手外科斷指再植術(shù)診療指南與技術(shù)操作規(guī)范一、概述斷指再植術(shù)是手外科一項重要且復(fù)雜的技術(shù)，旨在將完全或不完全離斷的手指重新接回原位，恢復(fù)其血液循環(huán)、神經(jīng)功能和運動功能，最大程度地保留手指的外形和功能，提高患者的生活質(zhì)量。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，斷指再植的成功率和功能恢復(fù)效果有了顯著提高。二、診斷（一）病史采集1.詳細詢問受傷時間、致傷原因（如切割傷、電鋸傷、擠壓傷、撕脫傷等），不同的致傷原因?qū)κ种附M織損傷的程度和范圍有重要影響。例如，切割傷斷面相對整齊，組織損傷較輕；而擠壓傷和撕脫傷則往往伴有廣泛的組織挫傷和血管、神經(jīng)的損傷。2.了解傷后處理情況，包括是否進行了止血、包扎，以及轉(zhuǎn)運過程中的保存方式。正確的傷后處理和保存方法對于斷指的成活率至關(guān)重要。3.詢問患者既往病史，如有無糖尿病、血管疾病、凝血功能障礙等，這些疾病可能會影響斷指再植的預(yù)后。（二）體格檢查1.全身檢查：評估患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸等，判斷患者是否存在休克等危及生命的情況。同時，檢查患者其他部位是否合并有損傷。2.局部檢查觀察斷指的完整性，判斷是完全離斷還是不完全離斷。完全離斷指手指與肢體完全分離，無任何組織相連；不完全離斷則仍有部分組織（如皮膚、肌腱等）相連。檢查斷指的斷面情況，包括斷面的整齊程度、有無組織缺損、污染程度等。評估斷指的血運情況，可通過觀察手指的顏色、溫度、毛細血管充盈試驗等方法。正常情況下，手指顏色紅潤，溫度與健側(cè)相近，毛細血管充盈試驗在12秒內(nèi)恢復(fù)。檢查手指的感覺和運動功能，可通過輕觸、針刺等方法檢查感覺，讓患者主動活動手指關(guān)節(jié)檢查運動功能。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查：拍攝手部正位、側(cè)位X線片，了解手指骨骼的損傷情況，包括骨折的部位、類型、移位程度等，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。2.必要時可進行CT或MRI檢查，以更清晰地顯示手指的軟組織損傷情況，如血管、神經(jīng)的損傷程度和范圍。三、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.全身情況良好，能耐受手術(shù)。患者無嚴重的心肺功能障礙、肝腎功能不全等全身性疾病，能夠承受手術(shù)的創(chuàng)傷和麻醉的風(fēng)險。2.斷指條件良好斷指斷面整齊，組織損傷較輕，如切割傷所致的斷指。斷指保存良好，缺血時間較短。一般來說，常溫下斷指缺血時間不超過68小時，在冷藏條件下可適當延長至1224小時。斷指的血管、神經(jīng)、肌腱等組織能夠進行吻合修復(fù)。3.患者有強烈的再植愿望，并對手術(shù)的風(fēng)險和預(yù)后有充分的了解。（二）禁忌證1.全身情況差，不能耐受手術(shù)。如患者存在嚴重的休克、多臟器功能衰竭等情況，手術(shù)可能會加重患者的病情，甚至危及生命。2.斷指損傷嚴重，無法進行再植。如斷指呈嚴重的粉碎性骨折，血管、神經(jīng)、肌腱等組織嚴重損傷，無法進行有效的吻合修復(fù)；或者斷指缺血時間過長，組織已發(fā)生不可逆的壞死。3.患者存在精神疾病或其他原因不能配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)治療。四、術(shù)前準備（一）患者準備1.心理護理：向患者及家屬詳細介紹斷指再植手術(shù)的過程、風(fēng)險、預(yù)后等情況，緩解患者的緊張和焦慮情緒，使其積極配合手術(shù)和術(shù)后治療。2.完善各項術(shù)前檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖等，了解患者的全身情況，排除手術(shù)禁忌證。3.皮膚準備：對斷指及傷肢進行清潔、消毒，去除污垢和毛發(fā)，以減少手術(shù)感染的機會。4.胃腸道準備：術(shù)前禁食68小時，禁水46小時，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。（二）手術(shù)團隊準備1.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備熟練的顯微外科技術(shù)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗，熟悉手指的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作技巧。2.手術(shù)團隊成員應(yīng)進行充分的術(shù)前討論，制定詳細的手術(shù)方案，包括骨折的固定方法、血管和神經(jīng)的吻合順序、肌腱的修復(fù)方式等。3.準備好手術(shù)所需的器械和材料，如顯微鏡、血管吻合器械、縫線、內(nèi)固定材料等，并確保器械性能良好，材料質(zhì)量可靠。（三）斷指的保存和處理1.斷指的保存：如受傷現(xiàn)場離醫(yī)院較遠，應(yīng)將斷指用清潔的紗布或毛巾包裹，放入塑料袋中，再將塑料袋放入裝有冰塊的容器中冷藏保存，但避免斷指直接與冰塊接觸，以防止凍傷。2.斷指的處理：在手術(shù)前，將斷指用生理鹽水沖洗干凈，去除表面的污垢和異物，然后用肝素鹽水灌注血管，以清除血管內(nèi)的血栓，提高血管吻合的成功率。五、手術(shù)操作規(guī)范（一）麻醉根據(jù)患者的情況和手術(shù)的需要，可選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉適用于大多數(shù)斷指再植手術(shù)，具有麻醉效果好、對全身影響小等優(yōu)點；全身麻醉則適用于小兒患者或手術(shù)時間較長、手術(shù)難度較大的情況。（二）清創(chuàng)1.徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一。在手術(shù)顯微鏡下，用手術(shù)刀、剪刀等器械清除斷指斷面的失活組織、異物和血凝塊，直至露出新鮮、有活力的組織。2.分別對斷指和傷肢的斷面進行清創(chuàng)，注意保護血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織。對于污染嚴重的創(chuàng)面，可先用肥皂水和生理鹽水反復(fù)沖洗，然后用碘伏消毒。（三）骨折固定1.根據(jù)骨折的部位、類型和移位程度，選擇合適的內(nèi)固定方法。常用的內(nèi)固定方法有克氏針固定、微型鋼板固定等。2.克氏針固定操作簡單，適用于大多數(shù)手指骨折。一般采用交叉克氏針固定，以增強固定的穩(wěn)定性。在穿針過程中，應(yīng)注意避免損傷周圍的血管、神經(jīng)和肌腱。3.微型鋼板固定適用于復(fù)雜的骨折，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。鋼板固定能夠提供更堅強的固定，有利于骨折的愈合和早期功能鍛煉。（四）肌腱修復(fù)1.按照肌腱的解剖結(jié)構(gòu)和功能，準確對合斷端，采用合適的縫合方法進行修復(fù)。常用的縫合方法有改良Kessler縫合法、Bunnell縫合法等。2.修復(fù)肌腱時，應(yīng)注意保持肌腱的張力適中，避免過緊或過松。同時，應(yīng)盡量減少對肌腱血運的破壞，以促進肌腱的愈合。（五）血管吻合1.血管吻合是斷指再植手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到斷指的成活率。一般先吻合靜脈，再吻合動脈。2.吻合前，用肝素鹽水沖洗血管斷端，去除血管內(nèi)的血栓和血凝塊，然后用血管夾夾住血管兩端，使血管處于無張力狀態(tài)。3.在手術(shù)顯微鏡下，采用間斷縫合法吻合血管，一般每側(cè)縫合68針?？p合時應(yīng)注意針距均勻，邊距適中，避免血管扭曲和狹窄。4.吻合完成后，松開血管夾，觀察血管的血運情況。如果吻合口有漏血，可采用壓迫止血或補針的方法處理。（六）神經(jīng)修復(fù)1.盡可能一期修復(fù)手指的神經(jīng)，以促進手指感覺功能的恢復(fù)。在手術(shù)顯微鏡下，將神經(jīng)斷端準確對合，采用束膜縫合法或外膜縫合法進行修復(fù)。2.修復(fù)神經(jīng)時，應(yīng)注意避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn)，保持神經(jīng)的連續(xù)性。同時，可在神經(jīng)斷端周圍應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以促進神經(jīng)的再生。（七）皮膚縫合1.徹底止血后，用細絲線間斷縫合皮膚?？p合時應(yīng)注意皮膚的對合整齊，避免張力過大。2.對于皮膚缺損較大的情況，可采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮片移植等方法進行修復(fù)。六、術(shù)后處理（一）一般處理1.術(shù)后患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕腫脹。2.密切觀察患者的生命體征，包括心率、血壓、呼吸等，以及斷指的血運情況，如手指的顏色、溫度、毛細血管充盈試驗等。每12小時觀察一次，并做好記錄。3.保持傷口清潔干燥，定期換藥，觀察傷口有無滲血、滲液、感染等情況。（二）抗凝治療1.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，以防止血管吻合口血栓形成。常用的抗凝藥物有低分子肝素、阿司匹林等。2.應(yīng)用抗凝藥物時，應(yīng)密切觀察患者的凝血功能和有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等，及時調(diào)整藥物劑量。（三）抗感染治療1.根據(jù)傷口的污染情況和患者的全身情況，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。一般選用廣譜抗生素，如頭孢菌素類等。2.用藥時間一般為35天，如傷口無感染跡象，可停藥。（四）康復(fù)治療1.術(shù)后早期（12周）：主要進行手指的被動活動，以防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連?？稍卺t(yī)生的指導(dǎo)下，輕輕活動手指關(guān)節(jié)，每天進行多次，每次活動幅度逐漸增加。2.術(shù)后中期（24周）：在被動活動的基礎(chǔ)上，逐漸增加手指的主動活動?？蛇M行握拳、伸指等簡單的動作練習(xí)，同時可配合物理治療，如紅外線照射、超聲波治療等，以促進血液循環(huán)和組織修復(fù)。3.術(shù)后后期（4周以后）：加強手指的功能鍛煉，進行更復(fù)雜的動作練習(xí)，如對掌、對指等。可使用握力器、彈力帶等輔助器械進行訓(xùn)練，以增強手指的力量和靈活性。七、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）血管危象1.原因：主要包括血管痙攣、血栓形成、血管受壓等。2.表現(xiàn)：動脈危象表現(xiàn)為手指顏色蒼白、溫度降低、毛細血管充盈試驗消失；靜脈危象表現(xiàn)為手指顏色紫紺、腫脹、溫度升高。3.預(yù)防：術(shù)后應(yīng)保持患者情緒穩(wěn)定，避免寒冷、疼痛等刺激；合理應(yīng)用抗凝藥物；避免傷口包扎過緊，防止血管受壓。4.處理：一旦發(fā)現(xiàn)血管危象，應(yīng)立即采取措施。首先可通過保暖、解除壓迫等方法緩解血管痙攣；如為血栓形成，可根據(jù)情況進行手術(shù)探查，重新吻合血管或取出血栓。（二）感染1.原因：主要與手術(shù)操作不規(guī)范、傷口污染、患者自身抵抗力低下等因素有關(guān)。2.表現(xiàn)：傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等癥狀，嚴重時可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。3.預(yù)防：嚴格遵守?zé)o菌操作原則，徹底清創(chuàng)；合理應(yīng)用抗生素；加強傷口護理，保持傷口清潔干燥。4.處理：一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時更換傷口敷料，加強抗感染治療。如有膿腫形成，應(yīng)及時切開引流。（三）關(guān)節(jié)僵硬1.原因：主要與術(shù)后長時間固定、缺乏功能鍛煉等因素有關(guān)。2.表現(xiàn)：手指關(guān)節(jié)活動受限，屈伸困難。3.預(yù)防：術(shù)后應(yīng)早期進行手指的被動和主動活動，避免長時間固定。4.處理：可通過物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等方法改善關(guān)節(jié)活動度。如關(guān)節(jié)僵硬嚴重，保守治療無效，可考慮手術(shù)松解。（四）肌腱粘連1.原因：主要與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。2.表現(xiàn)：手指活動時肌腱滑動不暢，伴有疼痛和活動受限。3