發(fā)熱的鑒別診斷(Duan)思路第一頁，共七十頁。第一(Yi)部分概論第二頁，共七十頁。一、發(fā)熱的定(Ding)義●人(Ren)體正常體溫范圍19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高?！癜l(fā)熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃第三頁，共七十頁。定(Ding)義內(nèi)外致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞功(Gong)能障礙排除生理性因素第四頁，共七十頁。正常體溫(Wen)和生理變異口腔:36.3-37.2腋(Ye)窩:低0.2-0.4直腸:高0.3-0.5波動:第五頁，共七十頁。發(fā)(Fa)熱的機理人(Ren)體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關調(diào)定點學說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等第六頁，共七十頁。下丘(Qiu)腦前(Qian)部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應產(chǎn)熱反應神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機理第七頁，共七十頁。產(chǎn)熱器(Qi)官安靜時：骨骼肌、肝(Gan)臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機理第八頁，共七十頁。發(fā)熱的(De)機理發(fā)(Fa)熱的目的：

增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)第九頁，共七十頁。熱(Re)度38/39/41不能以熱(Re)度反應衡量疾病的輕重第十頁，共七十頁。熱程(Cheng)(急性)2周(Zhou)感染:非感染發(fā)熱:原因不明的急性發(fā)熱第十一頁，共七十頁。熱程(慢(Man)性)FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最終(Zhong)原因不明病因明確的慢性發(fā)熱第十二頁，共七十頁。三、常見引起發(fā)熱的疾病(Bing)總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或(Huo)局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結締組織病最常見第十三頁，共七十頁。二、熱(Re)型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬(Ma)鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。第十四頁，共七十頁。熱(Re)型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(Shi)間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：第十五頁，共七十頁。提示：治(Zhi)療得當，病情恢復情(Qing)況1第十六頁，共七十頁。情(Qing)況2提示：①用藥劑量(Liang)不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時第十七頁，共七十頁。情(Qing)況3提示：①細菌感染的診斷是否正(Zheng)確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱第十八頁，共七十頁。熱(Re)型

許(Xu)多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。第十九頁，共七十頁。2.原因不(Bu)明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超(Chao)過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者>80%5～10%第二十頁，共七十頁。持續(xù)6個(Ge)月的FUO27%無發(fā)熱19%不明原因13%多種因素9%人為因素8%肉芽腫肝(Gan)炎7%腫瘤6%still5%感染第二十一頁，共七十頁。FUO不同年齡組FUO的病因具有各(Ge)自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結締組織(Zhi)—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。第二十二頁，共七十頁。FUO美國FUO中最常見的疾病(Bing)分類

感染腫瘤結締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺腫瘤結節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺(Fei)栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結核病良性心房粘液瘤結節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤第二十三頁，共七十頁。FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：

○最常見的腫(Zhong)瘤性疾病為淋巴瘤

○最常見的實體瘤是腎細胞癌

○最常見的全身性細菌感染是結核病第二十四頁，共七十頁。3.長期低熱（慢性(Xing)微熱）定義：體溫(Wen)37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等第二十五頁，共七十頁。長(Chang)期低熱

長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而(Er)應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。第二十六頁，共七十頁。二(Er)、輔助檢查及化驗常(Chang)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等第二十七頁，共七十頁。輔助檢(Jian)查及化驗特別(Bie)提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率第二十八頁，共七十頁。三、診(Zhen)斷性治療不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(Ying)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應(Ying)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大★第二十九頁，共七十頁。診斷(Duan)性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所懷疑(Yi)的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾亍c大霉素第三十頁，共七十頁。第三部分常見病因(Yin)分析舉例第三十一頁，共七十頁。一、感(Gan)染性疾?。ㄒ唬┘?Xi)菌感染●結核病結核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約50%胸部放射學檢查正常第三十二頁，共七十頁。結(Jie)核咳嗽、咳痰：反復發(fā)作或遷延不愈，常規(guī)治療3-4周無效痰中帶血、咯血FOU肩胛間區(qū)濕羅音或局限性哮鳴音糖尿(Niao)病、免疫抑制關節(jié)疼痛、皮膚結節(jié)紅斑（此起彼伏）、濾泡性結膜角膜炎第三十三頁，共七十頁。結(Jie)核滲出性胸膜炎肛瘺長期(Qi)淋巴結腫大嬰幼兒、兒童有家庭開放性結核密切接觸史第三十四頁，共七十頁。無反(Fan)應性結核單核-巨噬細胞系統(tǒng)結核病，結核性敗血病肝、脾、淋巴結、骨髓、腎臟、肺干酪樣壞死持續(xù)高熱、骨髓抑制、類白血病反應呼吸道(Dao)癥狀、X線表現(xiàn)不明顯極度免疫抑制者第三十五頁，共七十頁。診斷（痰菌(Jun)陽性）痰涂片鏡檢結核菌(Jun)培養(yǎng)：2周可直接診斷第三十六頁，共七十頁。診(Zhen)斷（痰菌陰性）胸片、CT：診斷性治療有效PPD試驗或結核抗(Kang)體陽性排除其他非結核肺部疾病第三十七頁，共七十頁。

近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌(Jun)血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應的特點第三十八頁，共七十頁。常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并(Bing)非其必備表現(xiàn)影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結石。1．膽道感染：5床，老年(Nian)糖尿病，查體第三十九頁，共七十頁。腹腔膿(Nong)腫結腸糞便漏出:闌(Lan)尾炎、憩室膿腫（穿孔）女性生殖道感染、盆腔炎胰腺感染腰大肌膿腫腹腔CT第四十頁，共七十頁。膈下(Xia)膿腫膈肌下、橫結腸及其系膜間(Jian)隙穿孔肝膿腫第四十一頁，共七十頁。膈(Ge)下膿腫以右側居多病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結合影(Ying)像學檢查或穿刺可明確診斷。第四十二頁，共七十頁。肝膿(Nong)腫血源播散腹(Fu)腔鄰近感染灶膽道疾病化膿性門靜脈炎第四十三頁，共七十頁。肝(Gan)膿腫FUO：50%患者(Zhe)的唯一表現(xiàn)右上腹癥狀胸片肝臟B超、CT第四十四頁，共七十頁。4．感染(Ran)性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌（抗(Kang)生素、不典型病原體）心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌培養(yǎng)以及不典型病原體血清學檢查不典型病例：第四十五頁，共七十頁。感染(Ran)性心內(nèi)膜炎長期靜脈輸液、毒癮先天性心臟病、瓣膜置換術后瓣膜病IE病史不明原(Yuan)因發(fā)熱、貧血、心臟雜音（新發(fā)）血培養(yǎng)+心臟B超+臨床癥狀：第四十六頁，共七十頁。5不典(Dian)型病原體、特殊感染復(Fu)雜少見難以積累經(jīng)驗第四十七頁，共七十頁。喹諾酮有(You)效（哈里森）軍團菌：左氧0.5qd沙門菌（傷寒、副傷寒）：常規(guī)推(Tui)薦菌痢（志賀）：對所有菌株都有明顯效果霍亂：環(huán)丙沙星30mg/kgqd兔疫病：有效第四十八頁，共七十頁。喹諾酮有效（哈(Ha)里森）貓抓(Zhua)熱（巴爾通體）：有效放線菌：有效分支桿菌：有效，但耐藥速度快支原體：有效衣原體：有效第四十九頁，共七十頁。喹諾酮(Tong)無效（哈里森）鼠疫：強力霉素螺旋體：青霉素、四環(huán)素立克(Ke)次體：首選強力霉素、喹諾酮可能有效第五十頁，共七十頁。6病(Bing)毒感染特(Te)點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）？？自然病程較短，一般不超過2周？？臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離？？第五十一頁，共七十頁。病毒(Du)感染首次感染：3-4周變異/逃逸（數(shù)月(Yue)）：巨細胞、乙丙丁肝、EB、乳頭瘤、HIV、軟疣感染部位的特異性長期、潛伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳頭瘤、HIV、痘病毒第五十二頁，共七十頁。病毒感染-機(Ji)體反應感染初：非特異(Yi)性免疫、干擾素、NK細胞（淋巴細胞）感染7-10天：特異性抗體反應，中性粒細胞、巨噬細胞參與其中感染2-3周：抗體反應到達高峰，IgM轉換為IgG感染后數(shù)月：抗體反應仍然存在第五十三頁，共七十頁。不同疾病患者血漿PCT參考(Kao)值

參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細菌感染，但應排除是否為出生小于48小時的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥PCT≥10嚴重膿毒癥或膿毒性休克第五十四頁，共七十頁。PCT臨床價值——疾病(Bing)評價病毒感染：即使(Shi)在嚴重的病毒性疾病中，PCT也不會升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細菌重復感染或膿毒癥（PCT<1ug/L）。自身免疫性疾病過敏性疾?。篜CT不升高，如，類風濕關節(jié)炎、節(jié)段性回腸炎、潰瘍性結腸炎、皮肌炎I~IV型過敏反應、進行性硬皮病、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細菌或非傳染引起的ARDS：細菌性感染時PCT濃度>5ug/L，非感染引起的PCT只輕度升高，濃度<0.3ug/L。在吸入性肺炎時通常PCT升高。第五十五頁，共七十頁。PCT臨床(Chuang)價值——疾病評價膽管或毒性引起的急性胰腺炎：膽管引起的胰腺炎PCT濃度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L。細菌或病毒引起的腦膜炎：急性細菌性腦膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性腦膜炎中PCT不升高或僅輕微升高，濃度<2ug/L。新生兒感染：新生兒膿毒癥PCT>5ug/L。局部微生物移(Yi)植感染PCT正?；蜉p微升高。不明原因的高熱：膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ug/L）。第五十六頁，共七十頁。PCT臨床價值——疾(Ji)病評價腫瘤性疾病、白血?。耗[瘤并不能誘導降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細胞肺癌PCT和降鈣素可能升高。局部細菌感染：黏膜與皮膚的局部有漿膜的細菌感染，如膿腫或細菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。移植細菌感染：微升高，濃度(Du)<2ug/L全身性的真菌?。喝硇哉婢腥局?，如念珠菌屬的膿腫、曲霉病，PCT濃度升高。第五十七頁，共七十頁。以PCT為(Wei)指導使用抗生素------（下呼吸道感染）參考值（ng/ml）說明PCT＜0.1無細菌感染，避免應用抗生素0.1≤PCT＜0.25可能無細菌感染，不鼓勵應用抗生素0.25≤PCT＜0.5可能有細菌感染，建議應用抗生素PCT≥0.5存在細菌感染，強烈建議應用抗生素第五十八頁，共七十頁。PCT檢測的局限(Xian)性非特異性PCT誘因-可能的假陽性結果包括:手術創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新(Xin)生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重燒傷血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(

6-12小時后重新檢測!)之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

(腎炎)第五十九頁，共七十頁。對PCT檢測(Ce)的影響受以下因素影響*

甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物*

腎功能

嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*

類固醇藥物*自身免疫性疾病*

年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài)(Tai):肝硬化、HIV感染第六十頁，共七十頁。二、結締組織(Zhi)病及過敏性疾病系統(tǒng)(Tong)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結合相應的免疫學檢查。第六十一頁，共七十頁。1.藥物(Wu)熱致熱(Re)藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應如：米飯、林格液第六十二頁，共七十頁。藥物(Wu)熱藥熱的臨床特(Te)征：一般于用藥后6～10天出現(xiàn)（首次用藥）起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋高熱，患者一般情況好；常規(guī)退熱效果不佳；藥物與發(fā)熱伴行可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)；也可單純發(fā)熱