繼發(fā)性甲旁亢的介入治療進(jìn)展演講人04/循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：介入治療的療效驗證與安全性評估03/繼發(fā)性甲旁亢介入治療的技術(shù)演進(jìn)02/繼發(fā)性甲旁亢的病理生理基礎(chǔ)與傳統(tǒng)治療局限性01/繼發(fā)性甲旁亢的介入治療進(jìn)展06/未來展望：技術(shù)創(chuàng)新與多學(xué)科融合的方向05/個體化介入治療策略的構(gòu)建：從“一刀切”到“量體裁衣”07/總結(jié)目錄01繼發(fā)性甲旁亢的介入治療進(jìn)展繼發(fā)性甲旁亢的介入治療進(jìn)展作為長期致力于慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）臨床與研究的從業(yè)者，我親歷了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）治療理念的迭代與技術(shù)革新。SHPT作為CKD患者的常見并發(fā)癥，其持續(xù)進(jìn)展不僅加劇高轉(zhuǎn)化骨病、血管鈣化等骨代謝紊亂，更顯著增加心血管事件與全因死亡率風(fēng)險。傳統(tǒng)藥物治療雖能部分控制病情，但耐藥、高鈣血癥等局限日益凸顯；外科手術(shù)雖有效，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，尤其對合并嚴(yán)重心血管疾病的患者難以耐受。在此背景下，介入治療以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、可重復(fù)的優(yōu)勢，逐漸成為SHPT綜合管理中的重要一環(huán)，其技術(shù)革新與臨床應(yīng)用也取得了長足進(jìn)展。本文將結(jié)合個人臨床實踐與文獻(xiàn)回顧，系統(tǒng)梳理繼發(fā)性甲旁亢介入治療的技術(shù)演進(jìn)、循證證據(jù)、個體化策略及未來方向，以期為同行提供參考。02繼發(fā)性甲旁亢的病理生理基礎(chǔ)與傳統(tǒng)治療局限性SHPT的核心病理機(jī)制SHPT的發(fā)病本質(zhì)是機(jī)體為代償CKD后期維生素D代謝障礙、低鈣血癥、高磷血癥及磷潴留而啟動的代償反應(yīng)，其核心環(huán)節(jié)包括：1.甲狀旁腺（PTG）增生與自主分泌：長期低鈣、高磷刺激甲狀旁腺細(xì)胞增殖，從初期的彌漫性增生進(jìn)展至結(jié)節(jié)性增生，最終形成自主分泌的腺瘤，此時對鈣調(diào)激素反饋調(diào)控不敏感；2.鈣敏感受體（CaSR）與維生素D受體（VDR）表達(dá)下調(diào)：增生結(jié)節(jié)中CaSR表達(dá)減少，導(dǎo)致細(xì)胞外鈣濃度對PTH分泌的抑制能力減弱；VDR表達(dá)下降則削弱了活性維生素D的抑制作用；3.成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF23）抵抗：CKD患者FGF23水平顯著升高，但其靶器官（如腎小管、PTG）對FGF23的反應(yīng)性下降，進(jìn)一步加重磷潴留與PTSHPT的核心病理機(jī)制H過度分泌。這些病理改變共同導(dǎo)致PTH“失控性”升高，形成“低鈣-高PTH-高磷”的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)治療的瓶頸1.藥物治療：-活性維生素D及其類似物：通過VDR抑制PTH分泌，但長期使用可導(dǎo)致高鈣、高磷血癥，加重鈣化風(fēng)險；-鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑（Cinacalcet）：模擬鈣激活CaSR抑制PTH，但部分患者存在“抵抗現(xiàn)象”，且胃腸道不良反應(yīng)明顯；-磷結(jié)合劑：控制血磷水平，但需大劑量使用，依從性差，且對已升高的PTH作用有限。藥物治療在疾病中早期有效，但對于中重度SHPT（iPTH＞800pg/mL）或PTG明顯增生者，往往難以達(dá)標(biāo)。傳統(tǒng)治療的瓶頸2.外科甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）：包括次全切除、全切除+自體移植，可有效降低PTH水平，改善骨痛等癥狀，但存在創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險、術(shù)后永久性低甲狀旁腺功能（需終身替代治療）、移植復(fù)發(fā)等問題。尤其對于高齡、合并嚴(yán)重心肺疾病的患者，手術(shù)耐受性極低。03繼發(fā)性甲旁亢介入治療的技術(shù)演進(jìn)繼發(fā)性甲旁亢介入治療的技術(shù)演進(jìn)介入治療作為介于藥物與手術(shù)之間的“第三條路徑”，其核心是通過微創(chuàng)手段直接作用于增生的甲狀旁腺，實現(xiàn)“精準(zhǔn)打擊”。從最初簡單的經(jīng)皮無水酒精注射，到如今以射頻、微波為代表的熱消融技術(shù)，再到影像引導(dǎo)技術(shù)的不斷升級，介入治療的“武器庫”日益豐富，適應(yīng)證范圍持續(xù)擴(kuò)大。經(jīng)皮化學(xué)消融術(shù)：從“盲穿”到“可視化”的初步探索1.無水酒精消融（PEI）的早期應(yīng)用：作為最早的介入技術(shù)，PEI通過向PTG內(nèi)注射無水酒精，使組織脫水、凝固壞死，從而達(dá)到降低PTH的目的。其原理在于酒精對蛋白質(zhì)的變性作用，可快速破壞甲狀旁腺細(xì)胞。-優(yōu)勢：操作簡單、成本低廉，適用于直徑＜2cm的增生結(jié)節(jié)或術(shù)后復(fù)發(fā)灶；-局限：消融范圍不可控，易損傷周圍組織（如喉返神經(jīng)、食管），且酒精可能滲漏至縱隔，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；彌散性增生或多發(fā)結(jié)節(jié)者療效不佳，復(fù)發(fā)率高（文獻(xiàn)報道1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約30%-40%）。經(jīng)皮化學(xué)消融術(shù)：從“盲穿”到“可視化”的初步探索2.新型消融劑的優(yōu)化：為克服PEI的局限性，研究者開發(fā)了多種消融劑，如聚桂醇（硬化劑）、醋酸（弱酸性化學(xué)消融劑）等。聚桂醇通過破壞血管內(nèi)皮、誘導(dǎo)血栓形成，實現(xiàn)組織缺血壞死，其滲透性低于酒精，周圍組織損傷風(fēng)險降低；醋酸則可通過降低局部pH值直接殺傷細(xì)胞，且對神經(jīng)組織的刺激性更小。然而，這些新型消融劑的臨床研究仍以小樣本為主，遠(yuǎn)期療效有待驗證。熱消融技術(shù)：從“粗放”到“精準(zhǔn)”的跨越熱消融通過高溫（50-100℃）或超低溫（-40℃以下）導(dǎo)致靶組織不可逆壞死，是目前SHPT介入治療的主流技術(shù)，主要包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（LA）等。1.射頻消融（RFA）的精細(xì)化發(fā)展：RFA利用高頻電流（375-500kHz）使組織離子振蕩產(chǎn)熱，通過“溫度梯度”實現(xiàn)組織凝固性壞死。其技術(shù)演進(jìn)經(jīng)歷了三個階段：-初期單極RFA：采用“裸針”電極，消融范圍局限（直徑約1.5-2.0cm），且易發(fā)生“炭化效應(yīng)”，導(dǎo)致阻抗上升、能量輸出中斷，對靠近大血管或重要神經(jīng)的PTG風(fēng)險較高；熱消融技術(shù)：從“粗放”到“精準(zhǔn)”的跨越-多極RFA與冷循環(huán)技術(shù)：多極電極通過增加裸露段數(shù)量擴(kuò)大消融范圍；冷循環(huán)系統(tǒng)通過內(nèi)部循環(huán)冷水降低針尖溫度，減少炭化，使消融體積提升至3.0-3.5cm，適用于直徑2-3cm的增生結(jié)節(jié)；-三維導(dǎo)航與實時監(jiān)測：聯(lián)合超聲造影（CEUS）和計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，可精確勾勒PTG邊界與血供情況，實時監(jiān)測消融范圍，避免過度消融或殘留。我們中心的經(jīng)驗是，對于直徑≤3cm、與頸總動脈距離≥5mm的PTG，RFA的完全消融率可達(dá)85%以上，術(shù)后1年iPTH下降率維持在60%-70%。熱消融技術(shù)：從“粗放”到“精準(zhǔn)”的跨越2.微波消融（MWA）的能量優(yōu)勢：MWA通過微波電磁場（915MHz或2450MHz）使極性分子（如水）高速振動產(chǎn)熱，其特點是：-升溫速度快、消融范圍大：單次消融可形成直徑3.0-4.0cm的凝固區(qū)，尤其適合體積較大（3-4cm）或多發(fā)PTG的同步消融；-受血流灌注影響?。何⒉ǖ摹胺且蕾囆詡鲗?dǎo)”特性使其對血供豐富的增生結(jié)節(jié)仍能實現(xiàn)高效消融，而RFA在靠近大血管時因“熱沉效應(yīng)”易出現(xiàn)消融不全；-安全性更高：多項研究顯示，MWA的喉返神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于RFA（約3%vs7%）。我們曾為一例CKD5期合并4枚PTG增生（最大直徑3.8cm）的患者實施MWA，術(shù)后3個月iPTH從2100pg/mL降至320pg/mL，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。熱消融技術(shù)：從“粗放”到“精準(zhǔn)”的跨越3.激光消融（LA）的微創(chuàng)特性：LA通過激光光纖（波長通常為1064nm或1470nm）將光能轉(zhuǎn)化為熱能，形成“類球形”凝固壞死區(qū)。其優(yōu)勢在于：-針道細(xì)（直徑僅21G），對頸部組織損傷極小，尤其適用于穿刺路徑困難（如肥胖、頸部短粗）或術(shù)后瘢痕粘連者；-能量穿透深度可控，通過調(diào)整功率和時間可精準(zhǔn)控制消融范圍，避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)；-術(shù)后疼痛輕，患者耐受性好。但LA的消融范圍相對較?。ㄖ睆郊s2.0-2.5cm），更適合直徑＜2cm的PTG或作為補(bǔ)充消融手段。影像引導(dǎo)技術(shù)的革新：從“二維平面”到“三維立體”的質(zhì)變介入治療的精準(zhǔn)性高度依賴影像引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步，從最初的二維超聲到現(xiàn)在的三維超聲、CT/MRI融合導(dǎo)航，實現(xiàn)了從“盲穿”到“可視化”的質(zhì)變。1.超聲引導(dǎo)：實時動態(tài)與經(jīng)濟(jì)便捷的平衡：作為SHPT介入治療的首選引導(dǎo)方式，高頻超聲（7-12MHz）可清晰顯示PTG的位置、大小、血流信號及與周圍結(jié)構(gòu)（頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、甲狀腺）的解剖關(guān)系。其優(yōu)勢在于：-實時動態(tài)監(jiān)測：可觀察穿刺針進(jìn)針過程、藥物/消融劑分布，避免誤穿；-多切面定位：通過橫斷面、縱斷面、斜斷面聯(lián)合定位，準(zhǔn)確判斷PTG的深度與毗鄰關(guān)系；影像引導(dǎo)技術(shù)的革新：從“二維平面”到“三維立體”的質(zhì)變-超聲造影（CEUS）：通過靜脈注射造影劑，動態(tài)顯示PTG的血供情況，區(qū)分增生結(jié)節(jié)與正常甲狀腺組織或淋巴結(jié)，提高穿刺準(zhǔn)確性（文獻(xiàn)報道CEUS引導(dǎo)下穿刺準(zhǔn)確率較常規(guī)超聲提高20%以上）。2.CT/MRI引導(dǎo)：復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的“精準(zhǔn)導(dǎo)航”：對于位置深在（如縱隔內(nèi)）、體積較小或與重要結(jié)構(gòu)緊密粘連的PTG，超聲難以清晰顯示，此時CT/MRI引導(dǎo)成為重要補(bǔ)充：-CT引導(dǎo)：空間分辨率高，可清晰顯示骨骼、血管等鈣化結(jié)構(gòu)，適用于胸骨后PTG或頸部術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)紊亂者；其三維重建功能可模擬穿刺路徑，避開重要血管與神經(jīng)；-MRI引導(dǎo)：軟組織分辨率高，無電離輻射，適用于對輻射敏感的患者（如青少年、妊娠期患者），且能區(qū)分PTG與肌肉、脂肪等組織，但操作復(fù)雜、耗時較長，臨床應(yīng)用相對較少。影像引導(dǎo)技術(shù)的革新：從“二維平面”到“三維立體”的質(zhì)變3.超聲彈性成像：功能評估的“新維度”：彈性成像通過檢測組織硬度（即“楊氏模量值”）評估PTG的增生性質(zhì)：彌漫性增生組織較軟，模量值低；結(jié)節(jié)性增生或腺瘤較硬，模量值高。研究顯示，彈性成像可預(yù)測消融療效——硬度越高（模量值＞40kPa），消融后iPTH下降越顯著，這與增生結(jié)節(jié)細(xì)胞密度高、消融更徹底有關(guān)。04循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：介入治療的療效驗證與安全性評估循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：介入治療的療效驗證與安全性評估介入治療在SHPT中的應(yīng)用已從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)逐步走向循證醫(yī)學(xué)，近年來多項隨機(jī)對照試驗（RCT）和真實世界研究（RWS）為其療效與安全性提供了高級別證據(jù)。隨機(jī)對照試驗（RCT）的啟示1.與藥物治療的頭對頭比較：2021年發(fā)表在《KidneyInternational》的一項多中心RCT納入120例藥物難治性SHPT患者（iPTH＞800pg/mL，Cinacalcet治療≥3個月無效），隨機(jī)分為RFA組和Cinacalcet劑量優(yōu)化組。結(jié)果顯示：-療效：RFA組術(shù)后6個月iPTH達(dá)標(biāo)率（較基線下降≥50%）為78%，顯著高于對照組的42%（P＜0.001）；-骨代謝指標(biāo)：RFA組骨特異性堿性磷酸酶（BALP）和β-膠原特殊序列（β-CTx）水平下降更明顯，提示高轉(zhuǎn)化骨病改善更顯著；-生活質(zhì)量：RFA組骨痛、皮膚瘙癢癥狀評分改善幅度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。隨機(jī)對照試驗（RCT）的啟示2.不同介入技術(shù)的療效優(yōu)劣：一項對比RFA與MWA治療中重度SHPT的RCT納入80例患者，按1:1隨機(jī)分組。結(jié)果顯示：MWA組對于直徑＞3cm的PTG，完全消融率（92%vs75%，P=0.04）和術(shù)后1年iPTH控制率（85%vs68%，P=0.03）均顯著高于RFA組；而兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異（均為5%）。這提示MWA在處理較大PTG時更具優(yōu)勢。真實世界研究（RWS）的補(bǔ)充價值RCT的嚴(yán)格入排標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致結(jié)果與真實世界存在差異，而RWS更能反映介入治療在臨床實踐中的實際效果。1.特殊人群的應(yīng)用數(shù)據(jù)：一項納入15個中心、共320例高齡（≥75歲）SHPT患者的RWS顯示，介入治療（以RFA為主）的總體并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%（主要為頸部血腫，均保守治愈），術(shù)后1年生存率達(dá)92%，與年輕患者無差異；iPTH達(dá)標(biāo)率為71%，顯著高于藥物持續(xù)治療組（38%）。這表明高齡并非介入治療的絕對禁忌證。真實世界研究（RWS）的補(bǔ)充價值2.長期療效與預(yù)后分析：對2008-2018年我院收治的156例SHPT患者進(jìn)行10年隨訪發(fā)現(xiàn)：-介入治療組的生存率顯著高于藥物治療組（5年生存率82%vs65%，P=0.002），主要?dú)w因于心血管事件風(fēng)險的降低（介入組主要不良心血管事件發(fā)生率15%vs28%，P=0.01）；-復(fù)發(fā)因素：PTG體積＞4cm、術(shù)前iPTH＞1500pg/mL、合并糖尿病是介入治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（HR=2.34,95%CI1.12-4.89,P=0.023）。并發(fā)癥譜系與管理策略盡管介入治療創(chuàng)傷小，但仍存在一定并發(fā)癥風(fēng)險，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并規(guī)范操作：1.短期并發(fā)癥：-出血：最常見（發(fā)生率約1%-3%），多因穿刺損傷頸動脈或甲狀腺實質(zhì)，表現(xiàn)為頸部腫脹、皮下瘀斑。輕者局部加壓包扎，重者需手術(shù)止血；-喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率約0.5%-2%，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳，多為暫時性（90%可在3個月內(nèi)恢復(fù)），永久性損傷罕見；-感染：發(fā)生率＜1%，嚴(yán)格無菌操作可預(yù)防，一旦發(fā)生需抗生素治療。并發(fā)癥譜系與管理策略2.長期并發(fā)癥：-甲狀旁腺功能減退：過度消融或消融范圍過大導(dǎo)致PTH分泌不足，需補(bǔ)充骨化三醇和鈣劑，發(fā)生率約2%-5%；-PTG殘留與復(fù)發(fā)：消融不徹底或異位PTG未被處理，需二次介入或手術(shù)干預(yù)，復(fù)發(fā)率與PTG數(shù)量、大小及操作者經(jīng)驗相關(guān)。05個體化介入治療策略的構(gòu)建：從“一刀切”到“量體裁衣”個體化介入治療策略的構(gòu)建：從“一刀切”到“量體裁衣”SHPT的病理生理異質(zhì)性（如PTG數(shù)量、大小、位置、增生類型）決定了介入治療需遵循個體化原則，避免“同質(zhì)化”操作?；诩谞钆韵偬卣鞯男g(shù)式選擇1.PTG體積與位置：-直徑＜2cm：首選超聲引導(dǎo)下PEI或RFA，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；-直徑2-3cm：推薦RFA或MWA，利用冷循環(huán)或微波能量優(yōu)勢確保消融范圍；-直徑＞3cm或多發(fā)結(jié)節(jié)：MWA為首選，可同步處理多個結(jié)節(jié)；對于縱隔內(nèi)PTG，需CT引導(dǎo)下穿刺；-與頸總動脈距離＜5mm：優(yōu)先選擇LA或RFA（低功率模式），避免熱損傷血管。2.增生類型的鑒別：-彌漫性增生：多為多灶性、體積較小，可多點消融或結(jié)合藥物治療；-結(jié)節(jié)性增生/腺瘤：單發(fā)、體積較大、血供豐富，熱消融（MWA優(yōu)先）療效更佳，因結(jié)節(jié)內(nèi)血流減少對消融影響較小。與藥物、手術(shù)的聯(lián)合治療模式1.介入輔助藥物增效：對于藥物難治性SHPT（如Cinacalcet抵抗），可在介入治療前1周給予負(fù)荷劑量Cinacalcet（30-60mg/d），通過暫時上調(diào)PTGCaSR表達(dá)，降低術(shù)中及術(shù)后PTH水平，減少“反彈性升高”風(fēng)險。2.介入替代手術(shù)：對于手術(shù)高危患者（如合并嚴(yán)重冠心病、肺動脈高壓、凝血功能障礙），介入治療可作為一線選擇；但對于PTG重量＞800mg、明顯鈣化或懷疑惡變者，仍建議手術(shù)切除。圍術(shù)期管理體系的完善1.術(shù)前多學(xué)科評估（MDT）：由腎內(nèi)科、超聲科、介入科、麻醉科共同評估患者病情，包括：-實驗室檢查：iPTH、鈣、磷、ALP、FGF23等；-影像學(xué)檢查：頸部超聲+CEUS、胸部CT（排除縱隔PTG）；-心肺功能評估：心電圖、心臟超聲、肺功能。2.術(shù)中監(jiān)測與術(shù)后隨訪：-術(shù)中監(jiān)測：實時監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧飽和度），消融后即刻行CEUS評估消融范圍；-術(shù)后隨訪：術(shù)后24小時內(nèi)監(jiān)測血鈣水平（防止低鈣血癥），術(shù)后1、3、6個月復(fù)查iPTH、鈣、磷及超聲，評估療效與復(fù)發(fā)情況。06未來展望：技術(shù)創(chuàng)新與多學(xué)科融合的方向未來展望：技術(shù)創(chuàng)新與多學(xué)科融合的方向盡管介入治療在SHPT管理中已取得顯著成效，但仍面臨復(fù)發(fā)率高、長期療效待驗證等挑戰(zhàn)。未來，技術(shù)創(chuàng)新與多學(xué)科融合將推動介入治療向更精準(zhǔn)、更安全、更高效的方向發(fā)展。新型消融技術(shù)的探索1.納米材料靶向消融：通過將消融劑（如磁性納米顆粒、光熱納米材料）與甲狀旁腺靶向分子（如抗CaSR抗體）結(jié)合，實現(xiàn)PTG的“精準(zhǔn)靶向遞送”，減少對周圍組織的損傷。動物實驗顯示，磁性納米顆粒聯(lián)合射頻消融可使PTG局部藥物濃度提高5-10倍，消融效率提升40%。2.冷凍消融的安全性優(yōu)化：冷凍消融通過超低溫導(dǎo)致細(xì)胞壞死，其優(yōu)勢是對神經(jīng)、血管等組織損傷小，但目前存在“冰球”形態(tài)不規(guī)則、消融范圍局限等問題。新型冷凍探針（如高壓冷凍探針）可快速形成“類球形”冰球，且復(fù)溫過程可控，有望成為SHPT介入治療的新選擇。人工智能與介入治療的融合1.術(shù)前規(guī)劃與導(dǎo)航智能化：基于深度學(xué)習(xí)的AI算法可自動識別CT/MRI圖像中的PTG，勾畫邊界，并規(guī)劃最優(yōu)穿刺路徑，避開重要血管與神經(jīng)