醫(yī)院病歷質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)管理探討病歷是醫(yī)療活動中臨床多學(xué)科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等全過程的詳細、系統(tǒng)的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)水平、醫(yī)療護理質(zhì)量和管理水平。是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等活動的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險管理體系中也發(fā)揮著重要作用。近年來年我院高度重視病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理,建章立制,健全院、科兩級病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),配備專(兼)職人員。加強病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合,把握病歷形成的各個環(huán)節(jié),并從以下幾方面加強病歷質(zhì)量管理。1建立機構(gòu)健全制度明確職責(zé)1.1抓好組織建設(shè)。健全院、科兩級病案質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò),成立病案質(zhì)量管理組織,設(shè)立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會,病案質(zhì)量控制管理小組,確定科室病歷質(zhì)量控制員。1.2健全規(guī)章制度。建立了病案管理、病案質(zhì)量監(jiān)控和反饋、病案討論等制度,把落實各項制度作為病案質(zhì)量管理的內(nèi)容之一,并在工作中不斷完善。1.3明確職責(zé)。明確院科兩級病案管理人員和質(zhì)控人員工作職責(zé),落實工作任務(wù),定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見,并形成通報發(fā)至臨床各科室。2制定標準嚴格考核2.1醫(yī)院病案管理委員會根據(jù)新版病歷書寫規(guī)范,制定病歷書寫質(zhì)量考核標準,征求科室醫(yī)護人員意見后下發(fā)至各科室,督促醫(yī)護人員認真嚴格執(zhí)行制規(guī)范和標準。醫(yī)教科組織病歷質(zhì)量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對每份病歷按標準進行檢查評分。每季度由院病案管理委員會組織考核檢查。2.2在病歷中檢查發(fā)現(xiàn)的問題,以病歷質(zhì)控檢查表的形式反饋給科室,各科室對照反饋表的問題,分別組織科室醫(yī)護人員進行討論、分析、提出整改措施,科室負責(zé)人和病歷質(zhì)控員形成病案質(zhì)量整改報告報醫(yī)教科。3針對病歷缺陷,采取相應(yīng)措施經(jīng)統(tǒng)計在抽查的病歷中普遍存在的問題有:病歷填寫漏項、填寫不全、涂改、錯項,占抽查病歷的90%,首頁漏項填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項。病歷描述用語不規(guī)范,使用非醫(yī)囑內(nèi)容的占抽查病歷的6.2%,三級醫(yī)師查房雷同不能體現(xiàn)查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡單流于形式,缺乏對病情變化及重要輔助檢查結(jié)果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項占10%,還有診斷漏項,病情變化過程描述不清楚,無上級醫(yī)師查房,異常結(jié)果未復(fù)查等問題,針對上述病歷缺陷,我們采取的措施:3.1加強質(zhì)量教育,對醫(yī)護人員病歷書寫進行規(guī)范化培訓(xùn)。采取走出去請進來的形式組織院科兩級多層次的學(xué)習(xí)培訓(xùn),派出科室負責(zé)人參加省市規(guī)范培訓(xùn),請上級醫(yī)院專家教授對院內(nèi)醫(yī)護人員開展培訓(xùn),科室不定期進行針對性的強化培訓(xùn)。3.2充分發(fā)揮科室病歷質(zhì)控員的作用,加強運行病歷的檢查,特別是相關(guān)科室相互抽查,發(fā)現(xiàn)問題,及時溝通、及時反饋,及時糾正,有效提高運行病歷的質(zhì)量。3.3加大對各科室病歷質(zhì)量的管理力度,定期與不定期結(jié)合開展病歷討論?？剖邑撠?zé)任和科室質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)問題及時組織討論,對照病歷書寫基本規(guī)范統(tǒng)一標準,統(tǒng)一認識,達成共識,并反饋到書寫者,自覺糾正,避免重犯。3.4嚴格檢查,獎懲兌現(xiàn)。加強院科兩級的檢查力度,醫(yī)院定期組織病歷小組開展檢查,及時通報檢查結(jié)果,制定病歷質(zhì)量獎懲標準,將病歷質(zhì)量與與年度專業(yè)技術(shù)考核掛鉤,與評先進掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據(jù)每月檢查結(jié)果,對病歷質(zhì)量較高的科室和個人全院通報表揚,對病歷出現(xiàn)問題較多的科室和人員進行經(jīng)濟處罰并通報。4通過病歷質(zhì)控管理,促進醫(yī)院質(zhì)量管理工作通過對病歷的一系列的管理措施,我院病歷質(zhì)量有了長足的進步,特別是漏項、涂改得到顯著的改善,三級醫(yī)師查房水平有較大提高,病程記錄的描述和分析更詳實準確。在狠抓病歷質(zhì)量管理過程中,增強了我院醫(yī)護人員的法制觀念,也增