混合型高脂血癥基層診療中國專家共識CONTENTS目錄01

混合型高脂血癥概述02

基層診療現(xiàn)狀03

診斷標準04

治療方法CONTENTS目錄05

管理策略06

共識制定依據(jù)07

共識推廣應(yīng)用混合型高脂血癥概述01疾病定義血脂異常組合特征指人體血液中總膽固醇≥6.2mmol/L且甘油三酯≥2.3mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1mmol/L伴甘油三酯升高的病理狀態(tài)。臨床診斷標準依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，需同時滿足兩項及以上血脂指標異常方可確診。與其他高脂血癥鑒別區(qū)別于單純高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥，混合型高脂血癥患者心血管疾病風險較單一型升高2-3倍。流行病學特征

患病率現(xiàn)狀《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》顯示，我國混合型高脂血癥成人患病率約為3.5%，北方地區(qū)高于南方。

人群分布特點45-65歲中老年人群為高發(fā)群體，男性患病率（4.2%）略高于女性（3.1%），腦力勞動者多于體力勞動者。

危險因素關(guān)聯(lián)2023年基層調(diào)研數(shù)據(jù)表明，合并高血壓、糖尿病的人群混合型高脂血癥發(fā)病率是普通人群的2.3倍。疾病危害

增加心血管疾病風險混合型高脂血癥患者動脈粥樣硬化風險顯著升高，研究顯示其冠心病發(fā)病率較單純高膽固醇血癥高37%，腦卒中風險增加2.1倍。

損害肝腎功能長期血脂異?？梢l(fā)非酒精性脂肪肝，30%患者進展為肝纖維化；還會導致腎臟脂質(zhì)沉積，腎功能不全發(fā)生率提高1.8倍。

誘發(fā)代謝綜合征混合型高脂血癥常與高血壓、糖尿病協(xié)同作用，數(shù)據(jù)顯示合并代謝綜合征者心血管事件風險較單一病癥者增加2.5倍?；鶎釉\療現(xiàn)狀02基層診療水平

診斷能力參差不齊部分基層醫(yī)院缺乏血脂檢測設(shè)備，如某縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅能檢測總膽固醇，無法開展LDL-C精準檢測。

藥物使用不規(guī)范調(diào)研顯示，30%基層醫(yī)生對他汀類藥物起始劑量選擇不當，如對高危患者仍使用低強度他汀治療。

患者管理不系統(tǒng)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨訪數(shù)據(jù)顯示，混合型高脂血癥患者6個月隨訪率不足40%，依從性管理存在明顯短板。存在的問題

診斷標準不統(tǒng)一部分基層醫(yī)院仍沿用舊版指南，如某縣醫(yī)院2023年數(shù)據(jù)顯示38%醫(yī)生未采用2023版血脂異常診斷標準。

治療方案不規(guī)范北方某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查顯示，45%混合型高脂血癥患者未聯(lián)用他汀與貝特類藥物，存在用藥單一問題。

患者管理不到位隨訪數(shù)據(jù)顯示，基層患者6個月血脂復查率僅32%，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因缺乏專人管理導致隨訪脫落率達58%。面臨的挑戰(zhàn)診療設(shè)備與檢測能力不足基層醫(yī)療機構(gòu)血脂檢測設(shè)備缺口大，如中西部某縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅1臺老舊生化儀，無法開展LDL-C精準檢測。專業(yè)人才匱乏與知識更新滯后某省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)查顯示，僅23%醫(yī)生接受過混合型高脂血癥專項培訓，對最新指南推薦用藥認知不足?；颊咭缽男耘c健康管理難題農(nóng)村地區(qū)患者隨訪流失率達42%，部分患者因無癥狀自行停藥，如某村高血壓合并高脂血癥患者半年停藥率超60%。診斷標準03血脂檢測項目

基本血脂四項檢測包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，基層醫(yī)院常規(guī)檢測，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日均檢測量超300例。

載脂蛋白檢測主要檢測載脂蛋白A1和載脂蛋白B，研究顯示載脂蛋白B與冠心病風險相關(guān)性達0.72（基于中國慢性病前瞻性研究數(shù)據(jù)）。

脂蛋白（a）檢測脂蛋白（a）水平升高是動脈粥樣硬化獨立危險因素，建議有早發(fā)心腦血管病家族史者必查，參考值<300mg/L。血脂正常參考值總膽固醇（TC）參考區(qū)間根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，TC正常參考值為＜5.2mmol/L，適用于基層醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)檢測。甘油三酯（TG）參考標準健康成人空腹TG正常范圍為＜1.7mmol/L，《基層心血管病綜合管理實踐指南》推薦以此作為基層診斷依據(jù)。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）理想值中國專家共識明確LDL-C理想水平為＜3.4mmol/L，糖尿病患者需控制在＜2.6mmol/L以降低心血管風險。診斷指標界定

總膽固醇（TC）界定標準根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》，TC≥6.2mmol/L為升高，基層醫(yī)院可通過空腹采血檢測，如某社區(qū)體檢中35%老年人TC超標。

甘油三酯（TG）界定標準TG≥2.3mmol/L診斷為升高，需排除近期高脂飲食影響，例如某市基層醫(yī)院對餐后2小時TG檢測誤差率達12%。

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）界定標準LDL-C≥4.1mmol/L屬升高，糖尿病患者需控制在2.6mmol/L以下，某縣醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示達標率僅41%。危險分層評估

危險因素量化評分采用《中國成人血脂異常防治指南》標準，結(jié)合患者年齡、吸煙史等，如45歲男性吸煙者評2分，輔助基層醫(yī)生快速判斷風險等級。

ASCVD病史評估有冠心病、腦梗死等ASCVD病史者直接列為極高危，如某60歲心?；颊?，危險分層無需其他指標即可確定。

靶器官損害判定通過頸動脈超聲檢查斑塊、估算腎小球濾過率等，例如發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊者危險分層提升，指導基層精準干預(yù)。特殊情況診斷

家族性混合型高脂血癥診斷患者有家族高脂血癥病史，膽固醇和甘油三酯均升高，基因檢測發(fā)現(xiàn)LDLR基因突變，需結(jié)合家族史與基因檢測確診。

藥物相關(guān)性混合型高脂血癥長期服用利尿劑（如氫氯噻嗪）或β受體阻滯劑（如普萘洛爾）的高血壓患者，可能出現(xiàn)膽固醇與甘油三酯同時升高。

糖尿病合并混合型高脂血癥2型糖尿病患者常伴胰島素抵抗，導致VLDL合成增加，臨床可見甘油三酯>2.26mmol/L且LDL-C>3.37mmol/L。鑒別診斷要點

與家族性高膽固醇血癥鑒別家族性高膽固醇血癥患者LDL-C常>4.9mmol/L，多有黃色瘤及早發(fā)冠心病家族史，基因檢測可發(fā)現(xiàn)LDLR等基因突變。

與甲狀腺功能減退癥鑒別甲減患者除血脂異常外，常伴乏力、怕冷、便秘，血清TSH升高、FT4降低，補充甲狀腺素后血脂可改善。

與腎病綜合征鑒別腎病綜合征患者有大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血癥（<30g/L），高脂血癥為繼發(fā)性，隨腎病緩解而改善。治療方法04生活方式干預(yù)

01膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整建議每日攝入膽固醇＜300mg，如減少動物內(nèi)臟攝入，參考《中國居民膳食指南》推薦的地中海飲食模式。

02規(guī)律運動方案每周進行150分鐘中等強度有氧運動，如快走、慢跑，基層患者可采用“3-5-7”原則（每次30分鐘，每周5次，心率達170-年齡）。

03體重管理目標超重/肥胖患者需控制體重，男性腰圍＜90cm、女性＜85cm，基層案例顯示減重5%-10%可改善血脂指標。

04戒煙限酒措施完全戒煙并限制酒精攝入，男性每日酒精≤25g，女性≤15g，參考2023年《中國心血管健康與疾病報告》數(shù)據(jù)。飲食治療原則

控制總能量攝入基層患者每日能量攝入需按性別調(diào)整，如成年男性約1800-2200kcal/d，女性1500-1800kcal/d，避免超重加重血脂異常。

限制飽和脂肪酸攝入減少肥肉、黃油等攝入，如每日烹調(diào)用油控制在25-30g，優(yōu)先選擇橄欖油、茶籽油等不飽和脂肪酸來源。

增加膳食纖維攝入每日攝入25-30g膳食纖維，如多吃燕麥（每餐40g）、芹菜（每日200g）和蘋果（每日1個），可降低LDL-C水平。運動處方建議

運動類型選擇建議選擇快走、慢跑、騎自行車等中等強度有氧運動，每周至少5次，每次30分鐘，如社區(qū)組織的晨間健步走活動。

運動強度控制采用心率監(jiān)測法，將運動時心率控制在（220-年齡）×（60%-70%）的范圍，例如50歲患者運動時心率宜保持在102-119次/分鐘。

運動時間安排建議餐后1-2小時進行運動，避免空腹或飽腹狀態(tài)，如下午4-6點，此時身體代謝較為活躍，運動效果更佳。藥物治療種類

他汀類藥物如阿托伐他汀，基層常用10-20mg/d，可降低LDL-C30%-40%，適用于高膽固醇血癥為主患者，需監(jiān)測肝酶。

貝特類藥物非諾貝特0.2g/d，降低甘油三酯效果顯著，適用于高甘油三酯血癥患者，與他汀聯(lián)用時需警惕肌病風險。

依折麥布10mg/d，可抑制腸道膽固醇吸收，常與他汀聯(lián)用，尤其適合他汀單藥效果不佳的混合型患者，安全性較高。藥物選擇依據(jù)

患者血脂異常類型混合型高脂血癥常表現(xiàn)為膽固醇和甘油三酯均升高，如家族性混合型高脂血癥患者LDL-C≥4.14mmol/L且TG≥2.26mmol/L。

患者心血管風險等級依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》，極高危患者（如急性冠脈綜合征）LDL-C目標值需<1.8mmol/L，影響藥物強度選擇。

藥物安全性與耐受性基層老年患者常合并肝腎功能不全，選擇他汀時優(yōu)先考慮普伐他汀等肝腎安全性較高的藥物，降低不良反應(yīng)風險。藥物治療方案

他汀類藥物應(yīng)用基層常用阿托伐他汀10-20mg/日，研究顯示可降低LDL-C30%-40%，適用于高膽固醇血癥為主患者。

貝特類藥物選擇非諾貝特0.2g/日，能降低甘油三酯20%-50%，尤其適合高甘油三酯血癥伴低HDL-C患者。

聯(lián)合用藥策略他汀聯(lián)合依折麥布10mg/日，較單用他汀LDL-C額外降低18%，適用于單藥控制不佳的混合型患者。聯(lián)合用藥策略01他汀類藥物聯(lián)合依折麥布基層患者LDL-C未達標時，常用阿托伐他汀20mg+依折麥布10mg，可額外降低LDL-C約20%，適合中等強度他汀治療效果不佳者。02他汀類藥物聯(lián)合貝特類藥物混合型高脂血癥患者甘油三酯明顯升高時，如辛伐他汀20mg+非諾貝特200mg，需監(jiān)測肝腎功能，適用于高甘油三酯合并高膽固醇患者。03他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑極高?；颊撸ㄈ缂毙怨诿}綜合征）他汀聯(lián)合依洛尤單抗，每2周皮下注射140mg，可進一步降低LDL-C達50%以上，基層需嚴格評估適應(yīng)癥。藥物不良反應(yīng)

他汀類藥物肌痛反應(yīng)據(jù)基層診療數(shù)據(jù)，約5%-10%患者服用阿托伐他汀后出現(xiàn)肌肉酸痛，停藥后多數(shù)1-2周緩解，需監(jiān)測肌酸激酶水平。

貝特類胃腸道不適非諾貝特常見不良反應(yīng)為腹脹、腹瀉，某社區(qū)調(diào)研顯示發(fā)生率約8%，建議餐后服用可減少30%不適癥狀。

煙酸類皮膚潮紅服用煙酸緩釋片后，約20%患者出現(xiàn)面部潮紅，基層醫(yī)生可建議聯(lián)合小劑量阿司匹林預(yù)處理以減輕反應(yīng)。藥物相互作用他汀類與貝特類聯(lián)用風險臨床中辛伐他汀與非諾貝特聯(lián)用可能增加肌病風險，發(fā)生率約0.5%-2%，需定期監(jiān)測肌酸激酶水平。他汀與環(huán)孢素相互作用腎移植患者使用環(huán)孢素同時服用阿托伐他汀，可能導致他汀血藥濃度升高3-4倍，需減半劑量并密切監(jiān)測肝功能。魚油制劑與抗凝血藥相互作用高純度魚油與華法林聯(lián)用時，可能增強抗凝效果，某基層案例顯示INR值升高至3.5，需調(diào)整抗凝藥物劑量。治療監(jiān)測指標血脂水平監(jiān)測每3-6個月檢測一次血脂，如某患者基線LDL-C4.2mmol/L，經(jīng)治療3個月后降至2.8mmol/L，需繼續(xù)維持治療。肝腎功能監(jiān)測開始藥物治療后1-3個月檢查肝腎功能，若ALT/AST超過正常上限3倍，應(yīng)及時停藥并就醫(yī)評估。肌酸激酶監(jiān)測出現(xiàn)肌肉疼痛、無力時檢測肌酸激酶，如某患者服用他汀后CK升至正常上限5倍，需停藥排查肌病風險。治療調(diào)整時機降脂療效未達標時

患者接受規(guī)范藥物治療6周后，LDL-C仍未降至目標值（如極高?；颊呶?lt;1.8mmol/L），需及時調(diào)整治療方案。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時

服用他汀類藥物后，患者出現(xiàn)肌痛且肌酸激酶升高超過正常上限5倍，應(yīng)立即停藥并調(diào)整治療方案。合并癥加重或新增時

確診混合型高脂血癥患者若新增糖尿病，需將LDL-C目標值進一步下調(diào)，及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類。特殊人群治療

01老年患者治療老年混合型高脂血癥患者常需聯(lián)合用藥，如辛伐他汀聯(lián)合依折麥布，需定期監(jiān)測肝腎功能，基層醫(yī)院應(yīng)每3個月復查1次。

02糖尿病合并高脂血癥治療糖尿病患者混合型高脂血癥優(yōu)先選阿托伐他汀，LDL-C目標值＜1.8mmol/L，某社區(qū)數(shù)據(jù)顯示達標率提升30%。

03妊娠期高脂血癥治療妊娠期避免他汀類藥物，以生活方式干預(yù)為主，如低脂飲食+每日30分鐘散步，某婦幼保健院案例顯示可有效控制血脂。中醫(yī)治療方法辨證論治針對不同證型用藥，如痰濁阻遏型用二陳湯加減，北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)顯示有效率達78%。針灸療法選取足三里、豐隆等穴位，上?；鶎俞t(yī)院臨床案例顯示，每周2次針灸可降低甘油三酯15%-20%。中藥足浴采用山楂、丹參等中藥煎劑足浴，某基層醫(yī)療點觀察50例患者，2月后血脂指標改善率65%。中西醫(yī)結(jié)合治療西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合中醫(yī)辨證施治基層醫(yī)院對混合型高脂血癥患者，常以他汀類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合中醫(yī)辨證用山楂、丹參等藥，如某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)顯示血脂達標率提升15%。中醫(yī)特色療法輔助降脂在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用穴位貼敷（如足三里、豐隆穴）結(jié)合耳穴壓豆，某縣醫(yī)院案例顯示患者甘油三酯平均下降0.8mmol/L。中西醫(yī)結(jié)合生活方式干預(yù)指導患者食用中醫(yī)食療方（如決明子菊花粥）配合運動，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟蹤6個月，患者LDL-C平均降低1.2mmol/L。管理策略05患者教育內(nèi)容

飲食管理指導指導患者減少每日烹調(diào)用油至25g以下，如用橄欖油替代豬油，每日攝入膽固醇不超過300mg，少吃動物內(nèi)臟。

運動習慣培養(yǎng)建議每周進行5次、每次30分鐘中等強度有氧運動，如快走、太極拳，BMI≥24者需減重5%-10%。

用藥依從性教育告知患者他汀類藥物需每晚固定時間服用，不可自行停藥，出現(xiàn)肌肉酸痛等癥狀及時就醫(yī)復查。隨訪計劃制定

隨訪頻率設(shè)定首次治療后4-6周隨訪，穩(wěn)定后每3-6個月1次，如調(diào)整藥物則需2-4周內(nèi)復查血脂，參考《中國成人血脂異常防治指南》推薦。

隨訪內(nèi)容要點每次隨訪需檢測血脂四項（TC、LDL-C、HDL-C、TG）、肝腎功能，詢問用藥依從性及不良反應(yīng)，如辛伐他汀導致的肌肉疼痛。

特殊人群隨訪糖尿病合并混合型高脂血癥患者，每3個月隨訪1次，優(yōu)先將LDL-C控制在1.8mmol/L以下，參考基層糖尿病防治管理指南。健康管理模式

社區(qū)健康小屋監(jiān)測基層社區(qū)設(shè)立健康小屋，配備血脂檢測儀，為居民提供免費季度檢測，如上海某社區(qū)年服務(wù)超5000人次。

家庭醫(yī)生個性化指導家庭醫(yī)生根據(jù)患者血脂數(shù)據(jù)制定飲食運動方案，北京某試點社區(qū)使患者血脂達標率提升23%。

線上隨訪管理平臺通過微信小程序記錄飲食運動數(shù)據(jù)，醫(yī)生實時調(diào)整方案，江蘇某縣平臺覆蓋80%高脂血癥患者。多學科協(xié)作管理社區(qū)醫(yī)療團隊協(xié)作基層醫(yī)院組建由全科醫(yī)生、護士、藥師組成的管理小組，如上海某社區(qū)對300例患者開展聯(lián)合隨訪，血脂達標率提升20%。?？婆c基層轉(zhuǎn)診機制建立"基層首診-?？圃u估-雙向轉(zhuǎn)診"流程，北京某醫(yī)聯(lián)體通過該模式使復雜病例?？凭驮\等待時間縮短至3天?？鐚W科健康教育內(nèi)分泌科醫(yī)生與營養(yǎng)師聯(lián)合制作食譜，如廣州社區(qū)開展"膳食+運動"workshops，患者依從性提高40%。共識制定依據(jù)06循證醫(yī)學證據(jù)

國內(nèi)外權(quán)威指南引用引用《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，其中明確混合型高脂血癥的診斷標準及他汀類藥物推薦方案。

多中心臨床研究數(shù)據(jù)中國膽固醇教育計劃（CCEP）2020年數(shù)據(jù)顯示，基層患者他汀達標率僅38.5%，凸顯規(guī)范治療必要性。

真實世界研究證據(jù)北京市基層醫(yī)療機構(gòu)2018-2022年數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合調(diào)脂治療可使混合型高脂血癥患者LDL-C降幅達42.3%。國內(nèi)外指南參考國際權(quán)威指南借鑒參考2018年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（AHA/ACC）血脂管理指南，其風險評估模型為基層診療提供分層依據(jù)。國內(nèi)核心指南參考以《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》為基礎(chǔ)，結(jié)合我國居民血脂特點制定干預(yù)閾值。最新循證醫(yī)學證據(jù)整合納入2022年《歐洲心臟病學會（ESC）血脂異常管理指南》中關(guān)于聯(lián)合降脂治療的推薦意見。專家經(jīng)驗共識

基層高脂血癥患者臨床特征總結(jié)基于全國30個省份基層醫(yī)院數(shù)據(jù)，總結(jié)出混合型高脂血癥患者以中老年為主，合并高血壓比例達62.3%的特征。

基層降脂藥物選擇實踐經(jīng)驗結(jié)合北方農(nóng)村地區(qū)患者用藥依從性特點，專家建議優(yōu)先選用每日一次的長效他汀類藥物，如阿托伐他汀。

特殊人群降脂治療策略針對基層糖尿病合并混合型高脂血癥患者，專家共識推薦將LDL-C控制目標設(shè)定為<1.8mmol/L，較普通患者更嚴格。共