狀。待患者病情穩(wěn)定后，再擇期行膽囊切除術(shù)。五、技術(shù)操作規(guī)范（一）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）1.適應(yīng)證急性膽囊炎患者，因病情危重不能耐受手術(shù)，或膽囊炎癥嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可先行PTGD引流膽汁，緩解癥狀。膽囊頸部結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽囊管梗阻，保守治療無(wú)效者。2.禁忌證有嚴(yán)重凝血功能障礙，經(jīng)治療無(wú)法糾正者。有大量腹水，穿刺路徑難以避開(kāi)腹腔積液者。肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，預(yù)計(jì)引流效果不佳者。3.操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查，評(píng)估患者的一般情況和凝血狀態(tài)。向患者及家屬解釋操作的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。準(zhǔn)備好超聲診斷儀、穿刺針、引流管等器械。定位穿刺點(diǎn)：在超聲引導(dǎo)下，選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在膽囊底部或體部，穿刺路徑應(yīng)避開(kāi)重要血管、膽管和腸管。局部麻醉：常規(guī)消毒、鋪巾，在穿刺點(diǎn)處用利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。穿刺置管：在超聲引導(dǎo)下，將穿刺針沿穿刺路徑刺入膽囊腔內(nèi)，拔出針芯，見(jiàn)膽汁流出后，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入引流管，妥善固定引流管。術(shù)后處理：術(shù)后用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位，觀察引流膽汁的顏色、量和性質(zhì)。保持引流管通暢，定期更換引流袋。給予抗生素預(yù)防感染，密切觀察患者的生命體征和腹部癥狀。（二）腹腔鏡膽囊切除術(shù)1.適應(yīng)證有癥狀的急性膽囊炎，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情反復(fù)發(fā)作者。膽囊結(jié)石合并膽囊炎，膽囊功能已喪失者。2.禁忌證嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者。膽囊炎癥嚴(yán)重，與周圍組織粘連緊密，解剖結(jié)構(gòu)不清，無(wú)法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)者。凝血功能障礙，經(jīng)治療無(wú)法糾正者。3.操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者的手術(shù)耐受性。術(shù)前禁食、禁水，清潔腸道。向患者及家屬解釋手術(shù)的目的、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)。準(zhǔn)備好腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械。建立氣腹：患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。在臍部做一約1cm的切口，插入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力維持在12～15mmHg。置入腹腔鏡和操作器械：通過(guò)臍部切口置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下，分別在劍突下、右鎖骨中線肋緣下和右腋前線肋緣下做切口，置入操作器械。解剖膽囊三角：分離膽囊周圍粘連組織，暴露膽囊三角。辨認(rèn)膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系，用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，然后切斷。切除膽囊：沿膽囊床分離膽囊，將膽囊完整切除。對(duì)于膽囊炎癥嚴(yán)重、與膽囊床粘連緊密的患者，可采用逆行切除法，即先從膽囊底部開(kāi)始分離，逐步向膽囊頸部切除。取出膽囊：將切除的膽囊放入標(biāo)本袋中，通過(guò)擴(kuò)大的穿刺孔取出。檢查止血和沖洗腹腔：檢查手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)出血，用生理鹽水沖洗腹腔，吸凈沖洗液。放置引流管：根據(jù)手術(shù)情況，可在膽囊窩處放置引流管，引出腹腔內(nèi)滲出液?？p合切口：放出氣腹，拔出腹腔鏡和操作器械，縫合各穿刺孔。4.術(shù)后處理監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，觀察患者的神志和面色。飲食管理：術(shù)后禁食6～8小時(shí)，待胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸恢復(fù)飲食。先給予流食，如米湯、面湯等，逐漸過(guò)渡到半流食和普食。引流管護(hù)理：保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。若引流液為血性，且量較多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血的可能。一般引流管在術(shù)后24～48小時(shí)引流量少于20ml時(shí)可拔除。并發(fā)癥觀察和處理：密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、膽漏、感染等。六、隨訪急性膽囊炎患者出院后應(yīng)定期隨訪，一般在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包