尋常狼瘡個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，38歲，農(nóng)民，因“面部、雙耳廓紅斑伴瘙癢、脫屑3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因于面部出現(xiàn)散在紅斑，呈圓形，邊界清楚，伴有輕微瘙癢，表面有少量鱗屑，未予重視。后紅斑逐漸擴(kuò)大并融合，累及雙耳廓，鱗屑增多，搔抓后可見(jiàn)少量滲液。1周前上述癥狀明顯加重，紅斑顏色加深，瘙癢劇烈，影響睡眠，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“尋常狼瘡”收入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。面部可見(jiàn)多處大小不等的紅斑，最大者約3cm×4cm，呈圓形或不規(guī)則形，邊界清晰，中央略凹陷，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血。雙耳廓亦有類(lèi)似紅斑，部分皮損有輕度滲液及結(jié)痂。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛。（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范圍。免疫學(xué)檢查：抗核抗體陰性，抗雙鏈DNA抗體陰性，補(bǔ)體C3、C4正常。皮膚組織病理檢查：表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層增厚，表皮突下延，真皮淺層血管周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，符合尋常狼瘡的病理改變。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因面部皮損影響外觀，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，存在焦慮情緒。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)治療費(fèi)用有所顧慮?；颊呶幕潭葹槌踔校瑢?duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，依從性有待提高。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）皮膚完整性受損與皮膚紅斑、鱗屑、滲液有關(guān)?；颊呙娌考半p耳廓存在明顯的皮膚損害，皮膚屏障功能受損，容易引發(fā)感染等并發(fā)癥。（二）舒適受損：瘙癢與皮膚炎癥反應(yīng)有關(guān)。患者瘙癢劇烈，影響睡眠和日常生活，導(dǎo)致舒適感下降。（三）焦慮與疾病外觀影響、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)?；颊咭蛎娌科p而產(chǎn)生自卑心理，對(duì)疾病的恢復(fù)缺乏信心，同時(shí)擔(dān)心治療費(fèi)用給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)尋常狼瘡的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。患者文化程度較低，獲取疾病知識(shí)的渠道有限，對(duì)疾病的認(rèn)知不足，可能影響治療和護(hù)理的依從性。（五）潛在并發(fā)癥：皮膚感染與皮膚屏障功能受損、搔抓有關(guān)?；颊咂p處有滲液，且因瘙癢而搔抓，增加了細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）皮膚完整性受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察皮損變化，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓和刺激，合理使用外用藥物促進(jìn)皮損愈合。目標(biāo)：住院期間患者皮膚紅斑逐漸消退，鱗屑減少，滲液停止，無(wú)新的皮損出現(xiàn)，皮膚完整性得到恢復(fù)。（二）舒適受損：瘙癢的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估瘙癢程度，采取有效的止癢措施，如冷敷、遵醫(yī)囑使用抗組胺藥物等，減少搔抓行為，提高患者睡眠質(zhì)量和舒適度。目標(biāo)：患者瘙癢癥狀在3天內(nèi)得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，日間生活不受明顯影響。（三）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)和支持，介紹疾病相關(guān)知識(shí)和治療成功案例，幫助患者減輕焦慮情緒。目標(biāo)：患者焦慮情緒在1周內(nèi)得到明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言，通過(guò)口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者傳授尋常狼瘡的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)。目標(biāo)：患者在出院前能掌握疾病的基本知識(shí)和自我護(hù)理技能，了解預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。（五）潛在并發(fā)癥：皮膚感染的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，密切觀察皮損有無(wú)感染跡象，如紅腫、疼痛、膿性分泌物等，指導(dǎo)患者避免搔抓，合理使用抗生素預(yù)防感染。目標(biāo)：住院期間患者無(wú)皮膚感染發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)病情觀察：每日觀察患者皮損的部位、大小、顏色、形態(tài)、鱗屑情況及有無(wú)滲液、出血等，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)皮損擴(kuò)大、顏色加深或出現(xiàn)新的皮損，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。皮膚清潔：指導(dǎo)患者使用溫水清潔皮膚，避免使用肥皂、熱水等刺激性物品。清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力搓擦皮損部位。清潔后用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚。避免刺激：告知患者避免搔抓、摩擦皮損部位，防止皮膚破損加重。剪短患者指甲，必要時(shí)戴手套，防止搔抓引起感染。避免接觸刺激性化學(xué)物質(zhì)，如洗滌劑、染發(fā)劑等。外用藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予外用藥物治療，如糖皮質(zhì)激素軟膏、維A酸軟膏等。用藥前先清潔皮損部位，然后將藥物均勻涂抹于患處，注意觀察用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)局部紅腫、瘙癢加重等過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并停藥。衣著護(hù)理：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、緊身衣物，減少對(duì)皮膚的摩擦和刺激。（二）舒適受損：瘙癢的護(hù)理干預(yù)瘙癢評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者瘙癢程度，0分為無(wú)瘙癢，10分為最劇烈瘙癢，每日評(píng)估并記錄。冷敷止癢：對(duì)于瘙癢明顯的部位，可采用冷敷的方法緩解癥狀。用毛巾包裹冰袋，每次冷敷10-15分鐘，每日2-3次，注意避免凍傷皮膚。藥物止癢：遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物，如氯雷他定、西替利嗪等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如嗜睡、口干等。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量。環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜、整潔、空氣流通，溫度適宜（22-24℃），濕度保持在50%-60%。減少環(huán)境中的過(guò)敏原，如灰塵、花粉等。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位。對(duì)于因瘙癢影響睡眠的患者，可遵醫(yī)囑在睡前給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心的煩惱和擔(dān)憂，給予理解和同情。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，幫助其釋放心理壓力。知識(shí)宣教：向患者介紹尋常狼瘡的病因、治療方法、預(yù)后及護(hù)理要點(diǎn)，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，減輕對(duì)疾病的恐懼和誤解。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、聽(tīng)音樂(lè)等，幫助患者緩解焦慮情緒，放松身心。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)講解：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解尋常狼瘡的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。用藥指導(dǎo)：向患者介紹所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可自行停藥或增減藥量。告知患者如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。皮膚護(hù)理指導(dǎo)：示范皮膚清潔、外用藥物涂抹等護(hù)理操作，指導(dǎo)患者掌握正確的皮膚護(hù)理方法。告知患者避免搔抓、摩擦皮膚，注意皮膚保濕。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮等易過(guò)敏食物，多吃新鮮蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：告知患者尋常狼瘡易復(fù)發(fā)，應(yīng)注意避免誘發(fā)因素，如感染、日曬、精神緊張等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。（五）潛在并發(fā)癥：皮膚感染的護(hù)理干預(yù)感染觀察：密切觀察皮損部位有無(wú)紅腫、疼痛、膿性分泌物等感染跡象，每日測(cè)量體溫，觀察有無(wú)發(fā)熱。如發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。預(yù)防措施：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮損部位。對(duì)于有滲液的皮損，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面清潔。遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染。手部衛(wèi)生：強(qiáng)調(diào)患者及家屬注意手部衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性受損的效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者面部及雙耳廓紅斑明顯，有大量鱗屑和滲液。經(jīng)過(guò)2周的護(hù)理干預(yù)后，患者面部及雙耳廓紅斑顏色明顯變淺，面積縮小，最大紅斑縮小至1.5cm×2cm，鱗屑明顯減少，滲液停止，無(wú)新的皮損出現(xiàn)。皮膚完整性得到有效恢復(fù)，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（二）舒適受損：瘙癢的效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者瘙癢VAS評(píng)分為8分，睡眠質(zhì)量差。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，3天內(nèi)患者瘙癢VAS評(píng)分降至3分，睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間睡眠時(shí)間由原來(lái)的3-4小時(shí)延長(zhǎng)至6-7小時(shí)。日間生活不受瘙癢明顯影響，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（三）焦慮的效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)患者SAS評(píng)分為65分，存在明顯焦慮。經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理干預(yù)后，患者SAS評(píng)分為45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（四）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)出院前通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)患者掌握疾病知識(shí)的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10題，滿分100分，患者得分為85分，表明患者已基本掌握尋常狼瘡的基本知識(shí)和自我護(hù)理技能，了解預(yù)防復(fù)發(fā)的方法，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥：皮膚感染的效果評(píng)價(jià)住院期間患者未出現(xiàn)皮膚感染跡象，體溫始終正常，皮損部位無(wú)紅腫、疼痛及膿性分泌物，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在皮膚護(hù)理方面，雖然患者的皮損得到了有效改善，但在外用藥物涂抹的均勻性和劑量控制上還存在不足，部分患者對(duì)藥物的使用方法掌握不夠準(zhǔn)確，可能影響了藥物的療效。在心理護(hù)理方面，雖然通過(guò)溝通和宣教減輕了患者的焦慮情緒，但對(duì)于患者深層次的心理需求了解還不夠深入，如患者對(duì)疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的顧慮等，未能給予更有針對(duì)性的心理支持。在健康宣教方面，采用的宣教方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，對(duì)于文化程度較低的患者來(lái)說(shuō)，可能難以完全理解和接受。同時(shí)，宣教內(nèi)容的針對(duì)性和實(shí)用性還有待提高。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)外用藥物護(hù)理培訓(xùn)：組織護(hù)士進(jìn)行外用藥物使用方法的培訓(xùn)，提高護(hù)士的操作技能。在給患者使用外用藥物時(shí)，詳細(xì)示范操作方法，指導(dǎo)患者正確涂抹藥物，確保藥物均勻涂抹且劑量準(zhǔn)確。定期檢查患者的用藥情況，及時(shí)糾正不正確的用藥方法。深化心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通交流，運(yùn)用心理評(píng)估工具深入了解患者的心理狀態(tài)和